急慢性肾小球肾炎课件

第三节 肾小球疾病概述 第四节 肾小球肾炎 临床护理学教研室 1、掌握各种肾小球疾病病人的护理。 2、熟悉各种肾小球疾病的临床表现及治疗要点 。 3、了解原发性肾小球疾病的分类； 4、了解各种肾小球疾病的病因、发病机制。 学习目标 第三节 肾小球疾病概述 肾小球疾病是一组以血尿、蛋白 尿、水肿、高血压等为主要临床表现 的肾脏疾病,多累及双肾。 病因分类 u原发性肾小球疾病 u继发性肾小球疾病 u遗传性肾小球疾病 发病机制 u免疫介导性炎症反应 u非免疫、非炎症损伤 多数是共同作用的结果 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 免疫反应始动 区别在于 -抗原不同 -免疫复合物的形成部位不同 炎症反应介导 中性、单核、巨噬细胞等 补体、细胞因子、白细胞介素 血管活性肽，白细胞三烯等 炎症细胞 炎症介质 非免疫因素 健存肾单位代偿性的 “三高”作 用 高脂血症 大量蛋白尿 原发性肾小球疾病的临床分型 1、急性肾小球肾炎（AGN） 2、急进性肾小球肾炎（RPGN） 3、慢性肾小球肾炎（CGN） 4、隐匿性肾小球肾炎 5、肾病综合征（NS） 原发性肾小球疾病的病理分型 1、轻微性肾小球病变 2、局灶节段型病变 3、弥漫性肾小球肾炎 l膜性肾病 l增生性肾炎 l硬化性肾小球肾炎 4、未分类的肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎 患者治疗方案的确定、对 药 物的敏感性以及预后的判断 取 决于患者的病理类型。 一种 临床分型 多种 病理类型 患者男，16岁，学生，感冒发烧， 半月后出现肉眼血尿、伴有水肿、高血压、 尿少等症状，到当地医院查BLD(4+)、 PRO(3+)、BP210/110mmHg， 诊断为“急性 肾炎”，住院后给予活血、降压、抗炎等治 疗，尿蛋白转阴，但BLD一直为(4+),继续治 疗，持续数月后转为阴性。 病 例 一、急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephritis，AGN） 简称“急性肾炎”，起病急，血尿、蛋白尿、水肿 和高血压为主要表现，可伴一过性氮质血症。 第四节 肾小球肾炎 病因与发病机制病因与发病机制 病原体：病原体：-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株” 感染途径：感染途径：上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热 发病机制：发病机制： 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用。 病理：病理： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 1.儿童多见，男女 2.有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3.起病急，病情轻重不一 4.典型-急性肾炎综合症 临床表现临床表现 u尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢复（非少尿） u肾小球源性血尿：首发于所有病人（肉眼或镜下 血尿），其中，几乎所有人均有镜下血尿。 u蛋白尿：轻中度，尿Pr80%） 特点：晨起眼睑水肿，可伴双下肢水肿 机制：肾小球率过滤降低 （80%）一过性或轻度 机制：水钠潴留 （2）水肿 （3）高血压 （4）肾功能异常一过性，轻度氮质血症 u心力衰竭：老年人多见 u高血压脑病：儿童多见 u急性肾衰竭：少见且可逆 （5）并发症 1、尿检：血尿，多形性红细胞；红细胞管型、颗粒管型 、白细胞、上皮细胞；蛋白尿，+ 至 + + 。 2、抗O抗体的测定：抗O滴度升高，滴度高低与链球菌感 染严重性相关。 3、补体C3和总补体下降，8周内恢复正常；诊断意义 4、肾功能检查：血Cr、BUN 实验室检查 u病史：链球菌感染 u症状和体征：血尿、蛋白尿、高血压、水肿 u实验室检查：C3的动态变化 u肾组织活检： 病理分型为毛细血管内增生 性肾小球肾炎 u转归：多于12M内全面好转。 诊断要点 治疗要点 原 则 卧床休息 对 症 处 理 预 防 并 发 症 保 护 肾 功 能 一般治疗：急性期卧床休息（？）； 饮食限水钠 对症处理：利尿、降压、透析 清除感染灶：抗生素的选用（无肾毒性） 透析治疗：短期 一般不主张用激素和细胞毒药物 -常见护理问题的护理 1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关 （1）饮食护理： 急性期严格限制钠的摄入（50%）的大新月体（占 囊腔50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物。 Masson x 260 1.前驱感染 ，起病急，进展快。 2.急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进 行性恶化，中度贫血或进行性加重。 3.型多伴NS。 4.型起病隐匿，可有发热、乏力、关节痛、咯血 等系统性血管炎表现。 5.我国以为主，男性多于女性。 6.