护理文书书写课件

护理文书书写 各种记录均应及时准确，一律用 蓝黑墨水笔书写。措词简明扼要， 字体端正清楚，容易辨认。保持整 洁，不可涂改。 书写要求 体 温 单 姓名、入院日期、科别、病室、 住院号、日期、页码（以阿拉伯数 字按顺序填写）。 （一）眉栏部分 入院、手术、分娩、转科、出 院、死亡、外出、拒试等项目。 （二）42-40C横线之间记录的项目 在相应时间的4240C横线之间纵向不 空格书写项目，每字占一格，在项目下占用 两格划一竖线，竖线下书写时间，如“十时 三十分“。要求时间记录精确到分钟。分娩 、死亡时间尤为重要，应准确记录。 需记录时间的项目：入院、分娩、出院、死亡。 在相应时间的4240C横线之间纵 向书写，每字占1格，两字中间空1格。手 术不写手术名称；因公或院外会诊才能写 “外出”字样，格式相同。 手术、外出、拒试项目 如转骨科三病区：在相应时间的42 40C横线之间纵向不空格书写“转骨 科三病区”字样。注意：一定是制式名 称。 转科应注明科别 （三）40-35C横线之间画体温、脉搏 体 温： 口内温度以蓝点表示；腋下温度以 蓝叉 表示；直肠温度以蓝圈表示。 临床工作中，腋表应用较多，相邻两 次体温以蓝线连接。 1.新入院、转入及手术病人，连续3 天每日测3次体温，当体温正常（ 37.5C ）后，改为每日测1次。新入院病人，若 当日只有一次体温记录，测体温日数应从 次日算起。 体 温 测 量 要 求 2.病人腋下体温在37.5C以上者（包 括37.5C），应每日测3次体温；38C或以 上者，每日测4次；39C或以上者，每4小 时测1次（即每日测6次）。连续3天体温正 常后，改为每日测1次。 3.高热病人（39C或以上）行物理降温 30分钟后测体温，降温后的体温以红圈表示， 与降温前体温标注在同一竖格内,并用红色 虚线相连；下一次体温应用兰线与降温前体 温相连。 4.病人术前一日晚加测一次体温。 5.相邻时间的两次体温用蓝线连接。相 邻时间的两次体温相同时，在空格内的以蓝 线连接；在表格线上的则不连接。 6.体温35C，为体温不升，应在35C 横线下第1、3格内写“不升”二字。且不与 其它体温相连。 7.非常规时间增测的体温可划在体温单 最邻近的时间点的线上；使用PDA记录体温 的科室应在患者入科后及时测量并记录，以 确保在入科时间下有体征显示。 8.体温单在满一页后应及时查对并打印 ；患者转科时应将已满页的体温单全部打印 出来与病历一同交转入科室。 脉 搏： 用红点 表示。相邻两次脉搏用红线 连接。 脉搏与体温重叠于一点时，先划体温， 再将脉搏用红圈画于其外。若为肛表体温， 先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。 心脉差：脉搏以红点表示，心率以红 圈表示，相邻两次的心率或脉搏用红线连 接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色彩笔 涂匀，成为蓝色区域。 （四）呼吸栏以下部分 用阿拉伯数字表示。体重以kg计算； 血压以mmHg计算；液体量以ml计算；长度 以cm计算，免记计量单位。 呼吸： 相邻两次呼吸应上下错开记录，每 页首次呼吸记录应从下方开始书写。 大便次数： 1.每天记录大便次数（从前一日测体温 时算起），有几次记录几次，没有大便记 “0”。由中午班划体温时一并记录。 2.灌肠后的大便次数，应在次数后“ ”，斜线下写“E”。如“3E”表示灌肠后 大便3次；“32E”表示灌肠两次后大便3次 ；“1、2E”表示自解大便1次，灌肠后大 便2次。 3.大便多次，腹泻病人记录实际大便次 数。但人工肛门、大便失禁的病人应以“ ” 表示。 需记录出入量的病人记录。只记录数 据，不记录单位。 输入液量、尿量： 新入院病人测量并记录体重，病 人在住院期间，每周测量并记录体重一 次。因各种原因不能测量体重的病人， 记录“卧床”。体重记录也只记数据， 不记单位。 体 重： 1.