眼科学葡萄膜病（五官）课件

葡葡 萄萄 膜膜 病病 葡萄膜病葡萄膜病 四、葡萄膜先天性异常 三、葡萄膜囊肿和肿瘤 二、特殊类型葡萄膜炎 一、葡萄膜炎 虹膜 睫状体- -脉络膜 葡萄膜：眼球壁中层：色素、血管 第一节第一节 葡萄膜炎葡萄膜炎 一、概述一、概述 二、二、急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 ( (急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎) ) 三、中间葡萄膜炎三、中间葡萄膜炎 四、后葡萄膜炎（脉络膜炎四、后葡萄膜炎（脉络膜炎 ） 第一节 葡萄膜炎（Uveitis)Uveitis) 一、概述 (一)葡萄膜炎发病的解剖学因素： 1.葡萄膜的血管丰富、血流缓慢、 体内任何部位的抗原物质都可 经血流进入葡萄膜而致病。 2.血管分布： 睫状后短动脉 脉络膜 睫状后长动脉 虹膜 睫状体 3.前、后葡萄膜解剖联系密切、供养 血管有吻合支，病变可互相影响。 睫状后短动脉 睫状后长动脉 ( (二二) )葡萄膜炎的病因及发病机制葡萄膜炎的病因及发病机制： 1. 感染因素：细菌、真菌、病 毒等感染，并可诱发抗原抗体及补 体复合物。 (1)内源性 (2)外源性 2. 自身免疫因素： 正常眼组织中含致葡萄膜炎 的抗原，如视网膜S抗原、晶体 蛋白质、葡萄膜色素抗原等。 3.氧化损伤： 氧自由基代谢产物增加，导 致组织损伤和炎症。 4.花生四烯酸代谢产物作用: 花生四烯酸 环氧酶 前列腺素、 血栓烷A2 脂氧酶 白三烯炎症介质 5.免疫遗传: HLA抗原（人体白 细胞抗原系统） ( (三三) )葡萄膜炎的分类：葡萄膜炎的分类： 1. 病因分类: (1)感染性 (2)非感染性 2. 临床病理分类: (1)肉芽肿性 (2)非肉芽肿性 3.按解剖部位分： 前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎） 后葡萄膜炎（脉络膜炎） 中间葡萄膜炎（睫状体平坦部炎） 全葡萄膜炎 4.按病程分： 急性、慢性、亚急性、陈旧性 二、二、急性前葡萄膜炎急性前葡萄膜炎 ( (急性虹膜睫状体炎急性虹膜睫状体炎) ) （acute iridocyclitis) 临床表现 1.症状： 疼痛、畏光、流泪 视力减退 1.体征： 充血：睫状充血或混合充血 角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP） 形状分型：形状分型： 尘状尘状 细点状细点状 羊脂状羊脂状 分布分型：分布分型： 三角形三角形 中央区中央区 弥漫性弥漫性 羊脂状羊脂状KPKP 角膜后沉着物（KP) 角膜后沉着物（KP）的形成机理 前房闪辉：Tyndalls征 房水细胞:严重者前房积脓 前房炎症细胞是反应眼前段炎 症的严重程度的最可靠指标 虹膜纹理不清 瞳孔缩小 虹膜后粘连、瞳孔闭锁、瞳孔膜闭 虹膜后粘连 瞳孔闭锁 晶体表面色素沉着 虹膜后 粘连 瞳孔闭锁 虹膜周边 前粘连 瞳孔膜闭 3.并发症和后遗症： 继发性青光眼 正常房水流动 继发性青光眼继发性青光眼 并发性白内障 低眼压及眼球萎缩 诊断 1.根据临床表现 2.实验室检查: 血常规、血沉等 鉴别诊断 1.急性结膜炎: 分泌物多, 结膜充血, 无视力减退、睫状充血、 前房炎症反应等。 2.急性闭角型青光眼: 突然视力下降、头痛、恶心、呕吐 角膜上皮水肿 前房浅 瞳孔散大 眼压高 3.眼内肿瘤： 根据病史、 临床表现、 超声波、CT等 治疗 1.睫状肌麻痹剂的应用： 睫状肌麻痹剂是治疗急性前葡萄膜 炎的必需药物 （1）睫状肌麻痹剂：1阿托品, 0.5%托吡卡胺 （2）作用： 防止虹膜后粘连、继发青光眼 麻痹睫状肌、瞳孔括约肌 改善睫状血液循环 2.