葡萄膜炎患者房水闪辉的定量测量课件

葡萄膜炎患者房水闪辉的定量测量 中国医科大学眼科医院 2008级硕士研究生 周洋 导师 李效岩 1 前 言 葡萄膜炎是一组累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃 体的炎性疾病，多见于青状年，易合并全身性自身免疫性 疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起一些严重并发症， 是一类常见而重要的致盲性眼病 。 2 葡萄膜炎累及前房可表现为前房 炎症反应 特征性改变是血-房水屏障破坏，房水蛋白浓度 升高及房水中出现炎症细胞。 3 血-房水屏障 血-房水屏障由睫状体无色素上皮细胞近顶端细 胞间的紧密连接及虹膜血管内皮细胞之间的紧密 连接构成。生理状态下，虹膜前表面允许少量细 胞和小分子蛋白进入前房。 睫状体色素上皮免疫损伤和虹膜毛细血管增生变 化破坏血-房水屏障使其限制能力下降，血浆中大 分子蛋白质进入前房，表现为前房闪辉增强，反 映炎症对血-房水屏障损害。 4 目 的 本研究选择使用激光蛋白细胞检测仪定量 检测葡萄膜炎患者房水中蛋白浓度的变化， 探讨激光蛋白细胞检测仪定量测定葡萄膜炎 患者房水闪辉的临床应用价值。 5 临床资料 2009年7月至2010年7月在我院就诊、复查 的葡萄膜炎患者129例(171只眼),根据其临 床特点将其分为前葡萄膜炎组87例（87只 眼），中间葡萄膜炎组10例（20只眼）， 后葡萄膜炎组32例（64只眼），对照组50 例（100只眼）。 6 葡萄膜炎患者分类（按解剖位置及 参考文献标准） 前葡萄膜炎组87例，其中男49例（49只眼），女38例（ 38只眼）。 中间葡萄膜炎组10例，其中男4例（8只眼），女6例（12 只眼）。 后葡萄膜炎组32例，其中男15例（30只眼），女17例（34 只眼）。 7 对照组 50例正常人(100只眼)作为对照组，其中男29例，女21 例，年龄1661岁，平均39岁；无眼科疾病、眼科手术及全 身疾病史，眼科检查未见阳性体征。 8 方 法 仪器： 激光蛋白细胞检测仪（日本Kowa FM-600型）裂隙 灯显微镜（苏州六六视觉 YZ5E）标准对数视力表 观察指标：房水蛋白浓度 裂隙灯显微镜下房水闪辉分 级 矫正视力 分析方法：SPSS 17.0软件进行单因素方差分析及相关分 析,两两比较采用q检验 ，以P0.05为差异有显著意义 9 采用FM-600激光蛋白细胞检测仪（LFCM）检测前房闪辉值 ，裂隙灯显微镜下房水闪辉分级，两项检测分别由一位专 业技师和一位葡萄膜病专家完成，裂隙灯检测先于LFCM检 测，两项检测间隔在1小时之内。 10 FM-600激光蛋白细胞检测仪（LFCM ） 11 FM-600激光蛋白细胞检测仪（LFCM ） 原理 将半导体激光光电倍增系统检测的散射光子数和峰信号数 转换为蛋白浓度和细胞数，实验证明光子数与前房闪辉值 线性相关。 蛋白浓度测定时，激光束于包括检测窗在内的垂直06 mm区域上下扫描，检测窗的散射光强度减去眼内组织的背 景光(BG)干扰，即为真实蛋白浓度(光子计数毫秒，pc ms)。 12 FM-600激光蛋白细胞检测仪（LFCM） 检测 检测时，采用双盲法，检测者不知所测对象临床上是否有 炎性反应存在。 在正常瞳孔下暗室内进行。 测定时间为上午（9-10）时。 检测时自动调准扫描，每只眼作5次，每次背景光干扰15 ，取其平均值。 13 14 15 裂隙灯下房水闪辉分级检测 检测时，入射光带为高1mm,宽0.3mm,以30射入前房并采 用16放大目镜。 16 前房闪辉分为5级（半定量分级） 0表示无或可疑闪辉； 1+表示轻度闪辉； 2+表示中度闪辉，虹膜及晶状体细节可辨； 3+表示中度闪辉，难辨虹膜晶状体细节 4+表示重度闪辉和大量纤维素性渗出。 17 统计学处理方法 统计学分析采用SPSS17.0软件完成； 数据以X s表示； 总体比较采用（ANVOA）单因素方差分析； 两两比较采用q检验，以P0.05为差异具有统计学意义。 裂隙灯显微镜检查与激光蛋白测定结果，矫正视力结果与 激光蛋白测定结果分别进行（Spearman)相关分析。 18 结 果 l前，中，后葡萄膜炎患者各级房水闪辉值均高于对照组， 具有统计学意义（P0.05）。 l前，中，后葡萄膜炎患者各级房水闪辉值与裂隙灯检查分 级呈正相关，具有统计学意义（P0.01）。 