新入院病人当日测量并记录血压 ，住院期间每周由医师测量并记录，记 录为：“160/100”，不记录单位。 2.手术日由护士测量晨起血压并记 录。 3.病重患者每日测四次血压，记录 范围，如“140160/80100”。 血 压： 可作机动用。血压下方一格一般用 于记录身高，其它可记录引流液、胃液 、痰量、腹围等。 空格： 1.手术后日数从术后第一天开始记录 ，记录一周为止。如为第二次手术，术后 第一天写成-1，第二天为-2，依此类 推一周。 2.产妇分娩日数，可在术后日数内填 写，若病人患急性传染病，患病日数可在 空格内填写。 手术后日期 医 嘱 本 医嘱的种类 长期医嘱 有效期超过24小时的医嘱。 临时医嘱 有效期不超过24小时的医嘱。 即刻医嘱 15分钟内执行的医嘱。 临疗医嘱 临时治疗医嘱。 临检医嘱 临时检查医嘱。 医嘱均由医生工作站提交，主管班 护士在护士工作站打印生成医嘱本。 医嘱处理方法 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 日期时间床姓名 医 嘱 内 容医生护士完成 时间 查对 07-0608:153李建章 普瑞博思片 5mg 口服 2/日金花 07-0610:007贾天民 10%氯化钾溶液 10ml 口服 2/日 刘伟 安体舒通片 20mg 口服 1/日 07-0609:5717张礼民 停 心律平片 150mg 口服 3/日 刘伟 乙马噻嗪片 200mg 口服 3/日 07-0609:3626孙淑珍 吗丁啉片 10mg 口服 3/日 董蔚 07-0610:0732赵秀霞 消心痛片 10mg 口服 3/日刘伟 西力欣片(自) 250mg 口服 2/日 07-0608:3937王志明 蒙诺片 10mg 口服 1/日田利 1.经转抄、保存、校对、提交摆药 后，打印产生执行单：服药单、注射单 、治疗单、输液单、膳食单。 注意：计算机处理医 嘱时应核对计价信息。 长 期 医 嘱： 服 药 单 日期 2005-7-6 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 床 姓名 起始 医 嘱 内 容 执执行时间时间 频频次 3 李建章 7-6 普瑞博思片 5mg 口服 8-16 2/日 7 贾贾天民 7-6 10%氯氯化钾钾溶液 10ml 口服 8-16 2/日 安体舒通片 20mg 口服 8:00 1/日 17 张张礼民 7-6 乙马噻嗪马噻嗪 片 200mg 口服 8-12-16 3/日 26 孙孙淑珍 7-6 吗吗丁啉片 10mg 口服 8-12-16 3/日 消心痛片 10mg 口服 8-12-16 3/日 注 射 单 日期 2005-7-6 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 床 姓名 起始 医 嘱 内 容 执执行时间时间 频频次 23 于振江 7-4 诺诺和灵R 30U 皮下注射 16:30 1/睡前30min 7-6 普通胰岛岛素注射液 8U 皮下注射 16:30 1/晚餐前30min 7-6 普通胰岛岛素注射液 6U 皮下注射 10:30 1/午餐前30min 7-6 普通胰岛岛素注射液 8U 皮下注射 06:30 1/早餐前30min 26 刘静 7-5 黄体酮酮注射液 20mg 肌肉注射 9:00 1/日 30 谭谭英群 7-5 沙培林（单单日） 1ke 肌肉注射 9:00 1/隔日 治 疗 单 日期 2005-7-5 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 床 姓名 起始 治疗项疗项 目 执执行时间时间 频频次 3 张张淑珍 7-5 测测血压压 06:00 1/日 8 丁华华 7-5 腹腔引流管接无菌袋，记录记录 引流量 7-5 按大静脉穿刺置管术术后护护理常规规 7-5 大静脉插管处换药处换药 08:00 1/日 7-5 大静脉营营养液配制 09:00 1/日 7-5 大换药换药 09:00 1/日 输 液 单 日期 