精彩16创伤性休克救治课件

僚 赁 肪 茅 解 悼 思 挠 采 邱 榴 匪 癸 拿 孰 帮 经 锁 竭 候 盅 凳 雪 率 芦 戎 寥 载 服 懒 协 烙 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 创伤性休克救治 山东大学第二医院 姜笃银 博士生导师 础 蔓 奇 瘦 贝 蝉 奢 硒 陀 符 苹 噶 凰 盖 峪 监 馁 恕 驯 苞 呐 支 陡 檄 城 砧 迭 酿 犀 双 藕 惟 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 *1 省卫生应急基础和专业技 能培训班 休克是什么？ 是晕过去吗？是晕过去吗？ 舌 襟 脚 摔 汝 轨 课 埔 涂 奸 找 窑 哇 眷 山 艇 恒 舍 鄂 为 眨 芍 邪 疚 淫 稀 尖 传 屑 典 斌 拷 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 2省卫生应急基础和专业技能培训班 是血压下降？ 卑 裴 音 撅 频 仰 咏 拐 候 浙 逆 沃 妊 殷 违 播 衫 跑 柔 绳 弃 联 页 感 必 掳 蔗 霞 例 晨 拔 承 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 3省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的定义 休克的概念和分类 休克救治的新概念 及 腰 初 汹 篱 腕 集 起 理 烃 直 琉 狡 雨 渐 搅 凛 址 揪 谩 肄 卯 茧 教 诽 韧 迭 拉 妄 梳 埃 幻 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 4省卫生应急基础和专业技能培训班 一、休克的概念和分类 Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组 织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征 的病理过程。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至 衰竭的病理过程。 捂 尾 墒 擅 气 督 傈 巍 焉 恼 痹 嚼 掂 痞 斗 嫉 张 伴 财 喊 驹 荣 詹 夷 棘 恢 卜 蔚 廊 产 又 肪 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 5省卫生应急基础和专业技能培训班 分 类 休 克 病 因 分 类 始动环节分类 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克 心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克 烧伤性休克 胎 获 悉 割 吸 湖 荣 诌 岂 堵 齐 迭 萎 返 追 陇 人 食 纵 屈 茵 舵 擎 燥 闸 纯 谐 狰 钥 耻 妖 蜒 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 6省卫生应急基础和专业技能培训班 类 型 特 点 低动力型休克 低排高阻型休克 心输出量，外周阻力，BP 低排低阻型休克 心输出量，外周阻力，BP 心输出量，外周阻力，BP 高动力型休克 (高排低阻型休克) 血流动力学-分 类 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 肿 择 腮 菜 肄 涛 吓 膀 喝 攀 葱 扼 凿 弊 争 幽 妻 罐 旅 容 察 识 玛 纽 屈 埂 酵 翁 坤 瞩 酝 镍 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 7省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的概念 休克的概念和分类 休克救治的新概念 矫 羌 死 强 哪 他 奉 补 渍 悄 硒 蜒 待 右 尿 森 既 吼 爬 辉 螟 宛 絮 虫 荧 钻 弹 闷 脓 枫 娄 休 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 8省卫生应急基础和专业技能培训班 二、创伤性休克的概念 创伤性休克（traumatic shock） 是由重要脏器损伤、大出血使有效循 环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等 多种因素综合形成的。因此，创伤性 休克较失血性休克的病因、病理要复 杂得多。 耘 骏 骤 丛 欧 卤 籍 罚 狮 纪 坝 旁 筹 搞 敏 婪 沈 蛾 溢 犊 寄 刽 睦 泡 辙 滤 栈 陈 杨 脂 排 草 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 9省卫生应急基础和专业技能培训班 l创伤性休克在平时、灾害和战争时期均十分常 见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血 程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关 。 l随着我国交通的发展和社会基础建设项目的增 多，创伤性休克的患病率逐年增高，其患病率 目前已占严重多发伤患病率的50以上。因 此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救 治中早期死亡最重要和最直接的原因。 发发 生生 率率 写 攀 峙 鄂 浴 盾 嫁 辩 贾 勿 聋 宦 享 榨 膝 削 假 辰 些 收 谜 霹 刺 膊 系 宣 傻 葛 员 拾 莲 打 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 10省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的定义 休克的概念和分类 休克救治的新概念 驼 书 频 洼 迹 宇 服 坛 赢 善 屿 爱 择 妓 抵 成 穿 锤 箍 多 坷 莫 哼 敢 峻 锌 寥 矽 蒲 毅 踊 逆 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 11省卫生应急基础和专业技能培训班 三、创伤性休克的病理生理 1.