l前，中，后葡萄膜炎患者矫正视力检查与激光蛋白测定结 果呈负相关 （ P0.01 ） 。 19 前葡萄膜炎患者的房水闪辉测定 裂隙灯显微镜检查87只患眼中，0只眼无房水闪辉，房水 闪辉l+、2+、3+和4+者分别为48只眼、35只眼、2只眼和 2只眼；LFCM检测发现12级房水闪辉的平均值分别为 28.66.7pc/ms，144.328.1 pc/ms，34级房水闪辉由 于背景干扰大，检测值出现警告显示或无法检测。 20 12级房水闪辉的裂隙灯显微镜检查与激光蛋白测定结果 呈正相关性(r=0.855，P0.01)；与正常人(5.11.8 pc/ms) 比较，前葡萄膜炎患者的12级房水闪辉值均显著增高 (P0.05)(见表1)。12级房水闪辉的视力检查与激光蛋白 测定结果呈负相关性(r=-0.455，P0.01) 。 21 22 23 24 中间葡萄膜炎患者的房水闪辉测定 裂隙灯显微镜检查20只患眼中，房水闪辉l+为10只眼，房 水闪辉2+为10只眼，LFCM检测发现,12级房水闪辉的平 均值分别为31.75.0pc/ms，130.712.9pc/ms。 25 12级房水闪辉的裂隙灯显微镜检查与激光蛋白测定结果 呈正相关性(r=0.867，P0.01)；与正常人(5.11.8 pc/ms) 比较，中间葡萄膜炎患者的12级房水闪辉值均显著增高 (P005)（见表2）。12级房水闪辉的视力检查与激光 蛋白测定结果呈负相关性(r=-0.455，P0.01)。 26 27 28 29 后葡萄膜炎患者的房水闪辉测定 后葡萄膜炎患者32例（64只眼），此期裂隙灯显微镜检查 未检测到房水闪辉，记录为0级，LFCM检测发现64只眼房 水闪辉的平均值为9.83.1pc/ms，与正常人(5.11.8 pc/ms)比较，后葡萄膜炎患者的房水闪辉值显著增高 (P0.05) 。后葡萄膜炎患者视力检查与激光蛋白测定结果 呈负相关性(r=-0.215，P0.01)。 30 后葡萄膜炎组患者和对照组的前房闪辉测定 组别眼数前房闪辉检测值 （ pc/ms） P值 范围均值（xs ） 对照组1002.110.65.11.8 后葡萄膜炎组 0级642.318.19.83.10.05 31 32 讨 论 人眼房水中的蛋白浓度可反映血-房水屏障的功能，以往 多因使用裂隙灯显微镜等检测手段所限，仅可获得定性或 半定量检测结果，不仅无法观察眼部功能的细微变化，而 且结果缺乏重复性和可比性； 荧光造影法敏感性高，但操作麻烦，且荧光素的全身副作 用限制了其临床应用； 直接抽取房水进行蛋白浓度定量检测的方法具有创伤性， 不易被患者接受。 33 Sarri等通过研究证明激光蛋白细胞检测仪检测出的闪光值 与房水中的总蛋白浓度呈线性相关，即闪光值可间接定量 反映房水中的总蛋白浓度 。 使用该仪器进行检测，无接触且无创伤。 34 文献报道使用托品酰胺散瞳者房水蛋白浓度的检测值低于 正常瞳孔者； 眼房水蛋白浓度随昼夜不停变化，高峰出现在早6:00，低 峰出现在晚6：00。 因此，本研究为了避免瞳孔和时间因素对检测结果的影响 ，术眼均不使用散瞳剂，且测定时间均选定为早9:00- 10:00。 35 我们用FM-600型LFCM进行测量，每眼重复测7次，仪器 自动算出均值和标准差。仪器会自动警告和删除测量中个 别离异较大的值。 为消除测量者人为因素和仪器本身对测量值造成的影响， 我们将正常人和患者的前房闪辉测定值的变异系数进行了 单因素方差分析及q检验，结果差异均有显著意义。 证明系统误差并非检查者和仪器本身造成的，所测结果在 很大程度上克服了人为因素带来的偏差，有很好的重复性 ，误差小。 36 采用FM-600型LFCM检测50例正常人，结果房水蛋白平 均值为(5118)pcms，此数据与Guillen Monterrubio等的结果相似，提示正常人房水中有少量蛋白 存在。 37 随着眼内炎性反应的加重，眼内周围组织的反射和散射光 增强，即背景光干扰增大。因此，在34级房水闪辉，背 景光干扰极大时，其检测值的可信度显著下降或检测不出 。 可见，LFCM对于判断轻、中度和恢复期炎性反应有重要 价值。 38 通过对后葡萄膜炎患者检测，我们发现虽然64只眼裂隙灯 显微镜检查无房水闪辉，但LFCM检测发现其房水蛋白均 值仍显著高于正常人。 此表明，临床上无明显炎性反应的葡萄膜患者，其血-房 水屏障功能也遭到一定破坏，这可能是葡萄膜长期受到慢 性炎症的刺激，从而引起血一房水屏障功能持续紊乱，其 真正的机制还有待进一步研究。 