型多见于青中年， 型多为中老年 临床表现 1、尿检：不同程度蛋白尿、肉眼血尿 2、血液检查：中重度贫血、低蛋白血症 3、肾功能：Cr、BUN进行性升高 4、免疫学检查： 抗GBM抗体阳性（型） ANCA（+）（型） CIC（+），冷球蛋白（+），C3 （型） 5、B超：双肾增大 实验室检查 u凡急性肾炎表现伴性肾功能急剧恶化，无 论是否达到少尿性急性肾衰者应高度怀疑 u及时肾组织活检-新月体肾炎 u结合实验室检查排除系统性疾病 诊断要点 急进性肾炎综合征+免疫学检查+B超+Biopsy 治疗要点 u强化治疗 u替代疗法：血液透析、腹膜透析、肾移植 （病情稳定612M或抗GBM抗体转阴） u对症治疗：利尿、降压、抗感染、纠正水 电酸碱失衡 （一）强化血浆置换疗法 u适应症：型，（Scr型型 u诊断和强化治疗是否及时 u新月体数量及类型 u年龄 预后（prognosis） 缓解、转入慢性发展至慢性肾衰、复发 概述 u 病程长，起病隐匿、病情迁延进展； u 蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现； u 均有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发 展为慢性肾衰； u 病因不清，病理不同。 三、慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis，CGN） 1、由多种病因、不同病理的原发性肾小 球 疾病发展而成 2、仅少数由急性肾炎而来 3、主要与免疫炎症损伤有关 4、高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 病因和发病机制 u多种病理类型。 u系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血 管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。 u最终转化成硬化性肾小球肾炎。 病理类型 肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润 起病方式：隐匿、直接慢性、急性转慢性 乏力、疲倦、腰酸、纳差 蛋白尿：慢性肾炎必有的表现，13g/d（轻度） 血尿：多为镜下血尿 水肿：眼睑和下肢；晚期持续。 高血压：90以上 肾功能损害：呈慢性进行性损害 其他：贫血、电解质紊乱等 并发症：慢性肾功能不全、继发感染等 临床表现 -青中年为主要对象 10.神经系统伴随症状:随着病程的迁延， 主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思 维迟钝等。严重肾炎患者还可有视力障碍 ，甚至出现黑蒙、昏迷、抽搐等症状表现 ，这多与肾炎患者的血压升高及水、钠潴 溜有关。 临床表现多样性、个体差异大，需注意 勿因某一表现突出，而造成误诊。 疾病进程主要取决于：病理类型；但感 染、劳累、妊娠、药物、高蛋白、高脂 或高磷饮食可促使恶化。 1、尿检：轻中度蛋白尿、镜检多形性红细胞 2、血液检查：Cr、BUN增高，贫血，低蛋白血症 3、B超：双肾结构紊乱、萎缩 4、肾活组织检查：确诊 实验室检查 临床蛋白尿持续一年以上、伴血尿、水 肿、高血压和肾功能不全，除外继发性 、遗传性肾炎。 诊断要点 治疗要点 目标 防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状 防治严重并发症 1、饮食 热卡30-35Kcal/kg.d； 优质蛋白0.8-1.0g/kg.d；（50%） 限盐350umol/L的非透析患者须停用 血小板解聚药：潘生丁、阿司匹林 中药：冬虫夏草、大黄等 避免加重肾损害的因素 预防和治疗各种感染 禁用肾毒性药物 避免劳累、妊娠、预防接种 及时治疗高脂血症、高尿酸血症 6. 糖皮质激素和细胞毒药物 1、体液过多 2、有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白 饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关 （1）饮食护理：优质低蛋白、低磷、高热量饮食、 注意补充维生素和锌 （2）静脉补充营养素：必需氨基酸 （3）营养监测 CGN患者的护理 -常见护理问题的护理 焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。 营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白 饮食、低蛋白血症等有关。 潜在并发症 慢性肾衰竭。 -健康指导 1、休息与饮食 2、避免加重肾损害的因素 3、用药指导：疗效、注意事项和不良反应 4、自我病情监测与随访的指导：教会病人与 疾 病有关的家庭护理知识、定期门诊随访。 5、需肾活检者，做好解释和术前准备工作。 CGN患者的护理 病情迁延，最终发展为慢性肾衰竭， 病变进展主要取决于病理类型，与保 健和治疗疗效也有关。 预后（prognosis） 1急性肾炎临床首发症状多为 A少尿、无尿 B高血压 C心力衰竭（全心衰） D水肿、血尿 E高血压脑病症状 作 业 习 题 一、单项选择题 2急性肾炎治疗原则为 A以休息、低盐饮食及对症治疗为主 B以使用激素治疗为主 C使用细胞毒药物为主 D以防止或延缓肾功能减退及改善症状为 主 E透析治疗及血浆置换为主 3慢性肾炎患者24小时尿蛋白常为 A1g/d B150mg/d C2g/d D1-2g/d E1-3g/d 4慢性肾炎患者给予低蛋白低磷饮食治疗 目的是 A减轻肾性水肿 B控制高血压 C预防低钾血症 D预防高钠血症 E减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态 1急性肾炎患者卧床休息达下列哪些项 指 标后方可下床活动 A水肿消退 B肉眼血尿消失 C血压接近正常 D镜下血尿消失 E蛋白尿消失 二、多项选择 2慢性肾炎晚期血浆及肾功能检查变化 是 A血浆白蛋白降低 B肌酐清除率下降 C血尿素氮增高 D血肌酐上升 E血浆白蛋白常正常 1链球菌感染所致急性肾炎一般在链球菌 感 染后( )天至 ( )天出现临床症状。 2慢性肾炎并发症感染的多见部位为 ( ) 和( )，多与 ( )及应用免疫抑制药 物有关。 三、填空 女，26岁，面部水肿，镜下血尿和蛋白尿年，一 个月来由于食欲下降未按医生规定限盐，饮水又偏 多，