甲状腺上下动脉喉返神经迷走神经内支课件

第五十七章 甲状腺疾病病人的 护理 【解剖和生理概要解剖和生理概要】 l甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方、 气管两旁，中间以峡部连接 l吞咽动作时，甲状腺随之上、下移动 【血液供应及神经分布血液供应及神经分布】 u甲状腺上、下动脉 喉返神经 u迷走神经 内支（感觉支） 喉上神经 外支（运动支） 【甲状腺的功能甲状腺的功能】 l甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素 (T3、T4） l甲状腺素主要作用： 能量代谢和物质代谢 促进蛋白质、脂肪、碳水化合物的分解 促进生长发育及组织分化 【甲状腺功能调节机制甲状腺功能调节机制】 u下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统 甲状腺素浓度 反馈作用 TSH 负反馈作用 甲状腺素的合成和分泌 常见甲状腺疾病 一、单纯性甲状腺肿 【病因病因】： 合成甲状腺素的原料（碘）缺乏 l甲状腺素需要量增加： 青春期、妊娠期 l甲状腺素的合成、分泌障碍 Question: 上述病因如何引起甲状腺肿？ 【病理】： 甲状腺素不足 垂体的TSH分泌增加 甲状腺增大 【临床表现临床表现 】： l甲状腺呈弥漫性肿大，有时可扪及结节 l质软，可随吞咽上下移动 l较大的肿块可引起压迫症状 l可继发甲状腺功能亢进，也可发生恶变 Question：压迫症状主要表现为? 【治疗要点治疗要点】： 碘缺乏、青春期或妊娠期： 补碘（使用含碘盐，多食海带、紫菜） l20岁前弥漫性甲状腺肿：少量甲状腺素 l结节性甲状腺肿、有压迫症状、继发甲亢、 发生恶变者可手术 Question: 为什么要使用含碘盐？ 二、甲状腺腺瘤二、甲状腺腺瘤 【病理病理】： l为良性肿瘤 l分滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种 【临床特点临床特点 】： l女性，年龄40岁以下者多见 l瘤体呈圆形，多为单发 l局限、质地稍硬、表面光滑，边界清楚 l随吞咽上下活动 l生长缓慢，腺瘤出血时，可迅速增大 l有时可出现压迫症状 甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流行 地区 甲状腺腺瘤经过数年仍保持单发； 结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间 后多演变为多发结节 鉴别 【诊断检查】： l病史 l体检 l同位素扫描 l“B”超检查 l甲状腺同位素扫描是有甲状腺肿块的患者必查 项目； l甲状腺组织对放射性131碘有高度的吸收和浓 集能力，可以借此判断甲状腺的功能； l口服放射性131碘后24小时进行显像扫描，病 人仰卧位颈部微伸展，做前位颈部显像； l正常情况下，甲状腺成蝴蝶形，放射性分布均 匀，左右两叶之间有峡部相连，右叶略大于左 叶 同位素扫描 1.热结节：结节部位放射性密度明显高于正常甲状腺 周围组织，多见于甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。 2.温结节：结节部位放射性密度等于或接近周围正常 甲状腺组织，多见于甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿 、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性化脓性甲状腺 炎。 3.凉结节：结节处放射性密度明显低于周围正常组织 ，但较本底稍高。 4.冷结节：结节部位放射性密度接近本底或无放射性 。冷、凉结节无本质差别，均可见于甲状腺囊性变 、囊内出血、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、慢性淋 巴性甲状腺炎，在冷结节中甲状腺癌约占2025 。 同位素扫描 【处理原则】： l约20病人继发甲亢，约10%恶变 l以手术为主，切除标本行病理检查,排除恶变 三、甲状腺癌三、甲状腺癌 【病理分类 】： l乳头状癌：约占60，低度恶性，经淋巴转移 l滤泡状癌：恶性程度中等，主要经血行转移 l髓样癌：分泌5羟色胺和降钙素，中度恶性 l未分化癌：高度恶性，淋巴结、血行转移早 【临床表现】： l肿块：质硬、结节状33 l腺体在吞咽时上下移动性小 l晚期常有压迫症状36 l转移表现42 b b 常见压迫症状： l一侧喉返神经：声音嘶哑 l气管：呼吸困难 l食管：吞咽困难 l颈交感神经：Horner综合征 Question：两侧喉返神经受压的主要危险？ Horner综合征 l同侧瞳孔缩小 l上眼睑下垂 l眼球内陷 l头面部无汗 b b 转移表现： l局部转移：硬而固定的淋巴结 l远处转移： 扁骨（如颅骨、椎骨）和肺 c c 【诊断检查】： l临床表现 l同位素扫描：单个冷结节恶性可能性较大 lX线、CT：气管移位和受压 lB超 l穿刺细胞学检查：确诊率约80% l病理切片：确诊的依据 【处理原则】： l手术治疗 l内分泌治疗：甲状腺素 l放射治疗： 外放射：对未分化癌较敏感 I131放疗（同位素治疗） 四、甲状腺功能亢进症（甲亢） 由多种病因导致甲状腺素分泌过多引起 的以全身代谢亢进为特征的内分泌疾病 【分类】： l原发性甲亢 l继发性甲亢 l高功能腺瘤 1. 原发性甲亢 l最常见 l甲状腺肿大的同时，出现甲亢症状 l年龄2040岁多见 l腺体弥漫性肿大，常伴有眼球突出，故称 “突眼性甲状腺肿” l原因不明，可能为自身免疫性疾病 2. 2. 继发性甲亢继发性甲亢 l先有甲状腺病变（甲状腺肿、肿瘤等），后 才出现甲亢症状 l年龄多在40岁以上 l腺体呈结节状肿大，两侧多不对称 l无眼球突出 l容易发生心肌损害 3. 3. 高功能腺瘤高功能腺瘤 l少见 l甲状腺单发结节 l腺瘤结节有旺盛的分泌甲状腺素的功能 l无眼球突出 【临床表现】 1.1.甲状腺肿大甲状腺肿大 2.2.2.2.甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 3.3.突眼征突眼征 1. 1. 甲状腺肿大：甲状腺肿大： 弥漫性、对称性肿大 质软 震颤感及血管杂音 2.2.甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 性情急躁、多言好动、易激惹、失眠、注意力分 散、记忆力下降、双手颤动、怕热、多汗、皮肤 潮湿、无力、易疲劳等； 食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进、腹泻； 心悸、P（常在100次/分以上，静息或睡眠时仍 快）、脉压 内分泌功能紊乱：停经、阳痿等 3. 3. 突眼征突眼征 （1）非浸润性突眼（良性突眼） 由于眼外肌群和上睑肌兴奋所致 （1）非浸润性突眼（良性突眼） l眼球突出、睑裂增宽、瞬目减少、上眼睑挛缩 （2）浸润性突眼（恶性突眼） 由于眼眶内容物体积增大所致 眼球突出较明显，18mm 有显著的眼部症状，如怕光，视力减退 常有结膜充血、水肿，感染 【辅助检查】 1.基础代谢率（BMR）测定： 仪器测定 根据脉压和脉率计算 2.甲状腺摄131碘率的测定 3.血清中T3和T4含量测定 1. 基础代谢率（BMR） 基础代谢率（）=（脉率+脉压差）111 【方法】： 禁食12小时，睡眠8小时后， 清晨空腹，静卧时测定 “BMR的临床意义” 正常值：1010 【估计甲亢程度】： 轻型：2030 中型：3060% 重型：60 以下情况时数值：妊娠、发烧、肿瘤、情绪 、药物及代谢病等 2. 甲状腺摄131碘率的测定 l甲状腺是体内唯一摄取碘的器官 l甲亢时131I摄取率，高峰提前 正常甲状腺24h内摄取的131I量为总入量的 30%40%，若2h内甲状腺摄131I量超过25%， 或24h内超过50%，且吸131I高峰提前出现， 都提示有甲亢，但不反映甲亢的严重程度 3. 血清中T3、T4、TSH含量测定 lT3、T4, T3较敏感 l促甲状腺激素（TSH） why? 【处理原则】 1. 药物治疗： 抗甲状腺药物：甲基硫氧嘧啶、 丙基硫氧基嘧啶、他巴唑与甲亢平等 2. 放射性131碘治疗： 【优点优点】：放射性物质只作用于甲状腺，副作用小 【缺点缺点】：难于准确计算剂量、部分病人可发展为 甲减症 3. 手术治疗 中度以上的原发性甲亢 继发性甲亢或高功能腺瘤 腺体较大伴有压迫症状 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者 p有左心扩大，心律失常等，常需手术方能治愈； 妊娠早、中期 手术适应症 v青少年患者 v甲状腺肿大不明显，症状较轻者 v甲亢症状未控制，手术有可能发生危象者 v年老体弱或有严重器质性疾病，不能耐受 手术者 手术禁忌症 【护理诊断】 1.营养失调（低于机体需要量）：与代谢增高有 关 2.睡眠型态紊乱：与交感神经兴奋有关 3.疼痛：与压迫、手术有关 4.焦虑：与交感神经兴奋、担心手术及预后有关 5.清理呼吸道无效：与气管受刺激有关 6.潜在并发症：窒息、甲亢危象、喉上、喉返神 经损伤、手足抽搐 【护理措施】 1. 一般护理 加强营养支持，保证术前营养状态良好： 给予“三高”食物，保证液体摄入；禁用刺激 性饮料，如浓茶、咖啡；禁烟、酒；忌食海带、 紫菜、海产品等含碘丰富的食物 术前 1. 一般护理 环境安静，保证休息 体位训练：颈过伸体位 眼睛的保护 突眼者睡前用抗生素眼 膏敷眼，可戴黑眼罩或遮盖油纱布 未控制病情前，不要参加剧烈的体育锻炼 和重体力活动 随时更换汗湿的衣服及床单 术前 2. 