糖尿病中西医诊治进展课件

糖尿病中西医诊治进展 广西中医学院第一附属医院内分泌科 周卫惠副主任医师 糖尿病流行状况 糖尿病诊断分型 糖尿病的西医治疗进展 糖尿病的中医治疗进展 糖尿病流行状况 2007年糖尿病流行情况 糖尿病患病人数（百万） 印度中国美国 俄罗斯德国 40.9 39.8 19.2 9.6 7.4 /home/index.cfm?node=37 截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者 中国糖尿病患病率逐年增长 中国糖尿病防治指南 中国糖尿病流行病学调查结果(患病率) 患病率（%） 2002年中国糖尿病流行情况 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率 患病率（%） 惊人的数字！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达 8%左右,亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即 每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患 者115人 主要表现在：饮食结构改变 体力活动减少 生活方式的改变是导致糖尿病高发的重要原因 国际营养统计发展中国家1973-1996年人均肉、 蛋、乳消费平均增加50%，同期我国增加100- 200%，而粮食消费只增加30%。 我国糖尿病流行情况有以下特点： 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖 尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现 ，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达 地区患病率显著高于欠发达地区 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患 者的平均BMI多超过30 kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者 的胰岛功能可能更差，更易出现细胞功能衰竭 临床表现 多饮 多食 多尿 体重减轻 糖尿病并发症的表现 糖尿病诊断分型 糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准 血糖异常分型 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病分型 1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素 绝对缺乏） A.免疫介导性 B.特发性 免疫介导1型糖尿病 指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基因或 其组成的单倍体型频率增高或者减少 2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体 3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺 炎及Addison病 4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急 不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫 糖尿病，LADA） 特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人及南亚印度 人所见特殊类型 起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多 不需用胰岛素控制血糖 没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据 研究尚不多，其他种族是否存在本型尚 不明 1型糖尿病 1型糖尿病多发生在青少年,症状明显,主要为自身 免疫破坏胰岛，需要胰岛素治疗. 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌相对不足 2型糖尿病 2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病 缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。 由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有5 10年的病史 患者多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖） 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚 需研究 2型糖尿病遗传及环境异质性的 主要决定因素 胰岛素分泌缺陷 2型糖尿病 胰岛素作用缺陷 遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫原性的基因及其它基因 遗传 肥胖基因, 胰岛素作用的基因及其它基因 环境 母亲及胎儿的因素, 胰腺炎, “毒素”及其它 环境 食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠 母亲及胎儿的因素及其它 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素(分泌)缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足。分泌量可 为正常或高于正常，但对高血糖而言仍 为不足 第二阶段：绝对不足，分泌量低 于正常 由部分代偿转为失代偿状态 早期胰岛素分泌消失的后果 餐后显著高血糖 餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌 导致高胰岛素血症，增加低血糖 2型糖尿病的病理生理学: 餐时胰岛素分泌不足 FPG 18 mmol/l 正常人 0.40 1.00 0.80 0.60 胰岛素平均浓度 (nmol/l) 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 2型糖尿病人 Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006 不发生T2DM -细胞量 肥胖 阶段 代偿成功 -细胞凋亡增加 年 IGT 发生T2DM 10203040506070 50 100 150 细胞功能减退是血糖异常的关键 0304560 以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓 正常葡萄糖耐量 葡萄糖耐量 低减 未诊断的 2型糖尿病 2型糖尿病 30-50 % 的患者在诊 断时已发生晚期糖尿 病并发症 环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素 2型糖尿病自然病程的模式图 年龄(岁 ) 诊断 糖尿病的高危人群 n 年龄45岁 n 肥胖（BMI27kgm2） n有糖尿病家族史 n 有巨大胎儿分娩史 n 高血压病史 n高脂血症 n 。 。 其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 染色体12 肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即 MODY3基因。 染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。 染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即 MODY1基因。 