糖皮质激素： （1）用法： 全身治疗：口服、静脉 局部治疗：眼药水滴眼, 球结膜下注射 （2）作用： 抑制炎症反应 降低血管渗透性 减少炎症对眼组织的破坏及 瘢痕形成 3.非甾体消炎药：消炎痛 4.病因治疗： 5.并发症及后遗症的治疗: （1）瞳孔闭锁、膜闭 继发青光眼： 虹膜周边切除术或激光打孔 恢复前后房交通 青光眼滤过术 房角粘连关闭时 （2）白内障： 手术摘除 手术前后控制炎症 三、中间葡萄膜炎三、中间葡萄膜炎 累及睫状体平坦部、玻璃体 基底部、周边视网膜和脉络膜的炎 症性和增殖性疾病 。 临床表现 1. 症状:发病隐匿,飞蚊症, 视物模糊. 2. 体征: (1)羊脂状或尘状KP (2)玻璃体雪球样混浊, 睫状体平坦部 雪堤样改变. (3)周边部视网膜炎、视网膜血管炎. 并发症 1. 黄斑水肿 2. 并发性白内障 诊断 典型的玻璃体雪球样混浊、 雪球样改变. 治疗 1糖皮质激素：局部、全身 2扩瞳 3免疫抑制剂：环磷酰胺、 苯丁酸氮芥 4睫状体平坦部冷凝、光凝 5非甾体消炎药 四、后葡萄膜炎（脉络膜炎）四、后葡萄膜炎（脉络膜炎） 累及脉络膜炎、视网膜血管、 玻璃体的炎症性疾病。 临床表现 1.症状： （1）眼前黑影 （2）视力下降 2.体征： （1）玻璃体混浊 （2）眼底改变： 黄白色渗出 孤立、散在、 弥漫性病灶。 色素增殖、萎缩斑、血管鞘、出血 。 色素增殖 晚霞样眼底 色素增殖 渗出性视网膜脱离 黄斑水肿 治疗 1.病因治疗 2.糖皮质激素 3.免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 五、化脓性葡萄膜炎五、化脓性葡萄膜炎 （Suppurat iveuveitisSuppurat iveuveitis） 病因 1.外源性: 外伤、眼内手术、角膜溃疡穿孔。 2.内源性： 转移性眼内炎 经血流到达眼内的感染、多为 金黄色葡萄球菌。 临床表现 1. 眼痛,视力明显下降 2. 结膜充血,水肿 3. 前房积脓 4. 玻璃体混浊, 眼内黄白色反光 治疗 1.全身应用抗菌素 2.糖皮质激素 3.结膜下注射抗生素地塞米松 4.玻璃体内注射抗生素 第二节 几种特殊类型葡萄膜炎 六、关节强直性脊椎炎 五、Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 四、急性视网膜坏死综合征 三、Behcet病 二、交感性眼炎 一、Vogt-小柳原田综合征 第二节 几种常见的特殊葡萄膜炎 一、一、Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 ( (特发性葡萄膜大脑炎特发性葡萄膜大脑炎) ) 病因 属自身免疫性疾病, 可能与病毒感染有关。 临床表现 1.双侧性急性全葡萄膜炎, 视力突然下降 2.脑炎：头痛及脑膜刺激征 3.耳鸣、听力下降 4.脱发、白发、白癜风 （一）前驱期 葡萄膜炎发病前1周内 颈项强直、头痛、耳鸣、 听力下降、头皮过敏。 眼部白癜风及睫毛变白眼部白癜风及睫毛变白 额部白癜风及头发变白额部白癜风及头发变白 （二）后葡萄膜炎期 葡萄膜炎发生后两周内 。 双侧弥漫性脉络 膜炎、脉络膜 视网膜炎、视乳 头炎、视网膜脱离。 Vogt-Vogt-小柳原田综合征眼底小柳原田综合征眼底 Dalen-FuchsDalen-Fuchs结节结节 （三）前葡萄膜受累期 葡萄膜炎发病后2周至2月 除后葡萄膜炎期的表现外，出现 非肉芽肿性前葡萄膜炎改变。 （四）前葡萄膜炎反复发作期 葡萄膜炎发病2月后 复发性肉芽肿性前葡萄膜炎 。 晚霞状眼底改变。 Vogt-小柳氏病： 以前葡萄膜炎为主，短期内瞳孔 膜闭、闭锁，继发青光眼。 原田氏病： 以后段为主，渗出性脉络膜炎 、渗出性视网膜脱离。 诊断 1.典型的病史、特征性的改变 2FFA：早期多发性细小的荧 光素渗漏点，以后扩大融合 治疗 1.糖皮质激素：量大，维持时间长， 一般6个月以上。 