第八章器质性精神障碍患者的护理（2）课件

第八章 器质质性精神障碍患者的护护理 肖振华华 2012-3-28 器质性 精神障碍 遗忘综合征 谵妄 综合征 痴呆 综合征 概述 护理 概述 护理 国内外发展 动向 汇报思路 器质质性精神障 概述 n定义 器质性精神障碍（organic mental disorder）是指脑部有明显病理改变的精神 障碍。 n分类 （1）脑部器质性疾病或损伤 引起的精神障碍 （2）与颅脑 以外的各种躯体疾病有关的精神 障碍 （3）与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒 断有关的精神障碍 第一节节 器质质性精神障的临临床特点 n临床常见器质性综合症 1 谵妄综合征 2 痴呆综合征 3 器质性遗忘综合征 4 器质性幻觉症 5 器质性妄想症 6 器质性人格综合征 器质性精神障碍的诊断原则 区分是 “功能性” 还是 “器质性” 区别 “功能性” 与 “器质性” 急性与 慢性器 质性脑 病的区 别 区别弥 漫与局 恨性脑 损害 区别“功能性”与“器质性” n凡精神障碍首次发生在45岁以后，有明显意 识障碍，记忆 缺损或进行性智能减退者均应 首先考虑器质性病变存在。应仔细追问病史 ，作系统而细致的体格检查 ，包括神经系统 检查 ，凡发现 有脑器质性症状和体征，或有 躯体疾病足以引起脑功能障碍者，均提示有器 质性精神障碍的可能。进一步检查 包括常规 实验 室检查 ，与可疑病因有关的特殊检查 ， 如脑电图 、超声脑扫 描、颅骨X射线摄 影、 计算机断层脑扫 描、头部磁共振等。 急性与慢性器质性精神综合症的区别 项项 目急性器质质性精神综综合征 慢性器质质性精神综综合征 基本特征 迅速发生的意识障碍 逐渐发展的智能全面减 退、记忆缺失、情感障 碍和人格改变 病 因 感染、中毒、代谢紊乱 等急性脑功能失调 颅内弥散性病变；慢性 躯体疾病长期影响脑功 能所致 表现现形式 谵妄状态； 朦胧状态； 混浊状态 痴呆状态； 衰弱综合征； 器质性人格改变 区别弥漫与局恨性脑损害 -局灶性器质质性精神综综合征：表现为现为 部分心理功能受损损。 临临床类类型主要特征病变变部位 遗遗忘综综合征 突出的近记忆 障碍，而无 智能全面减退 下丘脑后部或靠近中 线的脑结 构 ；双侧海 马 额额叶综综合征 人格改变：表情欣快，兴 奋话 多 额叶 顶顶叶症状 各种神经心理障碍易误认 为癔 病 顶叶 颞颞叶症状智能障碍，人格改变优势颞 叶 枕叶症状幻视或复杂的视认 知障碍 枕叶 胼胝体症状 严重而迅速发展的智能衰 退 胼胝体 间脑间脑 和脑脑干症 状 嗜睡、无动性缄默、贪食、遗忘综合征、进行性痴 呆、情绪不稳和欣快，或有情绪暴发。 一、谵妄综合症 n谵妄 是指以意识障碍、显著的兴奋躁动、感知 觉障碍为三联征的一组器质性精神障碍症状群。 n是急性脑器质性反应重最常见见的表现。 关键症状：意识障碍 必备条件：生物学病因（颅内病变、内科疾病、 药物及其他物质中毒） 易感条件：年龄（婴幼儿、老年）、使用成瘾物 质者、过度疲劳或紧张、单调环 境、恐惧。 （一）症状特点 “落日效应” 起病急骤、突然发生 表现形式多样化 恢复后对病中经历多不能记忆 谵妄综合症的表现形式 n1.意识障碍 清晰水平下降 n2.知觉障碍 错视 、幻视、定向障碍 n3.思维障碍 注意力松散、凌乱；推理和解决问题 能 力受损；妄想 n4.记忆障碍 新信息保存困难 n5.情绪障碍 焦虑、抑郁、情绪不稳 n6.