羊水异常讲课课件

第十四章 羊水量异常 回顾复习 l羊水的定义及其来源与吸收？ l羊水的功能？ l羊水量的正常值是多少？ 本节学习内容的重点：羊水过多和羊水过少的产 生原因及其对母儿的危害以及处理要点 妊娠期凡能引起羊水产生和吸收失 衡的因素,均可导致羊水过多或羊水 过少 第一节 羊水过多 l羊水过多的定义 妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多（ polyphdromnios）。发生率为0.5%-1%，羊水 量在数日内急剧增多称为急性羊水过多，羊水 量在较长时间内缓慢增多称为慢性羊水增多。 羊水过多时，外观、形状与正常者并无差异。 羊水过多的病因 约1/3羊水过多的原因不明，称为特发性羊 水过多。2/3的羊水过多可能与胎儿畸形及妊 娠合并症、并发症有关。下面逐一讲解： 羊水过多的病因（一） l胎儿畸形 羊水过多孕妇中约25%合并胎儿畸形，以中枢神经系 统畸形和消化道畸形常见。中枢神经系统畸形多见于 无脑儿、脊柱裂等神经管缺陷，因脑脊膜暴露，脉络 膜组织增殖，渗出液增加导致羊水过多，以及胎儿缺 乏中枢吞咽功能，无吞咽反射，同时抗利尿激素缺乏 ，导致尿量增多，使羊水过多增加。消化道畸形以食 管及十二指肠闭锁最常见，因胎儿不能吞咽羊水，导 致羊水积聚而发生羊水过多，18-三体、21-三体、13 三体胎儿可出现吞咽羊水障碍，引起羊水过多。 羊水过多的病因（二） l多胎妊娠 双胎妊娠的羊水过多发生率约为单台妊娠的 10倍，以单卵双胎居多，此时两个胎儿间血液 循环相互沟通，占优势胎儿（多为体重较大胎 儿）的循环血量多，尿量增加，使羊水形成过 多。 羊水过多的病因（三） l胎盘、脐带病变 胎盘绒毛血管瘤直径1cm时，15%-30%合并 羊水过多，巨大胎盘、脐带帆状附着也能导致 羊水过多。 羊水过多的病因（四） l母儿血型不合 母儿血型不合时，胎儿免疫性水肿、胎盘绒毛 水肿影响液体交换，导致羊水过多。 羊水过多的病因（五） l孕妇患病 糖尿病孕妇胎儿的血糖也增高，产生渗透性利 尿及胎盘、胎膜渗出增加，使羊水过多。妊娠 期高血压疾病、急性病毒性肝炎、重度贫血时 均容易发生羊水过多。 羊水过多的诊断 l临床表现： （1）急性羊水过多：较少见。多发生在妊娠20-24周。 羊水急速增多，子宫于数日内明显增大，产生一系列 压迫症状。产妇感腹部胀痛，行动不便，表情痛苦， 因横隔抬高出现呼吸困难，甚至发绀、不能平卧。检 查时见腹壁皮肤紧绷发亮，严重者皮肤变薄，皮下静 脉清晰可见，巨大子宫压迫下腔静脉，影响静脉回流 ，出现下肢及外阴部水肿及静脉曲张。子宫明显大于 妊娠月份，胎位不清，胎心遥远或听不清。 羊水过多的诊断 l临床表现 （2）慢性羊水过多 较多见，多发生在妊娠晚期 ，数周内羊水缓慢增多，症状较缓和，孕妇多 能适应，仅感腹部增大较快，临床上无明显不 适或仅出现轻微压迫症状，如胸闷、气急，但 能忍受。测量子宫长度及腹围大于同期妊娠， 腹壁皮肤发亮、变薄。触诊时感腹壁张力大， 有液体震颤感，胎位不清，胎心遥远。 羊水过多的诊断 l辅助检查 （1）B型超声检查：是羊水过多的重要辅助检查方法，能 了解羊水量及胎儿情况。如无脑儿、脊柱裂、胎儿水肿 及双胎等。B型超声诊断羊水过多的诊断标准有两个： 测量羊水最大暗区垂直深度（羊水池）（amniotic fluid volume ,AFV）：7诊断为羊水过多，也有学者认 为8才能诊断羊水过多。计算羊水指数（amniotic fluid index,AFI）：将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线 ，分为4个区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为 羊水指数。国内资料羊水指数18诊断为羊水过多，国 外资料羊水指数20诊断羊水过多。经比较，AFI明显优 于AFV。 羊水过多的诊断 l辅助检查 （2）甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）测定 ：母血、羊水中AFP明显增高提示胎儿畸形。 