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2013年1 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。 对一月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 250份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在不足和整改措施归纳如下： 内科：病历书写及时性差： 2 份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。发 现入院5-8天没有书写病情录的3 份。 一位住院回家的病人一个周没有记录。 主治、 主任 查房没有及时签字的较多。 整改为：严格执行病历书写规范，首程必须 6小时完成，大病历 必须 24 小时完成，否者按医院处罚条例处罚。病程记录必须及时完成，上级医师必须及时 签字，防范医疗纠纷。 外妇科：对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没 有修改，没有签字。如住院 4-6 天只看到上级医师的首程外，没有其他的签字。试用期医师 记录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。 二.整改措施为：要求科室进行再培训，特别是对新进人员可是要组织一次 2010 版病历书 写规范的学习，带教老师要负起责任，认真进行带教及监督管理，切实负起责任。 上级医师 要及时地签字。 2013年 2月1 日 2013年 2 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在不足和整改措施归纳如下： 内儿科：三级查房：有的本人是主治医师、 副主任医师书写的病历没有查房的小标题。 有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 外妇科：有几份疑难病例、 术前讨论病例中缺讨论记录。 有的病历记录不规范，缺一般 项目、 参加人员或职称。 有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。 有的试用期医师记录没 有签名，上级医师也没有签名。 二.整改措施为：内儿科在病历书写上，主治医师书写的病历要各个主治医师交替查房， 即使是副主任医师也要交替书写主治医师副主任医师查房，才能体现病历的完整性；外妇 科疑难病例在术前讨论的缺失，病历的书写不规范，不完全，个别医师发言后，没有记录 结论，无证的医师病历上无上级医师的签字，要求加强责任心，这不是技术水平的问题， 及时的整改，补齐。 2013 年 3月 1 日 2013年 3 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在不足和整改措施归纳如下： 内儿科：病历书写内涵：有化验、 x 线的项目缺分析记录的较多，如白蛋白 31.3g 没 有分析记录。 治疗用药缺分析：无用药指针还是用一周抗生素，直到出院医嘱中也没有详 细分析。 外妇科：病历不完整：有的封面填写不完整，如诊断、 抢救栏目、 科主任签字等。 一份大病史缺个人史、 家族史、 婚育史。 危重病人缺病危通知单。 医嘱不完整，检查项目 书写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签 字）。 2.整改措施为：内儿科，病程记录缺乏分析，加强病程的转归的连续性，缺乏责任心， 不讲质量，图快，科室负责人要加强监督检查，带教医师要好好带教，加强病程转归的分 析。 加强抗生素的使用方法的学习，使用要有根据。 外妇科，医生要加强学习病历的书写， 病历首页的填写规定，上级医师要及时签字，特别是无证医师的医嘱，病历首页，处方， 病程，都要及时签字。 3. 2013年 4 月 1日 2013年 4 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在不足和整改措施归纳如下： 内儿科：病历书写及时性差： 5 份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。 发现入院5 天没有书写病情录的3份。电子病历未及时打印出来，存在极大的安全隐患。 外妇科：三级查房：有的本人是主治医师、 主任医师书写的病历没有查房的小标题。 有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 二.整改措施为：内儿科病历未及时完成，主管医师拖拉，未严格执行病历书写的规 定，要求立即整改，否者在下次的检查中，下不为例，将严格处理，电子病历要及时的打 印出来。 外妇科高年资的医师书写的病历没有查房小标题，立即整改为高年资医师互相查房 记录，已完成三级医师查房记录的完整性。 2013年5 月1日 2013年 5 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没 有修改，没有签字。如住院6天只看到上级医师的首程外，没有其他的签字。试用期医师记 录的死亡、疑难、术前讨论病例不规范，上级医师没有修改、没有签字。 外妇科有几份疑难病例、术前讨论病例中缺讨论记录。有的病历记录不规范，缺一般 项目、 参加人员或职称。 有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。 有的试用期医师记录没 有签名，上级医师也没有签名。 二.整改措施归纳如下，轮转医师的病历文不对题，根本没有上级医师的修改，签字。 无证医师对死亡，疑难，术前讨论的病例不规范，上级医师及科主任未尽到责任，希望加 强责任，指导，培训，试用医师连字都没签，带教医师负有全责，根本没尽到责任。 加强责 任。 