精神运动障碍 兴奋 （无目的摸索、喊叫、扭动、 翻转） n7.不自主运动 震颤、扑翼样运动 n8.自主神经功能障碍 n9.睡眠节律紊乱 睡眠倒错 时间-地点-人物-自我 （二）临床分期 项项 目第一阶阶段第二阶阶段第三阶阶段第四阶阶段 语语 言多 不连贯 或模 糊不清 条理性差 激动或呆滞 ，患者与环 境之间无有 意义的关系 活 动动增多过度 持续过 度； 漫无目的 定向力 时间 、空间 扭曲感 定时间 、空 间、人物障 碍 整体性定向力 障碍 注意力-受损容易分心 记忆记忆 力回忆困难下降整体性 情 绪绪 高昂困惑不 安 不安抑郁、恐惧 精神症状 视觉 、听觉 敏感度 幻觉、妄想 谵妄的评估格拉斯哥昏迷分级量表 项目得 分 项目得 分 项目得 分 睁 眼 反 应 自动睁 眼 4言 语 反 应 对答正确 5运 动 反 应 按嘱动作 6 呼之睁眼 3 对答错误 4 定位动作 5 刺痛后睁眼 2 言语错 乱 3 躲避疼痛 4 不睁眼1 言语费 解 2 刺痛后屈曲 3 不能言语 1 刺痛后伸展 2 无反应 1 （三）谵妄的治疗 1 病因治疗 去除病理根源 2 支持治疗 维持水电解质 平衡； 补充营养与足 量维生素 3 对症治疗 氟哌啶醇； 地西泮等 二、痴呆综合症 n定义 是指在脑部广泛病变的基础上出现的 一种常见的脑部慢性综合症，通常是慢性、 进行性、不可逆（15%可逆）的智能减退和人 格衰退；记忆 力、思考能力、理解、判断、 计算及至言语能力都受到损害，并由此严重 影响患者的职业 和社会功能。 （一）临床特点 起病隐匿 慢性进展 不可逆性 智能全面减退 而无意识障碍 主要特征 早期表现 n近记忆 力下降（最早表现）； n学习新知识、掌握新技能的能力下降； n对自己疾病有自知力，故易出现焦虑、苦 恼、易激惹等心理反应； n个性变化：缺少活动、兴趣下降、对周围漫 不关心、不注重仪表等。 中期表现 n近记忆明显下降，远记忆 也受损，但瞬间记忆 受损较晚； n理解、判断、计算、定向力均受损。思维失去条 理性、明晰性电报式语言、缺少形容词、思维 内容贫乏； n智能、个性缺损严重：错误判断、妄想； n行为变笨、不守规矩、控制力下降（性犯罪、偷 盗）。 晚期表现“灵性”丧失殆尽 n记忆力极差； n个人生活自理能力丧失； n言语理解与表达严重受损，甚至失语； n行为刻板或职业性刻板动作； n大小便失禁、肢体瘫痪（硬瘫）、终日缠绵床褥 ；死于感染、内脏疾病或衰竭。 （二）痴呆与老年抑郁的鉴别 鉴别鉴别 要点老年抑郁症痴呆综综合症 病 程急性发作缓慢发作 精神病史有无 情绪变 化明显不明显 患者态度承认隐藏 记 忆 力近、远均差近远 日落症候群极少常见 非语言技巧良好差（智能衰退） 痴呆的神经心理学评定 n评定认知功能的量表 简易精神状态检查（ MMSE） 长谷川痴呆评定量表 Mattis痴呆评估量表 扩充痴呆量表 Fuld物体记忆测验 波士顿诊断性失语症检 查 画钟测验 威斯康星卡片分类测验 n非认知功能的评定量表 康奈尔痴呆抑郁量表 神经精神问卷 阿尔茨海默病行为症状 量表 日常生活能力量表 Hachinski缺血指数 （三）治疗原则 1 早发现早治疗 尤其是对可逆 性痴呆（甲 低、VitB12缺 乏） 2 对症治疗 针对伴发的 精神症状（焦 虑、抑郁、妄 想等） 3 康复治疗 对不可逆性痴 呆，起到减轻 和延缓其功能 残缺。 药物治疗：促脑代谢药物、脑血管扩张剂 、神 经肽类 等。疗效不肯定。 