血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个基本因素 ： 心输出量 保持稳定 外周血管阻力 血压 = 心输出量 外周血管阻力 阜 笺 棋 沾 源 襟 缆 箍 午 鹤 割 猾 糠 扣 列 磁 玲 腕 读 圈 黑 踩 铱 勒 绽 棱 岩 膳 粘 祭 骄 掀 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 12省卫生应急基础和专业技能培训班 血管容量正常 正常血液循环 心泵功能正常 血容量充足 思 衷 亲 非 朵 喻 嚏 券 咖 釉 肥 窥 斧 土 锅 诧 弛 卧 吊 阳 源 冷 毗 邮 亢 宙 跪 竟 印 轿 疡 抖 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 13省卫生应急基础和专业技能培训班 血容量 心泵功能障碍 血管功能障碍 休 克 休克的病理生理演示图 圣 歇 拽 拔 耿 牲 编 赖 菇 铸 志 榷 合 森 坡 宝 脖 餐 蛾 两 何 牡 古 傅 乾 河 颖 毫 霖 研 馏 则 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 14省卫生应急基础和专业技能培训班 微循环障碍 微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用 。 微循环收缩期（缺血缺氧期）- 代偿期 微循环扩张期（淤血缺氧期）- 抑制期 微循环衰竭期（DIC期）- 失代偿期 休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期 伸 寒 稼 幌 和 靖 循 试 榷 同 镣 尊 练 肛 也 丹 诈 匙 奇 域 崎 妒 工 润 贺 懂 辜 习 心 苔 棱 骚 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 15省卫生应急基础和专业技能培训班 微循环收缩期（微循环收缩期（休克早期休克早期） n微循环“只出不进”，组织液回吸收自身输血 n动静脉短路开放回心血量 n组织灌注不足细胞缺氧 动静脉 间短路 开放 微血管 及毛细 血管前 括约肌 收缩 骄 肩 暴 罪 襟 七 荚 是 瓤 胶 剥 休 践 伪 鳖 埋 旦 傣 万 询 羌 新 瞳 押 探 哩 韭 绷 倪 联 巾 蜒 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 16省卫生应急基础和专业技能培训班 微循环扩张期（微循环扩张期（休克中期休克中期） n微循环“只进不出”，回心血量减少； n血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加； n回心血量降低，心排出量减少，血压下降 。 动静脉 短路进 一步开 放 毛细血 管前括 约肌舒 张而 后括约 肌收缩 楞 亩 羚 淑 貌 叔 匪 源 诚 骆 磕 秒 辫 困 伶 嘘 良 闸 勤 宣 柔 潜 丝 鼎 投 梆 精 丹 稿 丰 劫 肩 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 17省卫生应急基础和专业技能培训班 微循环衰竭期微循环衰竭期（休克后期休克后期） 组织细 胞缺乏 有效灌 注变性 坏死 红细胞 血小板 凝集形 成微小 血栓 n 微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”； n 血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC； n 细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭； n 休克不可逆。 觉 霍 啮 任 市 粹 峡 翠 攘 酱 忘 晾 饿 旭 拉 娶 攫 嘘 惫 骑 妊 娥 浊 刽 商 楚 韩 芭 蛮 特 磋 苍 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 18省卫生应急基础和专业技能培训班 原 始 病 因 有效循环 血容量 微循环 缺 血 微循环淤 滞 微循环衰 竭 细胞损坏 器官衰竭 代偿性低 血压 失代偿性低 血压 顽固性低 血压 MOF 休克期休克期休克期 2.病理生理机制 分期 萤 践 趴 肆 舷 谴 凶 芥 树 国 臂 秃 星 吉 劈 婉 论 瞩 唇 窘 湘 搁 捻 囚 驱 圆 奴 煤 溅 但 爸 蓄 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 19省卫生应急基础和专业技能培训班 DIC 峨 涸 钨 兆 郭 抵 晦 糖 济 寻 酋 代 聘 馆 冉 专 淫 枝 者 退 审 政 频 卒 亨 陛 树 怨 司 把 炯 佐 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 20省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的定义 休克的概念和分类 休克救治的新概念 创伤性休克的临床表现和诊断 仗 酞 犹 种 蛀 坝 货 痈 孰 朝 丸 邹 蒋 隋 绿 溪 验 俄 知 肾 备 就 蓝 兽 少 豹 妨 装 拢 捂 味 葱 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 21省卫生应急基础和专业技能培训班 四、创伤性休克的临床表现与诊断 创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密 切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。 l对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽 略极有价值的创伤体征。 l注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出 血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染 的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以 提供十分重要的依据。 锄 伶 擅 肚 荡 稼 悟 功 酗 霜 辞 碰 崩 喳 奔 铁 堰 仅 俞 罩 二 戚 福 扫 指 南 舌 会 酪 思 链 匡 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 22省卫生应急基础和专业技能培训班 诊 断 1. 创伤因素 2. 烦躁、意识障碍 3. 脉搏100次分或不能触及 4. 四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh) 5. 收缩压90mmHg 6. 脉压差30mmHg 7. 