欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南解读课件

2009 2009欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会 肺动脉高压诊断和治疗指南肺动脉高压诊断和治疗指南 解读解读 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 前前 言言 n n 20092009年年8 8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（ESCESC ）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是 欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国 际心肺移植学会认可。际心肺移植学会认可。 n n 新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺 动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类 型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行 了探讨了探讨 。 n n Pulmonary hypertension(PH)Pulmonary hypertension(PH)和和Pulmonary arterial Pulmonary arterial hypertension(PAH)hypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两的定义和范畴是不同的，在我国这两 个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以 示区别，将示区别，将PHPH译为肺动脉高压，译为肺动脉高压，PAHPAH译为动脉型肺动脉译为动脉型肺动脉 高压高压 建议类别和证据水平建议类别和证据水平 n n 为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类 别和证据水平分级。别和证据水平分级。 n n 建议类别建议类别 n n 级级 已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效 的或治疗；的或治疗； n n 级级 对操作或治疗的有用性对操作或治疗的有用性/ /有效性的认识不一致和（或）观点有效性的认识不一致和（或）观点 有分歧；有分歧； n n a a级级 有关证据有关证据/ /观点倾向有用观点倾向有用/ /有效；有效； n n b b级级 有关证据有关证据/ /观点不能充分肯定有用观点不能充分肯定有用/ /有效；有效； n n 级级 有充分证据证实和或一致公认是无用有充分证据证实和或一致公认是无用/ /无效的，对某些病无效的，对某些病 例甚至是有害的操作或治疗。例甚至是有害的操作或治疗。 n n 证据水平证据水平 n n A A 证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析； n n B B 证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；证据源于单中心随机临床试验或非随机研究； n n C C 仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。 定定 义义 右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准* * 定义特点临床分类 肺动脉高压（PH）肺动脉平均压25mmHg所有类型的肺动脉高压 毛细血管前肺动脉高压肺动脉平均压25mmHg动脉型肺动脉高压 肺动脉楔压15mmHg肺部疾患所致的肺动脉高压 心输出量正常或者减少慢性血栓栓塞性肺动脉高压 原因不明或者多因素所致肺动脉高压 毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压 肺动脉楔压15mmHg 心输出量正常或减少 被动动性跨肺压12mmHg 反应应性（不成比例）跨肺压12mmHg 跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压 在静息状态下测得的值 在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。 目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。 