第二节节 器质质性精神障碍患者的护护理 护理诊断 护理目标 护理评估 护理措施 谵妄与痴呆的比较 鉴别项 目 谵妄痴呆 病情波动昼轻夜重日益加重，呈阶梯状 意识状态嗜睡正常 定向力障碍（因存在注意力障碍）障碍（因记忆 障碍） 情感焦虑 抑郁 易变 恐怖易变 欣快 易激惹 晚期淡漠 注意力无法集中正常 睡眠失眠昼夜颠倒 行为表现激动，无法休息激动，呆僵，无目的游荡 言语能力内容贫乏，不连贯 ，话多内容贫乏 重复 /刻板言语 话多 记忆 力障碍（远近记忆 均可受损） 障碍（先近后远） 认知功能推理，判断能力受损全面受损，但患者否认 知觉障碍错觉 ，视幻觉部分患者存在，以幻听多见 自知力多无自知力无自知力 一、护理评估 n（一）患者心理社会功能受损程度的评估 自我照顾顾不需帮助少部分帮助大部分帮助完全帮助 进食 沐浴 上厕 准备食物 移动位置 购物 表1 患者心理社会功能评评定表 （一）患者心理社会功能受损程度的评估 心理功能正常部分受损损广泛受损损完全受损损 时间 定向力 地点定向力 人物定向力 近期记忆 远期记忆 注意力 判断力 对指令的理 解力 表1 患者心理社会功能评评定表 （一）患者心理社会功能受损程度的评估 心理功能正常部分受损损广泛受损损完全受损损 字词使用能力 会话能力 睡眠-觉醒周期 情绪 兴趣 参与会谈能的 力 适应改变能的 力 表1 患者心理社会功能评评定表 （一）患者心理社会功能受损程度的评估 问题问题 行为为无偶尔出现现普遍出现现对环对环 境无反应应 幻觉 妄想 失去控制 不安 攻击性 激动 病态的重复字词 表1 患者心理社会功能评评定表 （二）患者的家庭功能评估 评评 估 1.家人是否热心照顾患者？是否有拒绝或敌意？ 2.全体家人都能接受患者的诊断吗？ 3.假如家人中有人否认患者的诊断，则其对患者的交流以及和其他家人 的交流有什么影响？ 4.是某一位家人负责 照顾患者还是由家人共同分担照顾的责任？ 5.负责 照顾的家人是否觉得负担太重且不能得到放松？ 6.患者需要一天24小时照顾吗 ？ 7.患者的情况是否影响家庭的经济负 担？ 8.未参与照顾患者的家人是否能支持照顾患者的家人？ 9.家人能否说出他们的感觉、担忧与期待？ 表2 家庭功能评评估量表 （二）患者的家庭功能评估 评评 估 10.家人的行为是否会缓解或加剧患者病后的心理反应？ 11.家人对可能将患者送到医疗机构有何意见？ 12.家人曾公开讨论 收容机构的事吗？ 13.谁将决定是否送患者到收容机构？ 14.做决定者是否得到其他家人的支持？ 15.家人是否在心理上觉得患者已经死了？ 16.家人如何处理悲伤的过程？ 17.照顾者是否能有一段时间 可以不照顾患者？ 18.是否有事实或潜在性的虐待患者？是否由于照顾者心身疲惫所引起 ？ 表2 家庭功能评评估量表 （三）患者生活环境的评估 评评 估 1.是否有安全、合适的空间让 患者活动而不受干扰？ 2.是否有足够的人力（如护理人员或家人）能对患者的日常生活提供长 期和有效帮助？ 3.是否有钟或日历可以协助患者保持时间 的定向力？ 4.各种房间如客厅、卧室是否有标示记号以帮助患者保持空间的定向力 ？ 5.护理人员和家人对疾病如何影响患者的行为是否有足够的认识 ，能 为患者制订科学的日常作息计划吗？ 6.是否有机会提供患者有关社区或社会事件的信息？ 表3 环环境评评估量表 （四）评估过程中注意事项 n1.患者语言能力受损常干扰信息交流，护理 人员必须设 法了解患者的语言信号。 n2.