高血压者收缩压较基础水平下降30 休 克 诊 断 标 准 谅 樟 摆 血 绢 篡 仍 雨 狞 搭 吁 职 瞻 术 龋 斧 乒 肤 琵 巨 免 啃 拾 絮 贴 雁 堆 釉 筷 礼 著 昧 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 23省卫生应急基础和专业技能培训班 临床休克程度的评估 休克 程度 估计 出血 量 皮肤 温度 肤色口渴神志 血压 (kPa) 脉搏( 次 /min) 血细胞 比容 中心 静脉 压 尿量 休克 前期 1200.34 明显显 降低 515 ml 重度 休克 3540 % 冷湿 苍苍白到 紫绀绀、 紫斑 严严重 口渴 淡漠 到昏 迷 5.38. 0/2.6 5.3 难难触 或及 120 12时，表示血容量丧失30%50%。 寐 烯 趴 冬 袁 斋 氧 刷 甜 伴 味 集 枯 拿 踪 贷 儒 恶 褂 跑 撑 茄 捅 研 燕 琴 汾 补 臂 挑 徐 岛 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 25省卫生应急基础和专业技能培训班 n广州军区广州总医院通过临床观察总结出 血压脉率差法，正常值为3050，数值由 大变小，提示有休克的趋势。 计算方法为： 收缩压(mmHg) 脉率数(次/min) = ？ l正数：为正常； l如等于0，则处于休克的临界点； l如为负数，即为休克。负数越小，休克越深； l由负数转为0或正数，表示休克好转。 做 锚 惋 伟 荒 伺 身 莱 玄 趴 毖 巍 术 熊 修 谢 壕 年 随 牺 由 碱 脏 榷 秆 愁 红 刮 废 琉 爱 捷 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 26省卫生应急基础和专业技能培训班 血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检 查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血 判 断 肾功能 消化道出血 RBC/Hb测定： 失血性休克诊断 WBC计数/分类: 感染性休克诊断 腮 荆 贮 秩 妨 赶 斟 岿 斜 桅 宙 垛 入 拒 炯 弘 窘 帧 酗 揽 厄 夸 焙 秽 鲍 点 挟 爵 线 辣 瓤 掺 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 27省卫生应急基础和专业技能培训班 辅助检查 X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVP CO（L/min） PCWP 睬 帝 闻 袋 紊 萤 旧 世 冕 确 墩 状 诈 腐 粮 甜 舷 售 颠 攒 庄 帜 购 怕 哀 索 填 托 流 诉 符 菩 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 28省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的定义 休克的概念和分类 休克救治的新概念 扶 绦 艇 徽 恫 聪 酪 华 盲 打 类 韵 淆 进 紧 淀 叼 恍 寞 罩 嘉 铡 剐 硒 瓦 哄 炊 承 壮 顽 搪 购 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 29省卫生应急基础和专业技能培训班 五、创伤性休克的救治创伤性休克的救治：1.基本原则 休克 治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 叁 猜 峻 寡 峭 匠 盟 瞄 捐 愤 费 芝 拒 苗 菩 嗽 乏 脏 此 匿 丝 粹 丰 铲 惠 贸 皖 订 薄 足 奈 蜘 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 30省卫生应急基础和专业技能培训班 2. 抢救性治疗（1 ） 心跳、呼吸骤停立即行心肺复 苏 病情危急边救治边检查、边诊 断 先救治后诊断进行抗休克治疗 杏 幢 修 踊 侄 淳 陛 姆 芦 洼 奥 节 眼 坐 核 洋 突 里 济 确 凰 搁 黔 它 盈 辫 旅 人 废 讲 述 把 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 31省卫生应急基础和专业技能培训班 抢救性治疗（2） 尽快控制活动性大出血 使用抗休克服(裤) 可增加6002000ml的血液 蓝 氰 高 摘 南 局 抵 般 闸 倡 璃 缆 庶 身 鄙 颇 菱 灸 气 投 各 蝴 唉 价 论 恨 絮 忱 械 锤 艾 钵 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 32省卫生应急基础和专业技能培训班 抗休克裤 惠 韩 放 茎 宣 益 携 饯 隶 骄 厄 疵 辑 草 拖 疚 惕 迁 憨 颖 克 邑 倍 肺 带 侨 纷 腥 孽 啸 煎 伎 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 33省卫生应急基础和专业技能培训班 抗休克裤（anti-shock trousers，AST）是一 种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院 前的急救。我国已有生产，并成功用于休 克的急救。 n适应症： 患者收缩压13.3kPa(100mmHg); 骨盆骨折和腹腔内出血; 骨盆骨折和股骨骨折的固定。 魄 淳 慧 摩 乖 邻 跟 楚 回 澜 讫 疤 常 遣 槛 卒 尺 剐 平 兆 祝 倾 聚 悍 朗 迫 蹋 池 哭 构 崩 尉 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 34省卫生应急基础和专业技能培训班 l禁忌症： 肺水肿； 颅脑损伤、出血；高血压； 胸内出血。 l注意事项：妊娠后期腹部不能充气，以免 压迫胎儿； 放气时应缓慢放气，放气过 快可导致再休克；下肢严重损伤者慎用； 胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分 ；使用控制在4h以内，时间过长可发生 下肢缺血性坏死。 凄 脑 套 聋 曙 加 烤 程 温 向 街 宝 寝 歹 尺 胚 汉 点 充 蓬 百 误 逃 抚 畦 绵 捧 帧 商 芝 乱 誉 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 35省卫生应急基础和专业技能培训班 3. 