定定 义义 超声心动图评估肺动脉高压的参考标准超声心动图评估肺动脉高压的参考标准 除外肺动脉高压 三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺动脉收缩压36mmHg，无其他超声心动图参数支持 肺动脉高压 可疑肺动脉高压 三尖瓣反流速度2.8m/sec, 肺动脉收缩压36mmHg，有其他超声心动图参数支持 肺动脉高压 三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动 图参数支持肺动脉高压 肺动脉高压可能性较大 三尖瓣反流速度3.4m/sec， 肺动脉收缩压50mmHg， 伴或不伴有其他超声心动图 参数支持肺动脉高压 运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查 定定 义义 n n 其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数 包括包括 n n 肺动脉瓣反流速度的增加肺动脉瓣反流速度的增加 n n 右心射血加速度时间的缩短右心射血加速度时间的缩短 n n 右心腔内径增大右心腔内径增大 n n 室间隔形状和运动的异常室间隔形状和运动的异常 n n 右心室壁厚度的增加右心室壁厚度的增加 n n 主肺动脉扩张都提示肺动脉高压主肺动脉扩张都提示肺动脉高压 但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。 分分 类类 1.1.肺动脉高压肺动脉高压(PAH)(PAH) l特发性肺动脉高压 l遗传性肺动脉高压 BMPR2 II ALK1, endoglin（伴或不伴遗传性出血性 毛细血管扩张症） 不明基因 l药物或毒物诱导的肺动脉高压 l相关性肺动脉高压 结缔组织病 HIV感染 门脉高压 体循环-肺循环分流 血吸虫病 慢性溶血性贫血 l新生儿持续性肺动脉高压 11肺静脉闭塞病和肺静脉闭塞病和/ /或肺毛细血管瘤或肺毛细血管瘤 2. 2. 左心疾病引起的肺动脉高压左心疾病引起的肺动脉高压 l收缩功能不全 l舒张功能不全 l瓣膜病 3.3.肺部疾病和肺部疾病和/ /或缺氧相关性肺动脉高压或缺氧相关性肺动脉高压 l慢性阻塞性肺疾病 l间质性肺病 l其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病 l睡眠呼吸障碍 l肺泡低通气 l慢性高原暴露 l发育异常 4.4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 5.5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉不明原因或者多重机制引起的肺动脉 高压高压 l血液性疾病 骨髓增殖性疾病，脾切除 l系统性疾病 结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病， 神经纤维瘤，血管炎 l代谢性疾病 糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病 l其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析 的慢性肾衰 ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受体样激酶1基因) BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受体2) 诱发诱发PHPH的药物和毒物的药物和毒物 肯定的可能性相对要小的 阿米雷司（食欲抑制剂）可卡因 芬氟拉明（食欲抑制剂）苯丙醇胺 右芬氟拉明（食欲抑制剂）St. johns wort：圣约约翰草，贯贯叶连翘连翘 提取物 毒油菜籽油化疗药物 苯氟雷司： （食欲抑制剂）为芬氟拉 明副作用十分之一，用于治疗糖尿 病 选择性5羟色胺再摄取抑制剂：（SSRIs）第二代 抗抑郁药 培高利特：治疗帕金森病症 可能性相对大的不可能的 苯异丙胺口服避孕药 L-色氨酸雌激素 脱氧麻黄碱吸烟 诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度 分分 类类(CHDPH)(CHDPH) 对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理 生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。 先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类 A）艾森曼格综综合征 该类该类 患者存在大的缺损损，肺血管阻力增加为为重度，存在右向左分流或双向分流。临临床表 现现有紫绀绀、红细红细 胞增多和多器官受累。 B) 左向右分流伴肺动动脉高压压 该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向右分流， 静息状态下无紫绀表现。 