2免疫抑制剂：苯丁酸氮芥 环磷酰胺 3散瞳：1%阿托品 4并发症处理： 继发青光眼：药物、手术 并发白内障：手术 二、交感性眼炎二、交感性眼炎 （Sympathetic Ophthalmia)Sympathetic Ophthalmia) 定义 交感性眼炎是指一眼穿通伤或内 眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎,受 伤眼被称为诱发眼, 另一眼称为交感 眼。 病因 主要由于外伤或手术造成 眼内抗原暴露, 并激发自身免疫 反应所致。 临床表现 1.多发生于外伤或手术后2周至2个 月内。 2. 畏光流泪，眼痛 3体征： 充血，灰白色KP，房水 闪辉，前房渗出, 视网膜水肿， 渗出性视网膜脱离 大量羊脂状KP 渗出性视网膜脱离 诊断 1. 病史:眼球穿孔伤或内眼 手术史 2. FFA:脉络膜多灶性渗漏及 染料积存现象 治疗 1.立即大量糖皮质激素治疗 2.睫状肌麻痹剂 3.免疫抑制剂 预防 1.处理好眼球穿通伤口 2.摘除伤眼是否具有预防作用, 尚有争议。 三、三、BehcetBehcet病病 以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮 肤损害和生殖器溃疡为特征的多 系统受累的疾病. 病因 细菌、病毒感染, 自身免疫反应 临床表现 1.眼部损害: (1)反复发作, (2)全葡萄膜炎: KP, 前房积脓, 眼底视网膜血管炎. (3)并发白内障,继发青光眼. 2.口腔溃疡:多发性,反复发作 3.皮肤损害:结节性红斑, 痤疮样皮疹. 4.生殖器溃疡: 治疗 1. 睫状肌麻痹剂: 1%阿托品 2. 糖皮质激素 3. 免疫抑制剂 4. 并发症的处理 四四. . 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征 病因 疱疹病毒感染 临床表现 1.发病隐匿, 眼红,眼痛, 视力下降,眼前黑影. 2. KP 、 玻璃体混浊 、 眼底周边部多发性黄白色斑块状、 血管白鞘、 浆液性视网膜脱离. 3. 视网膜脉络膜萎缩、 视网膜裂孔、脱离. 诊断 (1)临床表现 (2)实验室检查: 血清抗体、 PCR （聚合酶链反应 ） (3)玻璃体视网膜组织活检 治疗 1.抗病毒 ：无环鸟苷 2.抗凝剂 3.糖皮质激素 4.激光光凝及手术 五五FuchsFuchs虹膜异色性葡萄膜炎虹膜异色性葡萄膜炎 一种以虹膜脱色素为特征的慢 性非肉牙肿性葡萄膜炎 临床表现 1. 症状:病程缓慢, 多无症状,可有 视物模糊 2. 体征: 弥漫性虹膜萎缩, 细小灰白色KP, 房水闪辉, 不发生虹膜后粘连, 并发性白内障, 继发性青光眼 治疗 应用糖皮质激素治疗效果不明显 (1)并发性白内障: 手术 (2)继发性青光眼:降眼压药物,必 要时手术 六.关节强直性脊椎炎 病因尚不清,累及轴骨骼的特 发性炎症疾病,25%并发急性前葡萄 膜炎. 临床表现 急性、非肉芽性前葡萄膜炎, 男性多见,多为双眼,易复发。 诊断 1.前葡萄膜炎 2.骶髂关节、脊椎改变:骨硬化 、 关节间隙钙化,骨强直 . 3.HLA-B27抗原阳性. 治疗 1.糖皮质激素 2.睫状肌麻痹剂 3.非甾体消炎药 4.脊椎病变由骨科治疗. 第三节第三节 葡萄膜囊肿和肿瘤葡萄膜囊肿和肿瘤 一、虹膜囊肿 二、脉络膜血管瘤 三、脉络膜恶性黑色素瘤 四、脉络膜转移癌 第三节第三节 葡萄膜囊肿和肿瘤葡萄膜囊肿和肿瘤 一、 虹膜囊肿 病因 先天性、植入性、炎症渗出 性、寄生虫性 临床表现 虹膜面肿物, 壁薄透明 治疗 激光, 手术 二、脉络膜血管瘤 病因 先天性血管发育畸形 临床表现 (1)眼底后极部淡红色球形隆起, 后彻照法透红光. (2)浆液性视网膜脱离 (3)继发性青光眼 Sturge-Weber综合征: 脉络膜血管 瘤伴眼睑或颜面部血管瘤或脑膜瘤 及青光眼. Sturge-Weber综合征 诊断 (1) 临床表现 (2) B超: 实质占位性病变 (3) FFA:早期不规则脉络膜强荧光 鉴别诊断 (1)脉络膜黑色素瘤: 眼底灰黑色隆起, FFA早期无荧光 (2)脉络膜转移癌: 眼底灰白色或黄色圆形隆起 FFA: 早期无荧光,晚期斑驳状荧光 . 