一般措施 1234 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高 2030 有心衰或肺 水肿者半卧 位或端坐位 注 意 保 暖 心电 血压 呼吸 氧饱和度 坞 吧 祈 述 雇 烛 拦 裔 窃 瞒 靶 忻 皂 色 玛 复 劲 阅 粟 客 渍 趾 一 岁 导 耳 埃 彻 踪 佩 吩 撂 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 36省卫生应急基础和专业技能培训班 一般措施（2） 5678 补 充 血 容 量 改 善 低 氧 血 症 纠 正 酸 中 毒 留 置 导 尿 管 监 测 尿 量 鸿 门 较 做 洱 杖 埔 嫩 叼 装 裙 妨 辙 喀 侈 皇 迪 蔼 霞 淋 怀 悉 侈 烫 傣 抢 乒 选 漂 箩 殆 有 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 37省卫生应急基础和专业技能培训班 4. 血管活性药物 多巴胺 轻、中度休克：5-20g/(kgmin) 重度休克：20-50g/(kgmin) 与间羟胺联用，100200g/min 多巴酚 丁 胺 心功能减退：2.5-10g/(kgmin) 心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min 异丙肾 上腺素 讼 沪 那 佯 览 尤 炉 汉 征 毡 阐 芋 盛 跑 谚 帕 技 劫 窟 帚 崇 远 咳 湃 硬 捅 扳 铃 绕 肯 映 拜 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 38省卫生应急基础和专业技能培训班 血管活性药物（2） 去甲肾上 腺素 增加冠脉血流量，减少肾血流量： 4- 8g/min 肾上 腺素 心肺复苏：0.5-1mg静推， 可多次应用 间羟胺 与多巴胺联用， 100200g/min 庙 呈 筷 蛆 号 硕 痰 技 崖 屯 盛 澡 契 弹 途 徽 长 坊 您 翘 已 纽 诣 瓶 猫 颠 珐 刑 钥 倚 缮 氟 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 39省卫生应急基础和专业技能培训班 注意事项： l休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血 管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药， 可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血 、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴 有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时 补充血容量时，可短程适量应用。 l休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使 用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。 抄 多 雹 昔 魏 犬 民 造 柬 蔬 盾 魁 瑰 砍 敞 焉 甲 咒 弱 惶 脊 遇 眠 驻 困 讽 我 咸 伟 戮 芍 锈 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 40省卫生应急基础和专业技能培训班 血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过 程中各有利弊，因此要正确处理血压与组 织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵 活应用。两种药物都要求在补足血容量的 基础上使用。 敛 氧 硬 飞 诺 爵 吞 恼 屠 息 寓 赎 闲 质 笼 绣 鲁 陆 穴 刀 隅 辉 鄂 碳 术 平 想 先 磨 磁 圭 籽 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 41省卫生应急基础和专业技能培训班 5. 补充血容量 晶/胶比2.53：1 Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC 失血量的24倍 速度和量根据监测结果调整 补液原则 补液量 补液种类 实施 先快后慢 速度和量根据监测结果调整 札 邓 份 怠 候 有 兴 举 剩 角 饿 朴 趣 屏 邢 釜 巡 保 震 令 酶 窥 白 怕 已 渠 芜 浴 临 爷 踌 烽 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 42省卫生应急基础和专业技能培训班 l 血压 l 脉搏 l 尿量 l CVP l 红细胞压积等 l 有条件可行血 流动力学监测 补液监测 灌注良好指标： l 尿量0.5ml/(kgh) l SBP100mmHg l 脉压30mmHg l CVP：5.1 10.2cmH2O 孰 售 揽 暑 茄 征 内 牛 拇 媒 缘 讲 护 强 坠 梧 槽 淮 增 钟 谚 抗 妄 庙 差 沈 襟 沂 峦 铰 土 芽 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 43省卫生应急基础和专业技能培训班 补液评价和监护 1 休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖 2 补液量不足：510min输液200ml后 血压不变 3 心功能不全：补液量足，无出血， 而血压仍低 4 交感神经过度兴奋：病人烦躁 血压增高 喂 阴 季 促 葫 炉 效 陆 脐 喊 审 讲 勿 退 曝 邢 乍 猛 底 苗 踏 扰 棱 善 埃 喧 侈 唆 赃 低 寝 鞭 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 44省卫生应急基础和专业技能培训班 一般监测指标 精 神 状 态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压 脉 率 尿 量 牡 慨 贞 梭 罕 娩 膳 浚 孤 蝴 惮 骨 腻 恨 蛆 刁 拜 嘎 捐 影 椒 槽 檀 加 乍 课 腆 科 作 鹊 膜 焕 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 45省卫生应急基础和专业技能培训班 特殊监测指标 休 克 特殊监测 胃肠粘膜内 pH值 心排出量 心脏指数 动脉血 乳酸分析 DIC检测 血气分析 肺毛细血管 楔压 (6-15mmHg) 糙 听 钉 饰 陋 甚 操 叹 梨 萄 泡 冬 侯 九 滇 驶 斟 篇 每 觉 厉 壁 刮 狡 航 祥 疥 锨 霖 塘 嘶 介 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 46省卫生应急基础和专业技能培训班 n输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现 、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。 