线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变 其他 其他特殊类型糖尿病 B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综 合征：胰岛素受体基因的不同类型突变 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰 腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病 及其他 其他特殊类型糖尿病 D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征 、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进 症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E.药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊 脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮 嗪、 肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥 英钠、 干扰素及其他 其他特殊类型糖尿病 F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体 抗体及其他 H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、 Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、 Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon- Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader- Willi综合征 青少年发病的糖尿病（MODY） Maturity Onset Diabetes of the Young WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中 的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛 细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病 具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般4Kg、怀孕时年龄35岁等。 糖尿病的西医治疗进展 各种指南推荐应全面血糖达标 ADA1 2007 AACE2 2005 IDF3 2005 中国4 2007 HbA1c (%) 7.0依据病情定 非空腹 (mmol/L) 4.4-8.0 10.0 10.0依据病情定 糖化血红蛋白 (%)7.53个月 血压(mmol/L)1.11.1-0.94.0半年 确保血糖检测准确性 注意仪器使用条件 保证试纸有效性 养成良好操作习惯 在医生指导下调整治疗方案 糖尿病的宣传传教育 糖尿病教育的重要性 糖尿病治疗要求达到的目标 糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖 尿病终身相伴的知识和能力。 糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标是 防止急性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性并发症 的发生和发展，保证和改正患者的生活质量，要达到这 样的生活目标，离开病人的工作是不可能的。 糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可预 防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖 尿病及其并发症。 糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药 物联合治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人 来实现。 糖尿病治疗要求达到的目标 1 代谢控制良好（血糖、血脂等） 2 保持良好的心理状态，体能状况。 3 生活素质优良 4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性 昏迷、乳酸性中毒） 5 延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将 其危险性降低至最低程度。 6 治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。 口服降糖药分类 q促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 p双胍类药物:二甲双呱 p胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖 口服降糖药适应症 q用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意 者 p1型糖尿病 与胰岛素配合治疗 磺酰脲类酰脲类分类类 q第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) q第二代 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列奇特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) q第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲类药物分类 磺脲类药脲类药物药药代动动力学 化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰时间时间 3- 4 3- 4 1- 2 6-12 2- 3 半 衰 期 6-12 6-12 2- 4 2-4 3 维持时间 16- 24 10- 20 8-12 8- 12 清除途径 50% 尿 50%粪便 60-70% 尿 20%粪便 90% 尿 10%粪便 90% 尿 10%粪便 5% 尿 95%粪便 代谢物 代谢物有降 糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第三代磺酰脲类药物 （格列美脲） 所结结合的SU受体部位是65KD亚单亚单位（不是140KD 亚单亚单位），结结合快、解离快 降糖作用显显著、有效药药物剂剂量低 刺激胰岛岛素分泌作用轻轻，可延缓缓 细细胞功能衰 竭（在相同控制血糖条件下） 低血糖事件发发生率低 对对ATP-敏感的钾钾通道的组织选择组织选择性好 增加体重不明显显 胰外降糖作用明显显，如可迅速激活（提高）脂肪、 肌肉组织组织的GLUT4的活性（数量） 每日服药药一次，依从性好 磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖- 低血糖发生 往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长 ，导致永久性神经损害 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾 通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 列奈类药物-模拟自然 恢复生理性胰岛素 分泌 无肾毒性作用 无严重低血糖 不影响心肌细胞，对心血管无负面作用* 无肝毒性作用 胃肠道反应罕见 不加速细胞功能衰竭 * Diabetologia (2001) 44: 747-756 瑞格列奈药代动力学 服药后时间(分钟) 0100200 瑞 格 列 奈 浓 度 (mg/l) 25 20 15 10 5 0 300400 双胍类药物 q种类类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐阐明，包括 减少肝脏脏葡萄糖的输输出 促进进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠肠葡萄糖的转换转换 二甲双胍优点 降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显 高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞 具有调脂、抗凝作用 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全的患者 胰岛素增敏剂 格列酮类的作用机制 高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受 体 ) PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR- 、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织 中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳 定和胰岛素作用的重要调控子。 