急性腹痛急性胸痛的诊疗课件

急性腹痛 急性腹痛早识别早诊断的意义 患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科 广，诊断处理不当，常可造成恶果。 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治， 从而改善预后。 急性腹痛常规的诊断流程 迅速、细致的询问病史、详细的体格检 查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息 何谓腹痛综合全面的分析 起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 腹痛的性质 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点 持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻 并存 初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体 位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛时的体位 辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病； 拒按多为肝、胆系疾病。 活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹 膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病 。 伴随情况 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激 所致-阑尾炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠 梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、 溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾 病 (栓塞或血栓形成) 伴随情况 小儿果酱样便肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或 结石 伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全 胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞 伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔 脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急 性溶血等 伴随情况 伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂 ，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤 ，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性 腹水：化脓性腹膜炎 即往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛 病史，有无类似发作史；手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 做好诊断、鉴别诊断 判断是否全身疾病的腹部表现腹型过 敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急 性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断 外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通 常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按 内科外科急性腹痛的不同特点 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧 烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著 ，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳 痛。发病短期内血象正常或稍高，无 中毒血象。急 诊腹透无阳性发现。 内科外科急性腹痛的不同特点 外科疾病所致急性腹痛的特点 腹痛突然发 作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病 情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，大汗，面 色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。可有腹膜刺 激征 (腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显) 及 肝浊音界缩小或消失。可有内出血综合征， 如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血 压下降等。急诊腹透可见膈下游离气体、高 度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。 发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增 高，中毒血象，进行性贫血等。 临床常见的急腹症的特点 阑尾炎：无诱诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高 、白细胞高、核左移，需动态观察。尤 其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续续性腹痛，呼吸时时加剧剧，限制呼吸减 轻轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病 突然急骤中上腹扩张扩张 至右上腹先胀胀痛， 继继之绞绞痛，向右肩及背部放射，右上腹 明显压痛，肌痉挛，Murphy征阳性，或 可触及胆囊炎性肿块、恶恶心、呕吐、发发 热热、毒血症，可有轻轻度黄疸 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓 解 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左， 后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左 腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直 ，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音 可阳性（出血坏死） 胃、十二指肠穿孔 中年男性多见，有溃疡病史，多于食后 突然发作先在中上腹，随后可扩散至全 腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明 显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊 音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性 感染期 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量 少、有停经史，发病突然先一侧下腹， 继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始 可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下 腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血 性休克征 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部 疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有 心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶 可帮助诊断 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬 化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克 征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别 糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外 科多突然发生 糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹 痛后呕吐 化验检查 糖尿病酮中毒积极治疗小时后症 状消逝 ,外科则症状继续存在 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心 房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征 ，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频 繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。 大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或 肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压压痛及肌紧张紧张 ，肠麻痹，转转移性浊浊音 ()可能触到肠肠段肿块肿块 伴肌痉挛痉挛 可有恶 心、呕吐，呕出物暗黑便臭 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹 部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而 下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小 时出现腹痛。 急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张 ，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛 可很重，似急性胆囊炎 经验教训 女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴 阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞 正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（） 15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下 压痛，腹软、无发热、33小时出现发热 ，但腹痛减轻 例2 男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即 往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉 酶初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻， 回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对 症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈 板状外科会诊消化道穿孔手术未 见异常 例3 女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压 低、面色正常、腹部轻压痛、HB低， ECG（）但自述月经正常。 例4 男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上 腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清 ，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛， 看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒 手术 急性胸痛 早期识别高危胸痛 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度 ，早期筛出高危者绿色通道，规范胸 痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少 不良事件，降低医疗费用。 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗 程序 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（ UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓 塞、张力性气胸 急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸 片、酶学等） 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心 源性 判断危险度 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史 胸痛的部位 许多疾病引起的胸痛常有一定的部位， 有的尚有固定的放射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布 ，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸 骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂 内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位 于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常 呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛； 骨痛呈酸痛或锥痛； 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴 有压迫感或窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈 阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心 肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘 油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反 而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常 因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸 廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解； 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或 加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时 加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸 痛可缓解。 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾 病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所 致的； 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原 发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎 病变 胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心 绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸 膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐 位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食 管裂孔疝立位 胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往 往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、 气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静 脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、 急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 即往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史 心源性胸痛的急诊评价方法 病史、查体 12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST 抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检 查运动平板UCG核素检查(50%AMI的 ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观 察易误诊 美国(NHAAP)年龄30伴胸痛压迫感或 消化不良恶心气短大汗头昏ECG 心源性胸痛的急诊评价方法 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 CRP检测在胸痛患者危险评价 UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明 感性85%、AMI92） 核素心肌缺血或梗死6小时后 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑 非心源性胸痛。 心源性胸痛的急诊评价方法 举例 胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸 膜、心包疾病 抑酸药可缓解的胸痛食管疾病 存在压痛局部骨骼肌肉受累 胸痛中心 急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性 1981年美国st.agnes 医院 目前胸痛中心任务： 院前教育（10在发病1小时来） 强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、 分层） 机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、 抢救设施） 人员组成（急诊医师和心内科医师） 胸痛的分类 呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴 有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不 是很确切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很确 切。不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏 诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关 急诊常见疾病的胸痛特点 心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前 区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩 、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦 可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性 质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、 锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死 样恐惧，迫使患者立即停止活动。 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服 硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动 而诱发。 发作时心电图检查可见ST段压低和T波 改变。 心肌酶学无改变 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较 剧烈而持久，持续时间达数小时至数日 ，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力 衰竭等。 心电图和酶学检查有相应的特异性演变 。 主动脉夹层血肿 本病多见于40岁以上的男性，多有高血 压和动脉粥样硬化病史。 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及 背部放射，随夹层血肿波及范围可延至 腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼 痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止 痛药常无效。 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血 压一度下降但在2448小时内又复上升 至很高。 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血 不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿 向外膜破裂穿孔三大症群 q头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 q冠脉急性心梗 q肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消 化道出血 q肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 q椎动脉对侧偏瘫、同侧失明 q颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 q支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 q食道迷走神经受压吞咽困难 q破入心包心包积血、心包填塞、猝死 q破入胸腔胸腔积血、左侧多见 q破入食道呕血 诊断： X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓 塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺 组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、 新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、 休克而猝死。 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血 管堵塞的大小而不同，主要表现为突发 性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺 痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射 ，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、 咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。 检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩 擦音。 诊断 D二聚体初步筛选 ECGSIQ3T3少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边 近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多 发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 可确定诊断。 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位 于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧 肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而 加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困 难，严重者可发绀和休克，但无全身中 毒症状。 胸部x线检查可确诊。 颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞 痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所 致，无ECG改变，疼痛持续几分钟 几小时，硝甘无效，X线检查缺诊 主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心 绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重 ，偶可引起昏厥。 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多 伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加 快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩 期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。 胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可 出现类似心绞痛样发作（胆心综合症） 。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发 生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右 肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常 见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞 痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。 其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛 或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气 闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或 作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压 迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变 动、一点痛。 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或 兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒 适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸 、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。 食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉 挛