补充液体的选择：晶体和胶体（要求液体的 电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量 与全血相似） 晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及林 格液等。国内外推荐将平衡盐液作为抢救创伤 失血性休克的首选药物。 6. 输液种类和输液量 悄 饱 聘 温 弹 凿 耙 涧 肇 捻 峪 滑 毡 泼 获 亦 翟 总 矾 则 斗 护 湿 例 奇 村 赶 吝 出 磁 似 臣 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 47省卫生应急基础和专业技能培训班 n根据中东战争和我国对越自卫反击战的经 验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后 果。大量快速失血时，最初1530min内 ，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml ，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时 间。 n关于晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋 糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的 氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好， 抗休克作用时间明显延长。 卖 绵 蘑 检 掉 嗜 馋 辛 兼 央 渊 盾 磷 寿 确 呀 蛆 锄 豢 缴 疹 奏 噎 打 逮 永 往 概 婉 壶 句 肤 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 48省卫生应急基础和专业技能培训班 血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血 浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因 此扩容疗效明显。 右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以 右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一 般不宜多于1000ml，否则有出血倾向（ 干扰血小板功能所致）。 环 翘 呸 谊 瘦 兽 矢 嘛 巫 杏 铜 螺 纯 羌 灿 疯 洱 蜕 批 脉 铱 舱 验 梆 凉 色 怯 瓢 硒 酱 持 铜 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 49省卫生应急基础和专业技能培训班 l代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用 于低血容量休克，一般用量为1500 2000ml。 l羟乙基淀粉（代血浆706）：近年被广泛 应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原 性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时 间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留 率4h为80%、24h为60%，24h后血中 浓度渐低，并很快通过肾脏排除。 裁 熏 旭 猖 廊 穴 乘 谓 码 论 鞠 妻 蹄 干 睬 捕 瑟 市 箭 埠 蒸 站 钞 缓 代 抡 棺 耪 媳 廓 绍 铡 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 50省卫生应急基础和专业技能培训班 全血：有携氧能力，对出血性休克是理想 的抗休克措施。但应注意以下问题： l对中等以上出血不宜全部用库存血来补足 血容量（可能导致凝血障碍），应输入一 定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品， 用以稀释血液，以改善微循环和心输出量 。 l对危重患者的输血，最容易发生的错误是 输血量不足、输血不及时和速度不够快， 而不是输血过多。 节 漫 懈 滋 痛 颂 乒 谱 历 棘 招 抓 篇 态 躯 山 著 治 思 埋 贮 绚 缨 仔 娠 酸 检 诧 汕 零 朋 蚤 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 51省卫生应急基础和专业技能培训班 l危急情况下，早期输注500ml全血的价值 胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血 200 300ml的效果较1h内输入500ml 更为明显，所以患者明显失血时，应毫不 犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋 血用45min加压输完。 l患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤 ，减慢速度多半可以缓解。 旦 盂 棉 甄 柱 袖 铜 碾 织 傍 俘 琐 骑 吹 钎 娇 夹 淘 酚 纲 纂 克 鹃 庸 悬 抚 强 暖 俐 草 配 饿 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 52省卫生应急基础和专业技能培训班 血浆：含有白蛋白、各种球蛋白（含有各 种抗体）和电解质（主要是钠和氯离子） 。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量 ，提高血压，以及抗感染、增强抵抗力等 重要功能。 液态血浆：输入前须检测血型。 干燥血浆：可以直接输入，方便使用。 婆 能 姬 蝇 锰 饵 所 断 床 面 基 庄 蝇 押 议 建 拨 滦 坡 拐 照 葛 嫂 垛 壶 橇 堪 密 苛 伪 港 恒 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 53省卫生应急基础和专业技能培训班 7. 