胎儿神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）、上消化 道闭锁等羊水AFP均呈进行性增加，羊水AFP 平均值超过同期正常妊娠值3个标准差以上， 孕妇血清AFP平均值超过正常妊娠平均值2个 标准差以上，有助于临床诊断。 羊水过多的诊断 l辅助检查 （3）孕妇血糖检查：必要时行葡萄糖耐量试验，以排除妊 娠期糖尿病。 （4）孕妇血型检查：胎儿水肿应检查孕妇RH、ABO血型 ，排除母儿血型不合。 （5）胎儿染色体检查：需排除胎儿染色体异常时，可做羊 水细胞培养，或采集胎儿血培养，作染色体核型分析， 了解染色体数目、结构有无异常。 羊水过多的鉴别诊断 l诊断羊水过多时，应与葡萄胎、双胎妊娠、巨 大儿等相鉴别。 羊水过多对母儿的影响 l对母体的影响 羊水过多时子宫张力增高，孕妇易并发妊娠期 高血压疾病，是正常妊娠的3倍。胎膜早破、 早产发生率增加，突然破膜宫腔内压力骤然降 低，易并发胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度可 可致产后子宫收缩乏力，产后出血发生率明显 增多。 羊水过多对母儿的影响 l对胎儿影响 胎位异常增多，破膜时多量羊水流出可引起脐 带脱垂、胎儿窘迫及早产。围产儿死亡率是正 常妊娠的7倍。 羊水过多的处理 取决于胎儿有无畸形、孕周、及孕妇自觉症状 严重程度。 羊水过多的处理 l羊水过多合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止 妊娠。方法有： 羊水过多的处理（合并胎儿畸形） （1）人工破膜引产 破膜时需注意：行高位破膜，用高位破膜器自 宫口沿胎膜向上送入15-16cm处刺破胎膜，使羊 水缓慢流出，避免宫腔内压力骤然下降引起胎盘 早剥。放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降， 甚至休克。严格无菌操作，羊水流出过程中密 切观察孕妇血压、心率变化。注意阴道流血及 宫高变化，及早发现胎盘早剥。破膜后多能自 然临产，若12小时后仍未临产，静脉滴注缩宫素 诱发宫缩。 羊水过多的处理（合并胎儿畸形） （2）经羊膜腔穿刺放出适量羊水后，注入依沙 丫啶50-100mg引产。 羊水过多的处理（合并正常胎儿） （1）对孕周37周、胎肺不成熟者，应尽量延长孕 周。自觉症状轻应注意休息，低盐饮食，必要时 给予镇静剂。每周复查B超了解羊水指数及胎儿生 长情况，自觉症状严重应经腹羊膜腔穿刺放羊水 ，缓解压迫症状，在B型超声监测下，避开胎盘部 位，以15-18号腰椎穿刺针，经腹羊膜腔穿刺放羊 水，速度不宜过快，每小时500ml，一次放羊水 量不超过1500ml。穿刺放羊水时，应注意严格消 毒预防感染，密切观察孕妇血压、心率、呼吸变 化，监测胎心，酌情给予镇静剂预防早产。必要 时3-4周再次放羊水，以降低宫腔内压力。 羊水过多的处理（合并正常胎儿） （2）应用前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛有 抗利尿作用。妊娠晚期羊水主要有胎儿尿液形 成，抑制胎儿排尿能使羊水量减少。用量为吲 哚美辛2.2-2.4mg/（kg.d）,分3次口服。用药 期间每周需做一次B型超声监测羊水量。有报 道，吲哚美辛有使胎儿动脉导管闭合的作用， 不宜长期应用。 羊水过多的处理（合并正常胎儿） （3）病因治疗：积极治疗糖尿病、妊娠期高血 压疾病等合并症，母儿血型不合可以行宫内输 血。 羊水过多的处理（合并正常胎儿） （4）分娩期处理：妊娠足月或自然临产，可行 人工破膜，终止妊娠。此时应警惕脐带脱垂和 胎盘早剥发生，若破膜后子宫收缩乏力，可静 脉滴注低浓度缩宫素加强宫缩，密切观察产程 。胎儿娩出后及时应用缩宫素，预防产后出血 发生。 第二节 羊水过少 l妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少（ oligohydramnios）。发生率为0.4-4%。