2005-7-5 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 床 姓名 起始 医 嘱 内 容 执执行时间时间 频频次 23 于振江 7-4 人血白蛋白注射液 50ml 静滴 9:00 1/日 7-5 生理盐盐水 100ml 续续静滴 9-15 2/日 注射用头孢唑头孢唑 啉钠钠 2g 26 刘静 7-5 人血白蛋白注射液 50ml 静滴 9:00 1/日 7-5 生理盐盐水 100ml 续续静滴 9:00 1/日 7-5 沐舒坦注射液 30mg 续续静滴 9-15 2/日 倍能 1g 7-5 生理盐盐水 100ml 续续静滴 9-15 2/日 佳尔纳纳注射液 0.915g 7-5 生理盐盐水 100ml 续续静滴 9-15 2/日 奥克 40mg 2.按执行单写出执行卡片，并经二人查对。 服药卡注射卡 3.长期医嘱经保存、校对、打印生成 执行单后，在医嘱本各条医嘱前空格内以 红钢笔作对勾标记；长期医嘱记录单生成 后，在红勾前一栏空格内用蓝笔作对勾标 记。 4.医嘱处理完毕，由处理者在医嘱后 用蓝钢笔签全名。 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 日期时间床姓名 医 嘱 内 容医生护士完成 时间 查对 07-06 08:153李建章普瑞博思片 5mg 口服 2/日 金花高文 07-06 10:007贾天民15%氯化钾注射液 10ml 静滴 2/日 刘伟高文 生理盐水 1000 ml 07-0609:5717张礼民停 心律平片 150mg 口服 3/日 刘伟高文 乙马噻嗪片 200mg 口服 3/日 07-0609:3626孙淑珍吗丁啉片 10mg 口服 3/日董蔚高文 5.停止医嘱 医生提交停止医嘱，经转抄、保存、 校对后，在相应的执行单上划一条红线 ，并注明停止日期，同时取消执行卡， 在长期医嘱本所停医嘱前以红钢笔作对 勾标记。 服 药 单 日期 2005-7-9 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 床 姓名 起始 医嘱内容 执执行时间时间 频频次 3 李建章 7-6 普瑞博思片 5mg 口服 8-16 2/日 7 贾贾天民 7-4 10%氯氯化钾钾溶液 10ml 口服 8-16 2/日 安体舒通片 20mg 口服 8:00 1/日 1 张张礼民 7-4 乙马噻嗪马噻嗪 片 200mg 口服 8-12-16 3/日 心律平片 150mg 口服 6/7 8-16 2/日 26 孙孙淑珍 7-6 吗吗丁啉片 10mg 口服 8-12-16 3/日 消心痛片 10mg 口服 8-12-16 3/日 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 07- 06 09:571张礼民停 心律平片 150mg 口服 2/日刘伟 乙马噻嗪片 200mg 口服 长期医嘱记录单 病人ID：795459 姓名：张礼民床号：17 病区：肾病科普通病区 住院号：468467 起始时间时间 医嘱内容停止时间时间 05-07-01 10：00 05-07-04 09：00 按肾肾科护护理常规规 二级护级护 理 低盐优质盐优质 蛋白饮饮食 百令胶囊 1g 口服 3/日 罗罗盖全胶囊 0.25g 口服 1/日 安神补补心胶囊 1g 口服 1/晚 心律平片 150mg 口服 2/日 07-06 10：00 在长期医嘱记录单上，以蓝黑钢笔 注明停止日期及时间，在医嘱本红勾前空 格划蓝勾。并签全名。 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 07-0609:571 张礼民停 心律平片 150mg 口服 2/日刘伟高文 高文 乙马噻嗪片 200mg 口服 10：00 注意：停止长期医嘱时，要注意医嘱 停止时间，9:00之前停止的医嘱不计价 ，之后的正常计价。 