纠正酸中毒 l休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒， 酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容 易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物 纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一 。 l在临床上，应连续进行血气分析，准确掌 握酸碱紊乱及电解质（特别是K+）的异常 情况，并根据休克的发生发展，及时给予 纠正。 任 蓝 咙 壬 杖 绽 确 抨 震 扣 押 妄 滓 党 伦 不 送 洋 距 佯 娟 幢 坎 漂 粱 题 加 怖 紊 跪 亚 置 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 54省卫生应急基础和专业技能培训班 常用碱性药物： 5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选 药物。首次用量为200ml。 乳酸钠溶液：本身无直接纠正酸中毒的作 用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根 （HCO3-）后方起作用。休克时肝功能处 于抑制状态，因此乳酸钠溶液的作用要等 到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量 为100ml。 据 尸 苦 拦 霸 亥 翟 请 褒 纬 颐 之 姥 带 聋 胞 谚 戌 派 伍 沂 岁 唬 反 宜 荫 书 摸 艘 腆 葡 靴 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 55省卫生应急基础和专业技能培训班 8. 激素的应用 肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用 。 l应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之 后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。 l常用的药物和剂量： 氢化可的松 1040mg/kg； 甲基强的松龙 30mg/kg； 地塞米松 13mg/kg。 偶 改 惋 鹤 庚 缴 瞬 夷 仅 滁 疮 鸡 喉 病 腆 嘎 溶 过 徐 垄 芳 舌 力 夹 世 戚 礼 张 庄 带 喂 依 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 56省卫生应急基础和专业技能培训班 9. 其他治疗 给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是 预防和治疗休克的基本条件。一般用鼻导 管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度 以40%为宜。如缺氧明显，有并发ARDS 的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时 行气管切开采用呼吸机持续正压呼吸。 锡 啸 阵 且 力 享 嫩 傻 迷 侥 秸 甄 损 宗 艘 郭 兰 运 购 齐 危 仿 抄 颐 鹏 恋 韵 按 抱 京 御 痒 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 57省卫生应急基础和专业技能培训班 利尿：大量输液后，如尿量排出不多， 24h内在1000ml以下，少于输液量1/10 者，临床上休克一经纠正，输血速度和输 液量即应降低，并及时使用利尿剂。 叙 康 瘫 状 滓 燃 矩 苏 棕 挫 常 傍 烩 蜡 酝 灶 富 哦 娃 陕 缘 孤 愉 咽 侩 锤 校 央 刑 闸 物 佳 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 58省卫生应急基础和专业技能培训班 葡萄糖的应用： l休克晚期血糖值明显下降，是休克时的乏氧代 谢，葡萄糖氧化不全，能量不足导致葡萄糖的 低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注 高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。 l一般联合应用葡萄糖和胰岛素及氯化钾 (GIK)液：10%GS 500ml + RI 4u + 10%KCl 3ml，可增强葡萄糖的氧化能力， 保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显 上升，有利于休克的好转。 呻 畅 彩 锌 卒 则 线 舱 尹 维 具 装 羚 篮 疼 千 糟 泰 设 窥 诅 骇 袋 庄 滥 峨 脖 洱 霄 山 痹 嚷 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 59省卫生应急基础和专业技能培训班 注意： 休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是 处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度 高，可造成利尿丢失体液，降低电解质浓 度。但在休克代偿期，输糖可缓解失代偿 症状。 讹 炸 整 摘 庆 嫡 盔 餐 胃 伊 码 租 沛 讳 川 陨 扶 踊 蚌 杆 力 负 壁 球 野 脐 斯 幽 汛 糯 实 淄 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 60省卫生应急基础和专业技能培训班 体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧 位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势， 即头部和躯干抬高2030，下肢抬高 1520，以利于下肢静脉回流和改善呼吸 。 其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保 暖，高温季节应注意通风、降温等，对休 克的抢救均很重要。 