羊水 过少严重影响胎儿预后，羊水量少于 50ml， 围产儿死亡率高达88%，应高度重视。 羊水过少的病因 l羊水过少主要与羊水产生减少或羊水吸收、外 漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原 因有： 羊水过少的病因 l胎儿畸形 以胎儿泌尿系统畸形为主，如胎儿 肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道梗阻引起 少尿或无尿，导致羊水过少。 l胎盘功能减退 过期妊娠、胎儿生长受限、妊 娠期高血压疾病、胎儿退行性变均能导致胎盘 功能减退，胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液重 新分配，为保障胎儿脑和心脏血供，肾血流量 降低，胎儿尿生成减少导致羊水过少。 羊水过少的病因 l羊膜病变 有学者认为某些原因不明的羊水过 少与羊膜本身病变有关。 l胎膜早破 羊水外漏速度超过羊水生成速度， 导致羊水过少。 l孕妇患病 孕妇脱水、血容量不足时，孕妇 血浆渗透压增高能使胎儿血浆渗透压相应增高 ，使尿液形成减少，孕妇服用某些药物（如利 尿剂、吲哚美辛），也能引起羊水过少。 羊水过少的临床表现及诊断 l临床表现 羊水过少的临床症状多不典型。孕妇于胎动时 感腹痛，胎盘功能减退时常有胎动减少。检查 见宫高腹围较同期妊娠小，合并胎儿生长受限 更明显，有子宫紧裹胎儿感。子宫敏感，轻微 刺激可引发宫缩，临产后阵痛明显，且宫缩多 不协调，阴道检查时发现前羊膜囊不明显，胎 膜紧贴胎儿先露部，人工破膜时羊水量极少。 羊水过少的诊断 lB型超声检查 妊娠晚期最大羊水暗区垂直深 度（AFV）2cm为羊水过少，1cm为严重羊 水过少。羊水指数（AFI）8cm为可疑羊水过 少，5cm诊断为羊水过少。B型超声检查能较 早地发现胎儿生长受限，以及胎儿肾缺如、肾 发育不全、输尿管及尿道梗阻等畸形。B型超 声检查已成为确诊羊水过少不可缺少的辅助检 查方法。 羊水过少的诊断 l直接测量羊水量 破膜时羊水量少于300ml即 可诊断为羊水过少。本法缺点是不能早期诊断 。 l胎心电子监护仪检查 羊水过少的主要威胁 时脐带及胎盘受压，使胎儿储备力减低，NST 呈无反应型，一旦子宫收缩脐带受压加重，出 现胎心变异减速和晚期减速。 羊水过少对母儿影响 l对胎儿影响 羊水过少围产儿发病率及死亡率明 显增高。轻度羊水过少死亡率增高13倍，重度羊 水过少围产儿死亡率增高47倍，死因主要是胎儿 缺氧和胎儿畸形。羊水过少发生在妊娠早期，胎 膜与胎体粘连造成胎儿畸形，甚至肢体短缺；发 生在妊娠中、晚期，子宫外压力直接作用于胎儿 ，引起胎儿肌肉骨骼畸形（如斜颈、曲背、手足 畸形等）。现已证实，妊娠期间吸入羊水有助于 胎肺膨胀及发育，羊水过少可能导致肺发育不全 。可见羊水过少是胎儿危险的信号。 羊水过少对母儿影响 l对孕妇的影响 手术产率和引产率增加 羊水过少的处理 根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案 羊水过少的处理（一） 羊水过少合并胎儿畸形 一经确诊胎儿畸形， 应尽早终止妊娠，多选用经腹羊膜腔穿刺注入 依沙丫啶引产。 羊水过少的处理（二） 羊水过少合并正常胎儿 终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。合并胎盘 功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪严重 污染，估计短时间不能结束分娩，应行剖宫产术 ，能显著降低围产儿死亡率。胎儿贮备力尚好， 无明显宫内缺氧，人工破膜后密切观察产程进展 ，连续监测胎心变化，观察羊水性状。 羊水过少的处理（三） 增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成 熟，应行增加羊水量期待治疗，延长孕周。经 羊膜腔灌注液体解除脐带受压，能使胎心变异 减速发生率、羊水胎粪污染率及剖宫产率降低 ，提高围产儿存活率