New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001 TZD的常用剂量 药物常用剂量 罗格列酮4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1545mg(1-2次/天） Rosiglitazone package insert 处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用 噻唑烷二酮类药物的副作用 严禁用各类型心衰的患者 -葡萄糖苷酶抑制剂剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 拜唐苹拜唐苹: : 抑制糖的分解延缓糖的吸收抑制糖的分解延缓糖的吸收 X 竞争性抑制糖苷酶 X 减慢葡萄糖吸收入血 X 使餐后血糖峰值降低 X 干预IGT -糖苷酶抑制剂（拜唐苹） v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用 v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强 v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 v作用不会随用药时间推移而降低 v无严重的不良反应：对肝、肾无影响 2 2型糖尿病实用目标和治疗（型糖尿病实用目标和治疗（第3版） 亚太地区2型糖尿病政策组2002年5月 口服药物的联合应用 联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素 2型糖尿病联合疗法的原则 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） -糖苷酶抑制剂 双胍类 噻唑烷二酮类 胰岛素治疗 1型糖尿病 2型糖尿病 l口服药无效者 l急性并发症或严重慢性并发症 l应激情况(感染,外伤,手术等) l严重疾病(如结核病) l肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多 症,慢性钙化性胰腺炎等等 2型糖尿病何时要用胰岛素? 1）有急性并发症如：酮症酸中毒等。 2）有严重慢性并发症。 3）创伤、大手术。 4）肝、肾功能不全。 5）妊娠期及哺乳期； 6）口服磺脲类降糖药继发失效。 7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能 达标者。 8）显著消瘦的病人。 9）空服血糖高于13.9mmol/L时。 副作用：A 低血糖 B 体重增加 C 过敏反应 D 皮下脂肪萎缩（注意更换部位） 胰岛素注射部位： A上臂的外上侧 B 脐周45cm以外 C 臀部的外上侧 D 大腿的外上侧 百泌达 (艾塞那肽) 适用于单用二甲双胍、磺脲类或二甲双 胍和磺脲类联用，血糖控制不佳的2型糖 尿病患者。 艾塞那肽是GLP-1（胰高血糖素样肽-1 ）受体激动剂 艾塞那肽可促进胰腺细胞葡萄糖依赖 性地分泌胰岛素 抑制胰高糖素过量分泌 延缓胃排空 本品仅用于皮下注射。本品推荐起始剂 量为5g，每日两次，于早餐和晚餐前60 分钟内给药。餐后不可给药。 治疗1个月后，可根据临床反应将剂量 增加至10g。 本品与二甲双胍或噻唑烷二酮类联用时 ，如果联用后不会因低血糖而需调整二甲 双胍或噻唑烷二酮类的剂量，则可继续沿 用原二甲双胍或噻唑烷二酮类的剂量。 本品与磺脲类联用时，为降低低血糖的 风险可考虑减少磺脲类的剂量 胃转流手术原理 正常情况下食物经胃、十二指肠、空肠 和回肠，并被消化吸收。 胃转流手术后食物不再经过胃的远端、 十二指肠和空肠上端。 在胃窦部和十二指肠及部分近段空肠， 分布着大量的K细胞，只要一经过食物刺 激，K细胞就分泌胰岛素抵抗因子，胃转 流手术通过胃减容术、胃肠吻合术、肠肠 吻合术，改变了食物的生理流向，K细胞 不再接受食物刺激,停止分泌胰岛素抵抗因 子，胰岛素抵抗现象消失，有利于糖代谢 恢复正常。 ，由于受过量胰岛素抵抗因子影响，胰岛细 胞凋亡速率加快，胰岛功能逐渐衰退，这就是 糖尿病患者病情逐渐加重的原因。 术后，远段 空肠及回肠提前接受食物的刺激，导致内分泌 调节肽(PYY)、GP1等一些细胞因子的分泌增加 。这些细胞因子通过“肠道-胰岛轴”使胰岛细胞 增殖，胰岛功能恢复正常。胃转流手术后，胰 岛素抵抗现象消失，胰岛不再处于过劳状态， 胰岛细胞增殖，胰岛组织逐渐康复，胰岛功能 恢复正常，糖尿病得到控制。 胃转流手术副作用 营养物质吸收不良：维生素、矿物质等 。 手术后吻合口、刀口愈合慢。糖尿病患 者组织愈合能力差，手术后容易出现吻合 口、刀口愈合慢的情况。 胃转流手术后，有小部分患者出现胃轻 瘫，胃肠恢复不均衡。 胃转流（GBP）手术有两个吻合口，可能 发生吻合口瘘的现象。 肠粘连。 糖尿病的中医治疗进展 糖尿病前期 重在早期预防，提倡治“未病” 肥胖或超重者多属痰浊 中等体型或消瘦者多属阴虚 消瘦者勿忘养阴 痰浊者总以消膏转浊为要 气滞痰阻者治以理气化痰 脾虚痰湿者治以健脾化痰 化热者佐以清热 阴虚气滞者治以养阴理气 1.气滞痰阻证 症状：形体肥胖，腹型肥胖，或见脘腹 胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红， 苔白腻或厚腻，脉弦滑 治法：理气化痰 方药：越鞠丸(丹溪心法)加减。 香附、川芎、苍术、栀子、神曲、半夏、 佩兰、陈皮 加减：口苦、舌苔黄加黄连、全瓜蒌； 脘腹胀闷甚加枳实 2. 脾虚痰湿证 症状：形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力 ，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕 ，苔薄白或腻，脉濡缓。 治法：健脾化痰。 方药：六君子汤（校注妇人良方）加减 。 党参 白术 茯苓 甘草 陈皮 半夏 荷叶 佩兰 加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙 ；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。 3 .阴虚气滞证 症状：形体中等或偏瘦，或见口干口渴 ，夜间为甚，两胁胀痛，盗汗失眠，舌质 偏红，苔薄白，脉弦细 治法：养阴理气。 方药：二至丸（医方集解）合四逆 散（伤寒论）加减。 女贞子 旱莲草 柴胡 白芍 枳实 甘草 加减：两胁胀痛加青皮、橘叶；口干口 渴加生地黄、石斛。 其他疗法 中成药 越鞠丸，用于胸脘痞闷，腹中胀满等。 六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝 酸软等。 天芪降糖胶囊，用于气阴两虚，症见倦怠乏力 、口渴喜饮等。 针灸 耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位 按摩 进行腹部按摩有利于减肥。 糖尿病期多由糖尿病前期发展而来， 气滞痰阻、脾虚痰湿或气滞阴虚者皆可 化热，热盛伤津，久之伤气，形成气阴两虚 ，甚至阴阳两虚。 由于损伤脏腑不同，兼夹痰浊血瘀性质 有别，可出现各种表现形式。 1 .痰(湿)热互结证 症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷 饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦 ，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉 弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏 力，舌质红，苔少，脉弦细数。 治法：清热化痰。 方药：小陷