1、护士工作站接到信息后，主管护士打 印生成医嘱本。 2、临时医嘱经二人查对后，由执行者在 所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记，执行完 毕，在此条医嘱后以蓝黑钢笔签全名及执行 时间。 临 时 医 嘱： 3、临时医嘱执行完毕，进行转抄、保 存、校对，打印生成医嘱记录单，由执行 者在所执行医嘱铅笔勾前空格内划蓝黑钢 勾。 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 日期时间床姓名 医 嘱 内 容医生护士完成 时间 查对 07-06 08:153李建章普瑞博思片 5mg 口服金花高文 8：20 07-06 10:007贾天民15%氯化钾注射液 10ml 静滴 刘伟高文10：30 生理盐水 1000 ml 07-0609:5717张礼民停 心律平片 150mg 口服刘伟高文 高文 10：10 乙马噻嗪片 200mg 口服 10：10 07-0609:3626孙淑珍吗丁啉片 10mg 口服董蔚高文 9：45 按长期医嘱处理程序进行处理，每日18 ：00打印生成膳食单。 膳 食 医 嘱 膳 食 单 日期 2005-7-4 中国人民解放军总医院 骨科三病区护理单元 第1页 共1页 膳食 床 姓名 护护理 禁食水 1 刘翠 一级级 10 丁华华 一级级 39 马马国声 一级级 糖尿病普食 16 于振江 二级级 23 张张正义义 三级级 普食 2 张张淑珍 一级级 3 宁亚亚梅 三级级 分别按长期及临时医嘱处理程序分别处理。 手 术 医 嘱 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 日期时间床姓名 医 嘱 内 容医生护士完成 时间 查对 07-06 08:15 3 李建章 常规准备明日上午在全麻下行左膝关节置金花 高文8：20 换术 术晨禁食水李丽 丁华 20：30 硫酸阿托品 0.5mg 皮下注射 术前30分7：30 备皮高文9：00 备血高文 高文 10：00 锋派新皮试 （） 8：30 锋派新 2g 高文9：40 生理盐水 100ml 静滴 锋派新 2g黄静10：15 生理盐水 100ml 静滴 术中用 1.打印生成医嘱本后，不得随意涂 改，对尚未执行的医嘱，如有错误或因情 况变化需修改时，可用红钢笔在医嘱本上 写“作废”并签医师全名。 2.组合医嘱作废时，应在第一条医 嘱栏写“作废”，在最后一条医嘱栏末端 由医师签全名。 医嘱书写要求 医 嘱 本 时间：从005-07-06 00:00至2005-07-07 00:00 第1页 共1页 日期时间床姓名 医 嘱 内 容医生护士完成 时间 查对 07-0608:153李建章 普瑞博思片作废 5mg 口服 金花金花 07-0610:007贾天民 维生素C 作废 2g 静滴 刘伟 生理盐水 500 ml 刘伟 3.长期医嘱处理完毕，护士已作红、 蓝勾标记后，医师不得再作废该条医嘱， 如需更改，应停止原医嘱，重新再开医嘱 。 4.如更改部分组合医嘱，应先停止整 组医嘱后再重开。 5.医师除在紧急抢救病人时下达口 头医嘱外，其余各种医嘱均应在执行前 形成医嘱本。护士在执行口头医嘱时， 需复述一遍，并请下达医嘱的医师查对 药物名称、剂量，无误后方可执行。并 应及时记录。 护士不得擅自修改医嘱内容。 6.每班护士必须查对上一班护士处理的 医嘱，在所查对医嘱的下方用钢笔注明“已 对”并签全名。护士长对白班、夜班的医嘱 进行查对，并签全名。每周对各类执行单及 医嘱记录单进行总查对。 每日需进行查对的班次有：药疗班（上 、下午）、中午班、主管班、小夜班、大夜 班、护士长。 医 嘱 记 录 单 1.医嘱处理完毕后分别打印生成长 期和临时医嘱记录单。 2.长期医嘱停止后，医嘱处理者在 长期医嘱记录单所停医嘱后“停止时间” 栏内，以蓝黑钢笔注明停止日期及时间。 3.组合医嘱停止后，停止日期及时间 应与该医嘱第一行对齐。 4.