护理人员在与患者接触过程中：理解、接 纳、热心、仔细、非机 械化、人性化。 二、护理诊断 n1.生理功能方面 （1）睡眠紊乱 （2）体液平衡的潜在紊乱 （3）排便障碍 n2.心理功能方面 （1）感知觉障碍 （2）思维过 程障碍 （3）焦虑 （4）恐惧 （5）潜在的暴力行为 二、护理诊断 n3.社会功能方面 （1）语言沟通困难 （2）社交能力受损 （3）社会隔离状态 （4）自我概念紊乱：如角色功能失调 （5）自我照顾能力缺陷：进食、洗澡、穿衣、修饰、 上厕 （6）身体活动能力受损 （7）持家能力受损 （8）家庭功能受损 三、护理目标 n谵妄综合症 -把患者受损的功能恢复到正常状态 n痴呆综合症 -帮助患者恢复原有的最佳功能状态 -重建患者以前的生活经验 （切记记：不是教导患者学习心得技能） 四、护理措施-谵妄的护理措施 n1.生理功能方面 “维持生命” 1 睡眠紊乱：背部按摩、喝温牛奶、轻声 交谈；家属陪伴、去除房间暗影、夜间 开小灯；正常作息时间内治疗和活动。 2 满足生理需要： 补充营养、水分、电解 质等，纠正或防止出现体液失衡；必要 时静脉给予。 3 排便障碍： 包括尿、大便排泄障碍。见 下面讲述。 （1）便秘的护理 1. 心理护护理 了解病人心态和排便习惯 ，解释便秘的原因及护理措 施，消除病人思想顾虑 。 2. 排便环环境 用屏风遮挡，以达到视觉隐 蔽，并适当调整治疗时间 ，使病人安心排便。 3. 选选取适宜排便姿 势势 如病情许可，病人取坐位或抬高上肢或扶助下床，利 于排便。 4. 腹部环环形按摩 按结肠 解剖位置做环行按摩（升结肠 横结肠 降结 肠），可刺激肠蠕动，帮助排便。 5. 口服缓缓泻剂剂 遵医嘱给口服缓泻剂，如蓖麻油、植物油、液体石 蜡、硫酸镁等。 6. 教会病人或家属正确使用简易通便剂，开塞露， 甘油栓。 7. 灌肠术肠术如经上述措施处理无效时，则需采用灌肠术 。 8. 健康教育 向病人讲解有关排便知识，养成定时排便习惯 ； 建立合理的食谱，多吃蔬菜、小米、粗粮等富含膳食 纤维 的食物，多饮水，适当摄取油脂类食物；安排 适当活动，如散步，体操，打太极拳等。 （2）腹泻的护理 1. 心理护护理 给病人耐心的解释和安慰，做好清洁护 理，提高 病人的自信心。 2. 卧床休息以减少体力消耗，注意腹部保暖。 3. 饮饮食护护理 鼓励病人多饮水，酌情给予低脂、少渣、流质或 半流质饮 食。腹泻严重时暂 禁食。 4. 保护护肛周皮肤 每次便后用软纸 擦净肛门，再用温水清洗，肛门 周围涂油膏，以保护局部皮肤。 5. 遵医嘱用药药 如止泻剂、抗感染药物，口服补液盐或静脉输液 以维持体液和电解质平衡。 6. 观观察记录记录 观察粪便的次数和性质，及时记录 ，需要时留取 标本送检。疑为传 染病时，按肠道隔离原则护 理。 7. 健康教育 向病人解释引起腹泻的原因和防治措施；教 育病人多饮水，饮食宜清淡并注意饮食卫生； 指导病人观察排便情况，有异常时能及时与医护 人员联 系。 （3）排便失禁的护理 1. 心理护护理尊重和理解病人，鼓励病人树立信心。 2. 保持室内空气清新 定期开窗通风换 气，除去不良气味，使病人舒 适。 3. 皮肤护护理 及时更换污 染的被单和衣裤，保持床铺清 洁、干燥、平整；保护肛周皮肤清洁，必要 时涂油保护；注意病人骶尾部皮肤情况，定 时翻身按摩，防止压疮 的发生。 4. 观观察病人排便反应应 了解病人排便时间 、规律，观察排便的表现 ，如病人因进食刺激肠蠕动而引起排便，则 应在饭后及时给 予便器；如病人排便无规律 ，则应 酌情给病人使用便器，以试行排便， 帮助病人重建排便的控制能力。 