愉 疚 遍 嘛 鼻 云 清 跳 瞪 寅 怒 硒 把 另 俊 味 炽 烤 公 楔 啼 秃 鞠 汐 泌 哺 兢 昼 质 卵 捷 陇 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 61省卫生应急基础和专业技能培训班 休克治疗注意事项: n误区：只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -只补液，不看尿量 n强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有 效、升压是否有效、无效的原因？ n密切观察患者神智变化。 芝 寺 剔 萝 饶 匿 肢 览 和 盔 豪 龙 扁 扣 史 猜 誉 毙 妮 糙 菲 被 坎 恢 脏 乎 豫 受 孺 肌 获 帜 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 62省卫生应急基础和专业技能培训班 内 容 创伤性休克的救治 创伤性休克的临床表现和诊断 创伤性休克的病理生理 创伤性休克的定义 休克的概念和分类 休克救治的新概念 本 街 归 抢 从 气 亡 汉 溉 愤 汕 索 侮 木 敛 样 哼 主 冻 他 出 蓉 拾 唯 仗 沤 吨 绍 壬 兴 汉 曾 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 63省卫生应急基础和专业技能培训班 六、创伤性休克救治的新概念 损伤控制外科(damage control surgery，DCS)是近 年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科 问题应急分期处理的新理念。 DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时 有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与 初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生 存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的 概念，并逐步建立DCS三阶段救治原则： 初始简化手术、休克复苏和确定性手术。 （一）损伤控制的概 念 瘟 债 德 况 絮 拷 养 垃 伏 做 腆 暴 雨 股 楞 拓 绘 芦 移 远 强 飞 程 韧 阮 跳 谜 铬 拣 郝 贷 锚 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 64省卫生应急基础和专业技能培训班 DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治 ，近年来已将DCS发展到心胸外科、颅脑外科 、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临 床救治，显著降低了这类患者的病死率。 实行DCS取决于创伤的严重程度（如危及生命 的多个系统损伤）和医疗资源/环境（如群体性 灾害事故、战场救治等）。因此，预先做出判 断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定 DCS ，这一点非常重要。 蛾 蔼 镁 宏 茬 颗 粟 浊 惰 凶 组 翠 恼 孝 嫡 蹿 楔 壕 裂 谆 气 益 奉 羔 翌 仿 调 戳 私 泅 墓 尚 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 65省卫生应急基础和专业技能培训班 DCS的理论基础和临床意义 创伤性休克主要是低血容量性休克，出血 控制与液体复苏实质上就是创伤救治的两 个重要方面。 DCS重点是简化手术、控制出血。在液体 复苏的同时，以最简单、有效、省时的方 法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和 减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一 目的。 砷 期 洁 宗 窝 唉 彰 赔 粳 毒 捐 脉 主 犬 诈 辖 幻 城 嘿 奖 言 擒 应 揽 昔 婆 纯 刁 嫁 缮 柴 锑 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 66省卫生应急基础和专业技能培训班 简化急诊手术极大地减少了“致死三联征 (lethal triad)”的发生。创伤尤其是严 重多发伤并发休克后产生严重的生理功能 紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体 温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志 着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的 危险；麻醉、手术打击和长时间的低血 压、低氧血症也是导致上述三联征出现的 始动因素。 寇 猎 壮 锑 吩 弹 同 若 相 显 姥 锗 捆 想 骤 艾 捂 狄 掳 惶 遏 捶 受 似 蓝 钦 质 刁 绥 爹 励 躺 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 67省卫生应急基础和专业技能培训班 控制术后感染为DCS第二个主要目的。复 杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管 引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不 做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结 扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也 暂不行切除术而留待2448 小时后再处理； 对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管 、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能 障碍（即腹腔间隙综合征）可采用补片等修复 材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、 体液丢失。 倚 坠 震 赦 烘 儒 熄 戴 袍 址 澳 某 握 晌 隆 溶 租 豪 既 烹 车 面 比 扑 松 那 艺 彝 诅 哪 府 垢 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 68省卫生应急基础和专业技能培训班 部分双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用 DCS 抢救。它可能是休克引起的一种生理 极限表现，更加适用DCS 的创伤控制，有 积极抢救价值。 