重整长期医嘱:选择打印，弹出“打 印选择”窗口，再选择“续打重整医嘱” ，计算机可自动打印生成所有仍在执行的 长期医嘱记录单。 5. 手术、分娩均应在长期和临时医嘱记录 单最后一条医嘱下用红钢笔画一红线；转科时， 应分别在长期和临时医嘱记录单上打印“转 病区”，再在下方划一红线。 当医嘱整页满页时，红线应划在下一页的上 端。 红线表示停止以前所有正在执行的医嘱。 长期医嘱记录单 病人ID：795459 姓名：纪自娥床号：17 病区：肾病科普通病区 住院号：468467 起始时间时间 医嘱内容停止时间时间 05-07-01 10：00 05-07-05 08：00 05-07-06 08：00 按肾肾科护护理常规规 二级护级护 理 低盐优质盐优质 蛋白饮饮食 百令胶囊 1g 口服 3/日 罗罗盖全胶囊 0.25g 口服 1/日 安神补补心胶囊 1g 口服 1/晚 记记尿量 三级护级护 理 重整以上医嘱 07-05 08：00 07-05 08：00 07-05 10：00 05-07-06 08：00 05-07-09 08：00 按肾肾科护护理常规规 低盐优质盐优质 蛋白饮饮食 罗罗盖全胶囊 0.25g 口服 1/日 安神补补心胶囊 1g 口服 1/晚 三级护级护 理 转转神经经内科二病区 长期医嘱记录单 病人ID：795459 姓名：纪自娥床号：17 病区：妇科普通病区 住院号：468467 起始时间时间医嘱内容 停止时间时间 05-07-01 10：00 按妇妇科护护理常规规 二级护级护 理 普食 07-05 08：00 05-07-06 08：00 按妇妇科术术后护护理常规规 一级护级护 理 禁食水 留置尿管 生理盐盐水 100ml 静滴 2/日 佳尔纳纳注射液 0.915g 会阴冲洗 1/日 临期医嘱记录单 病人ID：795459 姓名：纪自娥床号：17 病区：妇科普通病区 住院号：468467 起始时间时间医嘱内容执执行时间时间 05-07-01 10：00 05-07-05 09：00 05-07-06 07：00 尿液常规规 血常规规 生化全套检验检验 血栓三项项 便常规规 血清四项项 常规规准备备明日上午在全麻下行子宫宫全切术术 备备皮 术术前禁食水 硫酸阿托品 0.5mg 皮下注射 06：00 06：00 06：00 06：00 06：00 06：00 9：00 9：15 20：30 7：30 05-07-06 08：00 05-07-12 10:00 生理盐盐水 100ml 静滴 佳尔纳纳注射液 0.915g 会阴冲洗 青霉素皮试试 (+) 出院 11：30 14：30 10：00 10：00 6. 各种药物过敏试验的书写要求 药物过敏试验阴性者在括号内写蓝 减号（-）；阳性者在括号内写红加号(+)。 遇PDD实验时，待第三天看完结果 后再记录在医嘱本及医嘱记录单的括号内。 当药物过敏试验阳性时，应在病历夹 上作明显阳性标实。 7. 病人出院或死亡后，在临时医嘱记 录单上打印出院或死亡时间，此时间要与体 温单一致。 死亡时间要与医生记录一致，同时要与 抢救记录、死亡小结记录一致。 护理记录 单 用于手术当日、病危、抢救及大手 术3日内记录。 1.用蓝钢笔书写：病室、床号、姓 名、时间及页码，由首次书写者填写。 2.生命体征及液量，免记单位。 护理记录单 3.书写病人体温、脉搏、呼吸、血压、 出入量、用药、病情、治疗效果与护理过程 ，应记录完整、及时、准确，每班记录执行 者签全名，在交班前作扼要小结。完成整页 时也要签全名。 4.书写病情时，首行顶格，一行写不下 ，从第二行起，空一格书写。 时时 间间 入 量出 量一 般 情 况签签名 项项 目备备 用 量 实实 入 量 胃 液 尿 量 大 便 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压压 病情及治疗疗 6:0015036x7818晨间护间护理已做，患者未诉诉不适。 7:008020140/90患者主诉诉从床上坐起时头晕时头晕 ，嘱患 者 活动时动时，不要用力过过猛。