C）小的缺损损伴肺动动脉高压压 该类患者存在小的缺损（通过超声心动图进行评价缺损的有效直径，室间隔缺损500m）6分钟钟步行试验试验较短（15ml/min/kg心肺运动试验最大氧耗量2.0cm超声心动图指标有心包积液、TAPSE15mmHg或 CI2.0L/min/m2 BNP=脑钠肽；CI=心指数；RAP=右房压；TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移 患者病情状态的定义患者病情状态的定义 病情稳定、 状态良好 属于该状态的患者应该符合评估预后指标所提示预后 较好一栏里大多数情况。 病情稳定、 状态不好 病情虽然稳定，但没有达到病人和医生所要求的满意 效果。 病情不稳定、 病情恶化 属于该状态的患者应该符合预后指标所提示预后较差 一栏里大多数情况。 患者病情状态的定义患者病情状态的定义 PAHPAH患者随访时间以及各时间点患者随访时间以及各时间点 检查项目的建议检查项目的建议 指标标基线（治疗之前 ） 每3-6个月a在给予治疗或 更改治疗 方案后3-4 个月 发生临床恶化 临床评估 WHO-功能分级级 心电图 6分钟钟步行距离b 心肺运动试验b BNP/NT-proBNP 超声心动图 右心导管c dd a: 间隔期限应根据患者个体化需要调整 b：通常做其中一种运动试验 c：推荐 d：应做此检查 BNP： 脑钠肽 患者病情严重程度的评价及随访患者病情严重程度的评价及随访 推荐建议推荐建议 患者病情严严重程度的评评价及随访访推荐建议议 根据患者的临床评估、运动试验、生物学标记物、超声心动图和血流动 力学评估的资料评价PAH患者病情的严重程度 对PAH患者包括稳定的PAH患者每3-6个月进行常规随访 对PAH患者采用靶向治疗 治治 疗疗 PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是 一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支 持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评 价和不同药物联合治疗干预等的评价。 在上述步骤的任何一个环节中，一个主管医生的经验在选择 合适的治疗手段中起着至关重要的作用。 对一般治疗的建议对一般治疗的建议 对对一般治疗疗的建议议推荐级别证据水平 PAH患者避免受孕C PAH患者接受疫苗注射以预预防流感和肺炎C 身体恢复期的PAH患者应该在监督下行运动康复治疗aC 应该对PAH患者进行社会心理学关怀aC WHO功能分级为级为 、级级以及动动脉血氧持续续低于 8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飞飞机时应该时应该 注意吸氧 aC 对于择期手术的患者，如果可能应该避免全身麻醉 改用硬膜外麻醉 aC PAH患者应该应该 避免导导致患者不适的过过度体力活动动C 对一般治疗的建议对一般治疗的建议 支持治疗的建议支持治疗的建议 支持治疗的建议推荐级别证据水平 对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予 利尿剂 C 对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH 患者，应该给予患者长期持续性氧疗 C 对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食 欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予 口服抗凝剂的治疗 aC 对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝 剂治疗 bC 伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高 辛治疗以减慢心室率。 bC 支持治疗的建议支持治疗的建议 对不同对不同WHOWHO功能分级的功能分级的PAHPAH患者使用特异性药物患者使用特异性药物 治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议 治疗药物或措施推荐级别和证据水平 WHO-FCWHO-FCWHO-FC 钙通道阻滞剂-C-C- 内皮素受体拮抗剂安贝生坦-A-Aa-C 波生坦-A-Aa-C 西他生坦a-C-Aa-C 5型磷酸二酯酯酶抑制剂剂西地那非-A-Aa-C 他达那非-B-Ba-C 前列环素类贝前列素-b-B- 依前列醇（静脉用）-A-A 伊洛前列素（吸入用）-Aa-C 伊洛前列素（静脉用）-a-Ca-C 曲前列素（皮下注射用 ） -Ba-C 曲前列素（静脉用）-a-Ca-C 曲前列素（吸入用）-Ba-C 钙通道阻滞剂仅用于急性肺血管反应性阳性患者 对不同对不同WHOWHO功能分级的功能分级的PAHPAH患者使用特异性药患者使用特异性药 物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议 治疗药物或措施推荐级别和证据水平 WHO-FCWHO-FCWHO-FC 初始药物联合治疗 a-C 序贯的药物联合治疗a-Ca-Ba-B 