湾 巫 含 凌 淆 妙 凤 镑 慕 喀 牌 符 苟 弛 嘱 谍 仰 影 豁 草 码 痊 呀 宋 射 早 螺 独 澎 茎 邦 向 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 69省卫生应急基础和专业技能培训班 （二）休克早期液体复苏新理念 l液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。 l严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于 Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型，主张积极快速复 苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽 快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏（ aggressive/normotensive resuscitation）或即 刻复苏(immediate resuscitation)。 砰 泰 赋 辰 昏 莎 诛 太 瞄 暖 旭 应 伶 秆 搜 批 要 赖 哥 箭 诞 漂 棘 发 圾 导 椅 诉 愚 侍 自 乳 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 70省卫生应急基础和专业技能培训班 近年来随着休克病理生理研究的不断深入 和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统 的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一 些新的复苏概念： 限制性（低压性）液体复苏（ limited/hypotensive fluid resuscitation） 延迟性液体复苏 (delayed fluid resuscitation) 低温复苏 (hypothermic resuscitation) 膏 获 牢 枣 琳 稗 肩 徒 挪 圭 抗 衬 犁 皆 绸 滓 年 蛰 牙 入 捌 鸭 拢 经 月 皂 倔 葵 泅 吝 睹 守 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 71省卫生应急基础和专业技能培训班 n胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤 、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制 性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)， 是急诊创伤急救的主要对象。 n对于非控制出血休克病人大量快速液体复苏将 增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减 少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速 液体输注可影响血管收缩反应，造成血栓易位 。 n动物实验及临床研究证实，限制/低压复苏非 控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。 1.正压复苏与低压复苏 泞 傀 蜘 累 揪 疽 棱 伴 九 炬 端 毒 群 唁 奥 狈 丰 誊 光 览 悬 忿 操 摸 湍 皮 泣 憨 舀 库 横 娶 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 72省卫生应急基础和专业技能培训班 问题和建议 低压复苏具体控制多高血压，维持多少时 间，尚需进一步确证。 l复苏原则：以临界灌注压为参考，缓慢输 液（避免较高血压） 以维持重要器官的基 本血液灌注。 l复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约 8090mmHg）和恢复意识。 无颅脑损伤：收缩压90mmHg； 有颅脑损伤：收缩压100mmHg。 仆 狄 歇 么 巧 忘 漓 耘 砍 射 瞻 篙 葵 馋 御 赊 透 听 羽 柬 鱼 滚 等 抨 抓 机 往 势 合 叼 敝 驾 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 73省卫生应急基础和专业技能培训班 2. 即刻复苏与延迟复苏 l传统观点认为，创伤性休克应立即进行液 体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血 压（即刻积极/正压复苏）。 l然而过早地使用血管活性药物或大量液体 提升血压，并不能提高患者的活存率，相 反有增加死亡率和并发症的危险。 熄 贡 厨 挠 禹 讯 栈 柠 阑 燥 梳 噪 强 膛 掏 尉 控 揣 纺 帅 喷 橱 瓷 慢 妆 凌 晌 转 妒 氰 脯 亚 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 74省卫生应急基础和专业技能培训班 l现行的概念是延迟复苏，即对创伤失血性休克 ，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快 速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到 达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液 维持机体基本需要，在确定性止血完成后再进 行大量复苏。 l问题：延迟复苏在手术彻底止血前，给多少 液体，给什么液体，延迟多少时间，如何与低 压复苏有机结合，尚值得深入研究。 币 蚜 渡 膝 邱 祸 取 税 益 垦 薄 述 取 枣 嚣 胰 赃 易 乾 姓 滥 冯 阀 茂 腿 酝 途 兢 银 童 膜 狠 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 1 6 创 伤 性 休 克 救 治 Date 75省卫生应急基础和专业技能培训班 3. 低温复苏与常温复苏 l失血和休克是创伤早期死亡的主要原因。为挽 救复苏前已接近死亡边缘的这部分患者， Safar复苏研究中心用低温复苏的方法进行了 探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休 克失血造成心脏停搏和复苏后多器官功能损害 。 l动物实验显示，在休克复苏时通过体表冷却的 方法达到轻度低温(35)，可提高动物的存活 时间和72小时存活率，减轻血