王丽丽 8:155%葡萄糖 5005007818130/90给给予静脉输输液，给给患者洗脚，冲洗 会 生理盐盐水 500500 阴，剪手、足指（趾）甲。赵赵文 15%氯氯化钾钾 VD 1010 维维生素C 2.044 胰岛岛素 4U 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 护 理 记 录 单 5.小结：白班于17：00进行小结后，用蓝 钢笔画一横线，总结白天出入量，记录于横 线下相应位置。小夜班01:00、大夜班6：00分 别小结。大夜班小结，不划横，将总结的24 小时出入量记录于体温单相应栏内。 病人病故后要有死亡小结。 14:45生理盐盐水 凯凯斯 2g VD100100 17:007818140/96小结结:患者白天病情平稳稳，精神食 欲好，胃管通畅畅，胃液为为黄绿绿 色，脉输输液通畅畅，无不良反应应。赵赵 文 25143020001 1:00小结结:患者静脉于23:00完毕毕，伤伤口敷料 包 扎好，无渗血，胃管通畅畅，胃液为为黄 绿绿色，夜间间入睡好。徐云 6:00小结结:患者病情平稳稳，精神好，睡眠近8 小 时时，静脉输输液通畅畅，无不良反应应。全 天入量：2614 ml ，尿量：2300 ml。 高敏 总结总结 26149023001 护理记录单首页 用于所有新入院病人 1、用蓝钢笔书写全部内容，要求记录 完整、及时、准确，字迹清晰、工整。 2、入院、出院时间：应记录为： XXXX 年XX月xx日 XX:XX 3、书写病人体温、脉搏、呼吸、 血压要写明单位。 4、入院时身体评估，根据问诊、 查体情况如实记录。 中国人民解放军总医院 护 理 记 录 单 首 页 病 区 骨科三病区 床 号 5 姓 名 王 涛 性 别 男 年 龄 20 住院号 56012 民 族 汉 籍 贯 河 北 省 文化程度 大 学 职 业 工 人 婚 姻 状 况：已婚 未婚 丧偶 入 院 时 间 2006 年7 月9 日 10：00 出 院 时 间 2006 年7 月29 日 15 ：00 入 院 诊 断 双 膝 骨 性 关 节 炎 过 敏 史 既 往 史 入 院 方 式： 急 诊 平 诊 步 行 平 车 轮 椅 联 系 人 姓 名、地 址、电 话 入院时身体评估: 身高 cm 体重 kg 入院时 T 36 P 72次/分 R 16次/分 BP 120/80mmHg 意识：清楚 模糊 谵妄 嗜睡 昏迷 表情： 正常 急性病容 慢性病容 言语：正常 含糊不清 失语 体委：自动体位 被动体位 强迫体位 皮肤：正常 异常（黄染 苍白 发绀 水肿 脱水 疖肿 皮疹 出血点 瘀斑） 具体部位 皮肤破损（部位、大小、程度）： 饮食方式：正常 禁食 鼻饲 造瘘管 肠外营养 营养状况： 好 中 差 四 肢：活动自如 功能障碍 部位和程度 感官功能（视、听、嗅觉功能）：正常 异常 排 泄：排便：正常 腹泻 便秘 失禁 造瘘 颜色或次数异常 排尿：正常 留置尿管 失禁 造瘘 颜色或次数异常 静脉输液：无 有 表浅静脉 套管针 PICC管 大静脉置管 部位 引 流 管：无 有 其 它 时间时间 记记 录录 签签 名 05-7-6 10:00 患者主因双膝关节节疼痛5年余，加重3个月，现现活动动受限不能 行走，经门诊检查经门诊检查 后收入院准备备手术术治疗疗。入院介绍绍已完成， 10:10通知王刚刚医生。患者未述不适。 白 琳 05-7-7 01:00 患者夜间间睡眠好，已通知明晨留尿、便标标本。 李丽丽萍 05-7-7 06:00 患者夜间间休息好，晨起精神好，已留血、尿、便标标本 李 丽丽 05-7-10 8:00 患者常规规准备备明日在全麻下行双膝关节节置换术换术 ，今日已备备 备备血，静脉输输入青霉素，无不良反应应白琳/张张娟 5、病情记录要求 记录时首行空2格书写，一行写满后转 行顶格书写。 新入院病人，要求简要叙述病情，并 写 明通知医生的姓名。 新入院病人，要连续记录3个班次。急 诊 入院病人要连续记录6个班次。然后不少于3 天 记录病情一次。