39 血-房水屏障功能的恢复尚需相当长时间，因此，在临床 炎性反应消失后，仍需使用睫状肌麻痹剂以利患者完全恢 复。 40 以往对前房闪辉的测定均是在裂隙灯显微镜下进 行。 现通过LFCM检测，我们发现二者在一定范围内 有较好的一致性。 眼科医生联合使用裂隙灯显微镜和LFCM可以精 确判断眼前段炎性反应。 41 葡萄膜炎患者各级房水闪辉的矫正视力与激光蛋白测定结 果呈负相关性，说明随着房水闪辉的加重，视力也随之下 降，房水闪辉是视力的影响因素之一，准确测量房水蛋白 含量有助于临床诊断和指导治疗。 42 结 论 FM-600激光蛋白细胞检测仪可确切判断葡萄膜炎患者轻、 中度的血-房水屏障破坏，对判断眼前段炎性反应和指导临 床治疗有重要意义。 43 参考文献 1.赵堪兴，杨培增眼科学, 第7版, 北京：人民卫生出版社.2008； 171-172. 2.Sawa M,Tsurimaki Y.New quantitative method to determine protein concentration and cell number in aqueous in vivo. Jpn J Ophthalmol.1988；32:132-142. 3.杨培增.葡萄膜炎诊断与治疗.北京:人民卫生出版社，200984-86. 4.Sarri KM, Guillen-Morterrubio OM, Hartikainen MM,et al. Measurement of protein concentration of aqueous humour in vivo:correlation between laser flare measurement and protein determination. Acta Ophthalmol Scand. 1997；15:63-66. 5.Schauersberger J, Kruger A, Mullner-Eidenbock A, et a1. Long- term disorders of the blood-aqueous barrier after small incision cataract surgery. Eye.2000；14:61-63. 44 6.Matsuo T, Suzuki J, Shiraga F.Aqueous flare elevation in the fellow eye after vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers. 2000；31:282- 286. 7.Larsson LI, Nuija E. Increased permeability of the blood-aqueous barrier after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy.Acta Ophthalmol Scand.2001； 79:414-416. 8.Nguyen NX, Langenbucher A, Seitz B, et a1. Blood-aqueous barrier breakdown after penetrating keratoplasty with simultaneous extracapsular cataract extraction and posterior chamber lens implantation. Grafes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001；239:114-117. 9.郑连山人工晶体植入后血一房水屏障机能的定量分析. 中华眼科 杂志.1994；30:232-233. 10.庞辰久，宋晓虹. 准分子激光原位角膜磨镶术对血-房水屏障功能的 影响. 眼视光学杂志.2004；03:153-156. 45 11.Petternel V, Findl O, Kruger A, et al. Effect of tropicamide on aqueous flare before and after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2000；26:382-385. 12.郑连山. 飞行员眼前房蛋白浓度定量检测与昼夜变化. 中华航空医 学杂志. 1996；7:44