球囊房间隔造口术-C-C 肺移植-C-C 治疗策略治疗策略 避免怀孕(-C) 流感和肺炎球菌免疫 (-C) 有监管的康复(a-B) 心理社会支持（a-C) 避免过度体力活动(- C) 一般措施和支持治疗 肺动脉高压专科中心 急性血管反应试验（-C ， IPAH） (b-C，APAH) 利尿剂(-C) 吸氧(-C) 口服抗凝剂：IPAH,可 遗传的PAH及由食欲 抑制剂引起的PAH（ a-C），APAH(b- C) 地高辛(b-C) 肺血管反应性 阳性 肺血管反应性阴性 治疗策略治疗策略 WHO-FC - CCB (-C ) 肺血管反应性阳性 肺血管反应性阴性 肺血管反应性持续 阳性 WHO-FC - 继续 CCB治疗 最初的治疗疗 推荐级别WHO-FC WHO-FC WHO-FC -A安贝生坦，波生坦 ，西地那非 安贝生坦，波生坦，西他 生坦 依前列醇i.v. 西地那非，静脉依前列醇 ，吸入伊洛前列素 -B他达那非他达那非，吸入或皮下曲 前列素 a-C西他生坦吸入伊洛前列素，静脉曲 前列素 安贝生坦， 波生坦，西他 生坦，西地那非，他 达那非，吸入或静脉 伊洛前列素，皮下、 静脉或吸入曲前列素 ， 初始联合治疗 b-B 贝前列素 临床效果不佳 是 否 治疗策略治疗策略 临床效果不佳 临床效果不佳 BAS（IC）和/或肺移 植（I-C） 联合治疗（a-B） ERA + + + 前列环素类 5PDEI IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；BAS=球囊房间隔造口术； CCB=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂； IPAH=特发性肺动脉高压；PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级 本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。 对肺动脉高压治疗效果不佳的定义对肺动脉高压治疗效果不佳的定义 对对肺动动脉高压压治疗疗效果不佳的定义义 初始属于WHO-FC或的患者治疗效果不佳的表现 临床状态稳定但不令人满意 临床状态不稳定，并且不断恶化 初始属于WHO-FC的患者治疗效果不佳的表现 没有使WHO-FC快速改善 临床状态稳定但不令人满意 与与PAHPAH靶向治疗药物存在相互作用的靶向治疗药物存在相互作用的 药物药物 PAH药药物相互作用机制 相互作用的相互作用 药药物 安贝生坦 ？环孢素安贝生坦与环孢素和酮康唑联用时要特别谨慎 酮康唑 波生坦CYP3A4诱导剂诱导剂西地那非西地那非水平下降50%；波坦水平增加50%；可能不需 要调整任何一种药物的剂量。 CYP3A4底物环孢素环孢素水平降低50%；波生坦水平增加4 倍。禁忌合用 。 CYP3A4底物红霉素波生坦水平增加。短期应用不需要对波生坦的剂量作 出调整。 CYP3A4底物酮康唑波生坦水平增加2倍 CYP3A4底物+胆盐泵盐泵 抑制剂剂 格列本脲增加转氨酶升高的发生率。潜在的减少格列苯脲的降 血糖作用，禁忌合用。 CYP2C9和氟康唑波生坦水平大大增加，禁忌合用。 CYP3A4底物胺碘酮 CYP2C9和利福平波生坦水平减少58%，不确定是否需要调整剂量 CYP3A4诱导剂诱导剂苯妥英钠 CYP2C9诱导剂诱导剂戊二酰辅酶A还 原酶抑制剂 辛伐他汀水平减少50%；与阿伐他汀相似。应该监测胆 固醇水平。 与与PAHPAH靶向治疗药物存在相互作用的靶向治疗药物存在相互作用的 药物药物 PAH药药物相互作用机制相互作用的相互作用 药药物 波生坦CYP2C9诱导剂诱导剂华法林华法林代谢增加，可能需要调整华法 林的剂量。在加强监测华法林抗 凝效果后作出建议，但是通常不 需要调整剂量。 CYP2C9和荷尔蒙荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。 CYP3A4诱导剂诱导剂避孕药 西他生坦CYP2C9诱导剂诱导剂华法林抑制华法林代谢，当开始应用西他生 坦并且加强INR监视时，华法林的 剂量应减少80%。 ？抑制OATP转运 剂 环孢素增加西他生坦的水平，结合禁忌。 与与PAHPAH靶向治疗药物存在相互作用的药物靶向治疗药物存在相互作用的药物 PAH药药物相互作用机制相互作用的相互作用 药药物 西地那非CYP3A4底物波生坦西地那非水平下降50%；波生坦水平增加50%可 能不需要调整任何一种药物的剂量。 CYP3A4底物戊二酰辅酶A还原酶 抑制剂 通过代谢竞争可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的 水平。西地那非水平可能增加。可能会增 加横纹肌溶解症的危险。 CYP3A4底物HIV蛋白酶抑制剂剂利托那韦和saquinovir会显著增加西地那非的 水平。通常需要调整西地那非的剂量。 CYP3A4诱导剂诱导剂苯妥英钠西地那非水平可能会下降。 CYP3A4底物红霉素西地那非水平增加，在短期应用中可能不需要 调整剂量。 