5. 健康教育 向病人及家属解释排便失禁的原因及护理方 法；指导病人及家属饮食卫生知识；教 会病人肛门括约肌及盆底肌肉收缩锻炼 的方 法。 （4）尿失禁的护理 心理护理 1 皮肤护理 2 外部引流 3 重建正常排尿功能 4 对长期尿失禁的病人可留置导尿 5 健康教育 6 鼓励病人多饮水 训练 膀胱功能 锻炼 盆底肌 （5）尿储留护理 心理护理 1 提供隐蔽的排尿环境 2 调整体位和姿势 3 利用条件反射诱导排尿 4 热敷 按摩 5 健康教育 6 必要时肌内注射氯化卡巴胆碱等。 7 导尿术 8 （5）尿储留护理 心理护理：尿潴留病人常表现为 急躁、紧 张和焦虑，护士应针对 病人的心态给 予安慰 和解释，消除不良情绪，鼓励其树立战胜 疾 病的信心，积极配合治疗和护理。 姿势和环境：尽量使病人以习惯 的体位和 姿势排尿，在病情许可的情况下抬高上身或坐 起排尿。对需绝对 卧床休息或某些手术病人 应有计划地提前训练 在床上排尿，以免因改 变排尿姿势而发生尿潴留。护士还应为 病人 提供隐蔽的排尿环境，如用屏风遮挡、关闭 门窗、请探视人员回避等。 （5）尿储留护理 诱导 排尿 利用某些条件反射诱导 排尿，如让病人 听流水声（可用录音）或用温水冲洗会阴部。 热敷、按摩 热敷、按摩下腹部（膀胱高度膨胀时 ，按摩应注意力度，以免造成膀胱破裂），使肌肉放 松，促进排尿。 针灸、药物 采用针灸治疗（常用中极、三阴交、 曲骨穴等），刺激排尿；必要时遵医嘱用药。 导尿术 如经上述措施处理无效，则需采用导尿 术。 健康教育 教育病人预防尿潴留，如养成定时、及 时排尿的习惯 ，前列腺肥大病人勿过度劳累和饮酒 ，并注意预防感冒等。 四、护理措施-谵妄的护理措施 n2.心理功能方面“感知觉障碍” 安全护理（防暴力、自杀） 1 一对一护理 2 重复指导 3 态度一致 4 四、护理措施-谵妄的护理措施 n3.社会功能方面 社会功能 定向力障碍 调节灯光、窗户 ；摆设日历及时 钟；提供人名、目 的；给予眼镜助 听器；摆设熟悉 的物件；鼓励家属 朋友探访安排固定 人员照顾 处理信息困难 以肯定方式给予信 息；给予穿衣、 进食等协助；注 意患者尊严；鼓励 家属协助。 四、护理措施-谵妄的护理措施 n4.患者教育 明白告诉患者及家属功能障碍发生的可能因素； 评估患者对自己问题的了解程度； 评估患者对于诱发疾病的应激源的认识程度； 评估患者对继续 治疗的必要性的认识程度； 评估患者对如何采用预防性的措施防止再发的认 识程度； 住院期间重复指导，直至患者清楚了解为止。 四、护理措施痴呆的护理措施 n1.生理功能方面 -主要是注意患者能量的维持 焦虑、抑郁的治疗与护理 标示房间的位置 夜间房间开小灯减少暗影 四、护理措施痴呆的护理措施 n2.心理功能方面 维护患者尊严 鼓励患者自我照 顾、让患者有做 决定的机会、给 予现实感的定向 力、尊重患者的 隐私、倾听患者 的诉说。 安全护理 放低床铺、地 板装设防滑设 施、墙壁装扶 手、监督吃药 进食防窒息。 减低激动 清楚完整的解 释、给予做选 择的机会、个 体化日常生活 安排、“真诚” 以待患者 （1）（2）（3） 四、护理措施痴呆的护理措施 n3.社会功能方面 定向力具体护护理措施 时间 定向 房间放置大指针的时钟 ； 房间放置以日期分页的日历； 护理人员诱导产 生正向的时间 辨认。 地点定向 在患者房间、卫生间置明显的标记