2013年6 月1日 2013年 6 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：病历书写及时性差：一位住院回家的病人一个周没有记录。 主治、 主任查房没 有及时签字的较多。 外科：三级查房：有的本人是主治医师、 主任医师书写的病历没有查房的小标题。 有的 病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 妇产科：病历书写内涵：有化验、x 线的项目缺分析记录的较多，如钾 2.3g 没有分 析记录。 治疗用药缺分析：无用药指针还是用一周抗生素，直到出院医嘱中也没有详细分 析。 2.整改措施归纳如下，内儿科，病历仍然未及时完成，回家一周没有注明原因，及时 补上。 科主任要及时签字。 外科，高年资的主治医师的病程要有互相查房记录，完善三级 医师查房，上级医师要及时补签字。 妇产科， 病历要加强内涵建设，体现病例的质量就在 对疾病的分析与转归，年轻医师要加强学习，疑难时多查阅资料。 药物使用缺乏分析，要有 针对性，要经得起分析。 2013 年7月 1日 2013 年 7月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：病历书写及时性差：发现入院 5-8天没有书写病情录的 3 份。主治、主任 查房没有及时签字的较多。 外科：有几份疑难病例、 术前讨论病例中缺讨论记录。 有的病历记录不规范，缺一般项 目、 参加人员或职称。 有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。 有的试用期医师记录没有 签名，上级医师也没有签名。 妇产科：病历不完整：有的封面填写不完整，如诊断、 抢救栏目、 科主任签字等。 一份大 病史缺个人史、 家族史、 婚育史。 危重病人缺病危通知单。 医嘱不完整，检查项目书写不全， 有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签字）。二.整 改措施归纳如下：内儿科虽然病人较多，但还是要讲奉献，必要时加班加点，以便及时完 成病历，加强思想工作。 上级医师要及时签字。 外科，疑难病历都要有讨论，及时的补上， 上级医师要及时补签字。 2013 年 8月 1 日 2013年 8 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：病历书写及时性差： 5 份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。 发现入院一周没有书写病程录的3 份。主治、主任查房没有及时签字的较多。 外科：对试用期医师病历书写带教不够，有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有 修改，没有签字。如住院4 天只看到上级医师的首程外，没有其他的签字。 妇产科：有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 整改措施归纳如下：内儿科，没有及时完成病历，加强责任，及时完成，上级医师要及时 签字。 外科:带教老师要及时修改病历，然后再由试用医师书写，并要及时签字。 妇产科：主任不在时，也要有主任的查房记录，等上级医师回来后及时补签字。 2013年9 月1日 2013年 9 月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：一份住院病历二天没有书写大病史及首诊病程录。发现入院5-8天没有书写病情录 的2 份。主治、主任查房没有及时签字的较多。 外科有相当多的轮转医师书写的病历带教医师没有修改，没有签字。 如住院4-6天只看 到上级医师的首程外，没有其他的签字。 妇产科：有的病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 二.整改措施归纳如下：内儿科，没有及时完成病历，加强责任，及时完成，上级医 师要及时签字。 外科:带教老师要及时修改病历，然后再由试用医师书写，并要及时签字。 妇产科：主任不在时，也要有主任的查房记录，等上级医师回来后及时补签字。 2013年 10月 5 日 2013 年 10 月病历质量工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：病历书写内涵：有化验、x 线的项目缺分析记录的较多，没有分析记录。 治疗用药缺分析：无用药指针还是用一周抗生素，也没有详细分析。 外科：有几份疑难病例、 术前讨论病例中缺讨论记录。 有的病历记录不规范，缺一般项目、 参 加人员或职称。 有的记录某某医师具体发言而没有讨论结论。 有的试用期医师记录没有签名， 上级医师也没有签名。 妇产科：病历不完整：有的封面填写不完整，如诊断、 抢救栏目、 科主任签字等。 一 份大病史缺个人史、 家族史、 婚育史。 危重病人缺病危通知单。 医嘱不完整，检查项目书 写不全，有的上级医师没有签字（重整医嘱时，试用期医师抄写后签名，缺带教医师签 字）。 二.整改措施归纳如下： 内儿科加强理论学习，培训，提高对疾病的认识，提高对用药指针的分析，做到对症 用药。 外科：疑难病例必须做到每份病例讨论，培训试用医师对各种记录的书写，上级医师 要加强责任，及时签字。 妇产科：要加强对病历的书写和首页的填写，上级医师要及时签字。 2013 年 11 月 3日 2013年 11月病历质量持续整改工作检查小结 为落实柯坪县人民医院病历质量控制持续改进，提高医疗质量减少医疗差错的发生， 杜绝事故的发生。对二月病历进行检查，共检查了现病历及归档病历 50份余，现将检查情 况报告如下： 一.存在的不足： 内儿科：病历书写及时性差：一位住院回家的病人一个周没有记录。 主治、 主任查房没 有及时签字的较多。 外科：三级查房：有的本人是主治医师、 主任医师书写的病历没有查房的小标题。 有的 病历缺主任医师查房记录。有的上级查房医师没有签字。 妇产科：病历书写内涵：有化验、x 线的项目缺分析记录的较多，如钾