CYP3A4底物酮康唑西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。 CYP3A4底物西咪替丁西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。 cGMP硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。 他达拉非CYP3A4底物波生坦他达拉非血浆水平减少42%，波生坦水平没有明 显变化，可能不需要调整剂量。 cGMP硝酸盐严重的全身性低血压，禁忌合用。 cGMP=环磷酸鸟苷；OATP=有机阴离子转运蛋白 儿童儿童PAHPAH特点特点 n n 儿童儿童PAHPAH与成人有所不同：与成人有所不同： n n 儿童儿童PAHPAH以先心病相关性或特发性以先心病相关性或特发性/ /可遗传性可遗传性PAHPAH为主；为主； 儿童儿童PAHPAH预后更差；预后更差； n n 在儿童在儿童PAHPAH中晕厥更多见，在右心衰竭出现前即有猝死发中晕厥更多见，在右心衰竭出现前即有猝死发 生。生。 n n 儿童儿童PAHPAH的诊断和治疗可借鉴和应用成人的方法（建议等的诊断和治疗可借鉴和应用成人的方法（建议等 级级/ /证据级别证据级别IIa/CIIa/C）。）。 n n 儿童儿童PAHPAH的确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张的确诊同样依靠右心导管检查并应进行血管扩张 试验，但由于儿童进行此类操作需要全身麻醉，增加了操试验，但由于儿童进行此类操作需要全身麻醉，增加了操 作风险。作风险。 新生儿的持续性新生儿的持续性PHPH（PPHNPPHN）特点）特点 n n 在美国肺动脉高压专家共识详细介绍了新生儿的持续性在美国肺动脉高压专家共识详细介绍了新生儿的持续性PHPH （PPHNPPHN），这是一种肺血管阻力增加、心脏右到左分流以），这是一种肺血管阻力增加、心脏右到左分流以 及严重低氧血症的综合征。及严重低氧血症的综合征。 n n PPHNPPHN常常与肺实质异常相关，包括吸入胎粪、肺炎、败血常常与肺实质异常相关，包括吸入胎粪、肺炎、败血 症、肺发育不全和肺泡毛细管发育异常，但也有部分无肺症、肺发育不全和肺泡毛细管发育异常，但也有部分无肺 实质性疾病的证据，且病因不明。实质性疾病的证据，且病因不明。 n n 吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NONO）和可能有效的）和可能有效的5 5型磷酸二酯酶抑制剂型磷酸二酯酶抑制剂 （如西地那非）的治疗原理是基于内源性（如西地那非）的治疗原理是基于内源性NONO的绝对或相对的绝对或相对 缺失。通过高频通气促进肺泡撑开可能增加吸入缺失。通过高频通气促进肺泡撑开可能增加吸入NONO的疗效的疗效 。 n n 体外膜肺氧合改善了难治性低氧血症新生儿的生存。尽管体外膜肺氧合改善了难治性低氧血症新生儿的生存。尽管 PPHNPPHN的治疗策略有重大进展，但该疾病死亡率仍为的治疗策略有重大进展，但该疾病死亡率仍为10%10% 20%20%。 儿科儿科PAHPAH的治疗建议的治疗建议 儿科PAH的治疗建议 推荐类别证据水平 PH的诊诊断工作不仅仅要为为成人作出 建议议，也要为为儿童考虑虑 aC PAH的治疗疗方法不仅仅要考虑虑成人也 应为应为 儿童考虑虑 aC 儿科儿科PAHPAH的治疗建议的治疗建议 分流性先天性心脏病相关分流性先天性心脏病相关PAHPAH的治疗建议的治疗建议 分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议推荐类别证据水平 内皮素受体拮抗剂波生坦适用于与艾森曼格综合征有关的 WHO-FC 级的PAH患者。 B 其他的内皮素受体拮抗剂，5型磷酸二酯酶抑制剂和前列 腺素应该用于艾森曼格综合征的患者。 aC 在没有大咯血的情况下，口服抗凝剂可应用于肺动脉血栓 形成或有心衰迹象的患者。 aC 氧气支持疗法的应用可以使动脉血氧饱和度不断增加并且 减少症状。 aC 如果血液高粘症状已经存在，当红细胞压积65%时，通 常应该放血并结合扩容治疗。 aC 艾森曼格综合征的患者可以考虑联合治疗。bC 艾森曼格综合征的患者不建议应用CCB来治疗。C CCBs=钙通道阻滞剂；ERA=内皮素受体拮抗剂；WHO-FC=世界卫生组织功能分级 结缔组织病相关性结缔组织病相关性PAHPAH的治疗建议的治疗建议 结缔组织结缔组织 病相关性PAH的治疗疗建议议推荐类别证据水平 结缔组织疾病相关性PAH患者的治疗与IPAH的治疗相同。A 对伴有硬皮病出现症状的患者应进行超声心动图检查来检 测PH。 B 伴有其他类型的结缔组织疾病的有症状的患者也应该进行 超声心动图检查。 C 所有怀疑有与CTD相关性PAH病例中，都需要做RHC，尤其 要是应用特异性药物治疗时。 C 应用口服抗凝剂应考虑个体差异。aC 对伴有硬皮病无症状的患者应进行超声心动图检查来检测 PH。 