治疗 (1)激光光凝,冷冻 (2)并发症: 继发性青光眼:抗青光眼手术 三、脉络膜恶性黑色素瘤 起源于葡萄膜色素的恶性肿瘤, 在我国眼内肿瘤发病率仅次于视网 膜母细胞瘤, 是成年人最常见的眼 内恶性肿瘤。 临床表现 (1)症状: 视力减退, 视物变形, 视野缺损. (2)眼底改变: 局限性或弥漫性灰黑 色半球形隆起 (3)继发性青光眼 (4)肿瘤转移：巩膜外、视神经 、肝、肾、肺、脑。 诊断 (1)临床表现 (2)B超、CT、MRI (3)FFA：早期肿瘤无荧光，晚期肿瘤 弥漫荧光。 鉴别诊断 （1）脉络膜痣: 扁平,隆起2mm, 视野缺损与实际肿瘤大小相符； （2）脉络膜血管瘤：眼底后极部桔红色 隆起，后彻照法透光，FFA早期不 规则强荧光。 （3）脉络膜转移癌：扁平卵圆形隆起， 或结节状黄白色浸润性肿物。 （4）脉络膜出血：FFA为圆形或卵圆形 遮盖荧光。 治疗 （1）小的肿瘤：定期观察 （2）激光光凝、冷凝、放疗 （3）手术：眼球摘除术， 眼眶内容剜除。 四、脉络膜转移癌 其他脏器的恶性肿瘤通过血行 转移至脉络膜. 临床表现 1.视力减退, 早期眼痛, 头痛(可能压迫睫状神经) 2. 眼底后极部灰黄色或黄白色结节 状扁平隆起, 增长迅速, 可伴浆液性 视网膜脱离. 3. 晚期继以性青光眼 4. 其他脏器恶性肿瘤表现 诊断 1. 临床表现 2. FFA: 早期瘤体无脉络膜背影的暗区 3. 超声波:扁平隆起, 基底广泛, 厚薄 不一 治疗 1. 化疗 2. 放疗 3. 眼球摘除术：为了解除痛苦 第二节第二节 葡萄膜先天性异常葡萄膜先天性异常 多与早期发育为眼的过程中胚裂闭合 不全有关。 一、先天性无虹膜 二、虹膜脉络膜缺损 三、先天性瞳孔残膜 一、先天性无虹膜 常染色体显性遗传 临床表现 1. 外观看不到虹膜组织 2.畏光、低视力， 常伴其他眼部发育异常: 白内障、青光眼。 治疗 戴有色眼镜 二、虹膜脉络膜缺损 病因胚胎发育中视杯下方的胚裂闭合不全 临床表现 1. 虹膜缺损: 梨形虹膜 2. 脉络膜缺损: 视盘下方大片巩膜透露 脉络膜缺损 3. 常伴小眼球,眼球震颤,视力下降 治疗 无特殊治疗 三、先天性瞳孔残膜 病因 胚胎时期晶体表面血管 膜萎缩不全的残迹 临床表现呈丝状,索状或蛛网 状跨越瞳孔附着于两侧虹膜卷缩轮 . 治疗 不需治疗, 影响视力者可手术切除. 葡萄膜病葡萄膜病 一、葡萄膜炎 (一)急性前葡萄膜炎(急性虹膜睫状体炎） (二)中间葡萄膜炎 (三)后葡萄膜炎（脉络膜炎） 二、几种特殊类型葡萄膜炎 (一)Vogt-小柳原田综合征 (二)交感性眼炎 (三)Behcet病 (四)急性视网膜坏死综合征 (五) Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎 (六)关节强直性脊椎炎 三、葡萄膜囊肿和肿瘤 四、葡萄膜先天性异常 某男性，50岁。5天前右眼出现视物不清、红 痛、畏光流泪，在当地医院治疗，但病情没好转。 出现右侧额部疼痛。 查体：Vod 0.06 Vos 0.5 眼压：右30.0 mmHg 左12.0 mmhg 右眼睑水肿，混合充血（+），角膜水肿（+ ），灰白色KP（+），前房中央轴深3.5CT,周边 前房1/2CT，房水浑浊（+），晶体面见絮状渗 出，瞳孔圆形，居中，直径约6毫米，光反射消失 。晶体混浊（+），眼底模糊看不清。 病例一： 左眼结膜无充血水肿，角膜透明，前房中央轴 深3.5CT，周边前房1/2CT，房水清，瞳孔圆，直 径约3毫米,直接对光反射灵敏,晶体混浊（+）