有病情变化，随时记录。 手术病人： 手术前一日记录术前准备、药物使用 及 交待注意事项等内容。 手术返回病房后，接着手术护理记录 单 连续记录72小时，然后重新记录护理记录 单 首页。 病人出院前，护士应做好出院指 导并记录，较具体的记录出院指导的内 容。 所写内容均由书写者签名，学员 书写内容要由教员把关并签名。 护理记录重要性 国务院卫生行政部门将护理记录确定为病人 有权 复印的客观资料，即可作为护患双方举证的依据 ， 结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第 一 次在法规中明确了护理记录是病历。 护理记录是对患者住院期间医疗护理过程的 客 观记录及真实反映；它不仅反映书写者的业务能 力 和工作态度，同时也是司法部门判定医疗事故的 重 要依据。 护理病理书写的要求及质量标准 文字工整，字迹清晰，出现错字时应当用 双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂 等。 上级护理人员有审查下级护理人员书写护 理记录的责任，修改时，用红笔在错字上 划双横线，在上方注明修改内容.日期、 签全名。 抢救急危患者时，有关护理记录应在抢救 结束6小时内据实补记，并加以注明。 住院病案归档前，护士长检查。 我院最新规定：只要有错即重写或重新打 印。 护理病历书写内容 客观资料：是指记录患者症状、体征、病史 、 辅助检查结果、医嘱等客观情况以及实施手术、 特 殊检查前、医生讲明情况后，患者或亲属签字的 文 字材料。 主观资料：医务人员对患者病情发展、治疗 过 程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录 的 资料、多反映医务人员对患者疾病及其治疗情况 的 主观认识。 护理记录限定在客观资料范畴。 书写注意事项 书写护理记录时间具体到分钟； 书写中注意记录应衔接紧密，不留空行， 签全名； 无创性的操做包括：术前准备、术后患者 的感觉、不良反应、生命体征变化等，需 详细记录； 记录化验检查的阳性结果，不要求书写属 于主观分析的内容； 书写注意事项 对有创性的护理操作，不管病人是否选择做 都要在有关记录上签名，以示知情同意； 护理记录内容应包括非操做性的护理措施的 记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知 性的护理措施； 护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤 ，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的 情况、操作者签名。 临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反 应情况。 书写注意事项 上级护士长查房记录时，记录时间和查房者 。 病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观 察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生 的全名和嘱观察内容。 危重病人记录单应特别强调时间性、包括患 者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各 项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊 的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。 护理记录中存在的问题 编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记 录写好；未测量生命体征，却有数据记载， 如：8:00时已有9:00的血压及病情变化记录 等。 护理记录、病程记录、医嘱单、体温单有出 入