bC CTD=结缔组织疾病; PAH=动脉型肺动脉高压；PH=肺动脉高压;RHC=右心导管 门静脉高压相关门静脉高压相关PAHPAH的治疗建议的治疗建议 门门静脉高压压相关PAH的治疗疗建议议推荐类别证据水平 对有肝病和/或准备进行肝移植出现症状的患者应进行超 声心动图检查来检测PH。 B 对与门静脉高压相关的PAH患者的治疗与IPAH的治疗相同 ，应该考虑合并症。 aC 出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。C 如果患者平均PAP35mmHg和/或PVR250dynes.s.cm-5， 则属肝移植的禁忌。 C IPAH=特发性肺动脉高压; PAH=动脉型肺动脉高压；PAP=肺动脉压; PH=肺动脉高压;PVR=肺血管阻力 人类免疫缺陷病毒感染相关的人类免疫缺陷病毒感染相关的PAHPAH的的 治疗建议治疗建议 人类免疫缺陷病毒感染相关的PAH的治疗建议 推荐类别证据水平 不明原因呼吸困难的患者应用超声心动图来检测与 HIV感染有关的心血管并发症。 C 与HIV感染相关的PAH应与IPAH患者的治疗相同 ，还应考虑合并症及药物相互作用。 bC 出血危险增加的患者不应用抗凝治疗。C IPAH=特发性肺动脉高压; PAH=动脉型肺动脉高压；HIV=人类免疫缺陷病毒 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病和和/ /或肺毛细血管瘤或肺毛细血管瘤 （PVOD/PCHPVOD/PCH）的特点）的特点 n n 因因PVODPVOD和和PCHPCH的病理改变、临床表现、治疗方法与其他的病理改变、临床表现、治疗方法与其他 类型的类型的PAHPAH有一定的差别，而归于特殊亚类，列为有一定的差别，而归于特殊亚类，列为1 1类，类， 并在该指南对此类疾病进行详细介绍。这两种疾病十分罕并在该指南对此类疾病进行详细介绍。这两种疾病十分罕 见，文献报道不足见，文献报道不足200200例例PVODPVOD和和PCHPCH。有文献报道，家。有文献报道，家 族性族性PVODPVOD患者中发现骨形成蛋白受体患者中发现骨形成蛋白受体-2-2基因突变，这提基因突变，这提 示示PVODPVOD与与PAHPAH是同一疾病谱的不同表型。是同一疾病谱的不同表型。 n n 病理改变：小静脉闭塞性纤维化、肌化、毛细血管斑片状病理改变：小静脉闭塞性纤维化、肌化、毛细血管斑片状 增殖、肺水肿、闭塞性毛细血管出、淋巴管扩张与淋巴结增殖、肺水肿、闭塞性毛细血管出、淋巴管扩张与淋巴结 增大（血管变弯）和炎性浸润。远端动脉中层肥厚、内膜增大（血管变弯）和炎性浸润。远端动脉中层肥厚、内膜 纤维化和少见的复杂病变。纤维化和少见的复杂病变。 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病和和/ /或肺毛细血管瘤或肺毛细血管瘤（ PVOD/PCHPVOD/PCH）的特点）的特点 n n 诊断：男性为主，预后较差：杵状指，双肺底湿性罗音；诊断：男性为主，预后较差：杵状指，双肺底湿性罗音； 严重缺氧；严重缺氧；COCO弥散能力较低；胸膜下间隔线增厚；小叶弥散能力较低；胸膜下间隔线增厚；小叶 中央型毛玻璃样改变；支气管肺泡灌洗液见较多的含铁血中央型毛玻璃样改变；支气管肺泡灌洗液见较多的含铁血 黄素巨噬细胞；黄素巨噬细胞；PWPPWP正常；通气正常；通气/ /灌注肺扫描示不匹配的灌注肺扫描示不匹配的 肺灌注缺损。肺灌注缺损。 n n 肺活检是诊断肺活检是诊断PVODPVOD和和PCHPCH的金标准，只有病理改变才能区别的金标准，只有病理改变才能区别 PVODPVOD和和PCHPCH。 n n PVODPVOD的血流动力学改变与的血流动力学改变与IPAHIPAH相似：肺小动脉楔压相似：肺小动脉楔压 15mmHg15mmHg n n 治疗：血管扩张试验可并发严重的急性肺水肿；转到肺动治疗：血管扩张试验可并发严重的急性肺水肿；转到肺动 脉高压专科中心；肺移植。脉高压专科中心；肺移植。 肺静脉闭塞病相关的肺静脉闭塞病相关的PAHPAH的的 治疗建议治疗建议 肺静脉闭闭塞病相关的PAH的治疗疗建议议（第1类类 ） 推荐类别证据水平 当PVOD患者的诊断一经确立应立即将其转到移 植中心进行评估。 C PVOD患者只能在有丰富肺动动脉高压压治疗经验疗经验 的中心治疗疗，因为为在开始对对PAH患者进进行 特异性药药物治疗时疗时 会有发发生肺水肿肿的危险险 。 aC PAH=肺动脉高压；PVOD=肺静脉闭塞病 左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议左心疾病引起的肺动脉高压的治疗建议 左心疾病引起的肺动动脉高压压的治疗疗建议议推荐类别证据水平 由左心疾病引起的肺动脉高压的治疗应与左心疾病的最佳 治疗方法相同。 C 不能单独用左心疾病所致的肺动脉压力升高来解释的肺动 脉高压患者应该参加针对PH特异性药物的随机对照试 验。 aC 多普勒超声心动图可以估计增加的左心充盈压。bC 由左心疾病引起的肺动脉高压的诊断可以依靠PWP或左室 舒张末压的侵入性检查来确定。 bC 有左心疾病的患者，当