药物准备 【常用药物及作用】： 抗甲状腺药物：硫脲类药物，如甲基或丙 基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平等 阻止甲状腺素合成，但能使甲状腺肿 大、充血，手术时易发生出血，因此不能单独 用于术前准备 碘剂：常用复方碘化钾溶液 减少甲状腺的血流量，减少腺体充血 ，使甲状腺缩小变硬，有利于手术切除 p凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能服用 碘剂 ？ 碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑 制甲状腺素的合成，一旦停药后，贮存于 甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解， 将使甲亢症状重新出现、甚至加重，因此 凡不准备施行手术治疗的甲亢病人均不能 服用碘剂； 再者，碘剂使用的理想效果一般在使用后2 3周，因此如果按手术时限来分类，甲亢手 术应该属于 限期手术 心得安： 降低甲状腺素效应，控制甲亢症状，缩短术前准 备时间，不引起腺体充血，有利于手术操作 用于不能耐受碘剂（抗甲状腺药物），或使用二 者后仍然心动过速者 【药物使用方法】 碘剂 常用复方碘化钾制剂 每日3次，口服 （碘剂对口腔和胃粘膜有刺激性，可在饭后经凉开 水稀释服用） 第一日每次3滴，以后逐日每次增加一滴，即第二 日每次4滴，第三日每次5滴，至16滴止，维持每 次16滴至手术日 硫脲类药物 碘剂12周 手术 碘剂+硫脲类药物 碘剂12周 手术 单用心得安或与碘剂合用（应用碘剂或硫脲类 药物不能耐受或无效者） v服药每6h一次，每次2060mg v服用47天后脉率即可降至正常 v最末一次服用须在术前12h v术后继续口服47天 【手术时机的选择】： （药物准备的有效指标） 甲亢症状得到基本控制（情绪稳定、睡眠好转 、体重增加） 脉率稳定在90次分以下，波动不超过10次 分，脉压恢复正常 基础代谢率在20以下或T3、T4值在正常范围 腺体缩小变硬，血管杂音减少 心理护理心理护理 心理准备：消除顾虑和恐惧心理 镇静剂和安眠药 心率过快者：口服利血平或心得安 心力衰竭者 ：洋地黄制剂 一般护理 体位和引流： 平卧位半卧位，以利呼吸及切口引流 手术野常规放置橡皮片或引流管引流2448h 保持呼吸道通畅： 床旁备拆线包、气管切开包、吸引设备等 指导病人深呼吸、有效咳嗽，及时排出痰液 饮食与营养： 少量温（凉）水微温流质饮食半流质和软食 术后 病情观察 生命体征 鼓励病人发音（有无音调降低或声音嘶哑 ），观察病人进食流质饮食后的反应（有 无呛咳或误咽），以早期判断有无神经损 伤 切口敷料及引流 加强巡视，一旦发现并发症，立即通知医 生，并配合急救 3治疗配合 （术后主要并发症的预防及处理术后主要并发症的预防及处理） （1）呼吸困难和窒息 最危急的并发症，多发生在术后48小时 内 【常见原因】： 血肿、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返N损 伤 【临床表现】： 进行性呼吸困难、烦燥、发绀、窒 息 【处理要点】： 一旦发现呼吸困难，立即判明原因，及时采 取措施，保持呼吸道通畅 血肿： 颈部肿胀，引流口大量鲜血流出 ，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿 ，再急送手术室彻底止血，必要时在床旁做气切 v 喉头水肿 激素，环甲膜穿刺或气切 v 气管塌陷、双侧喉返N损伤 气管切开、给氧 （2）喉返神经损伤 【常见原因】： 手术损伤：术中立即出现症状 血肿或疤痕压迫：术后数天出现症状 切断或缝扎，损伤是永久性的 牵拉或压迫，损伤多为暂时性 喉返神经属迷走N的返支，支配声带运动 v单侧损伤引起声嘶，经理疗，可由健侧代偿， 在36个月内好转 双侧损伤致声带处于内收状态，声门关闭，造 成窒息，需气管切开 （3）喉上神经损伤 分内、外两支 v 内支为感觉支，分布在喉粘膜上 v 内支损伤会使喉部粘膜感觉障碍，进流质 时，易误吸而诱发反射性呛咳 外支为运动支，支配环甲肌，控制声带紧 张度 外支损伤致环甲肌麻痹，引起声带松弛， 音调降低 （3）喉上神经损伤 喉上神经损伤者应取坐位或半坐位进 食，尽量给予半流质或干食，吞咽不 可过快 一般经针刺、理疗后多可恢复 （4）手足抽搐 损伤甲状旁腺所致 甲状旁腺：甲状旁腺： 位于甲状腺背面 分泌甲状旁素 调节血钙水平 （4）手足抽搐 症状多在术后12d出现 【临床表现】： 神经肌肉应激性，引起手足抽搐 【预防措施】： 关键在于切除甲状腺时，注意 保留位于腺体背面的甲状旁腺 （4）手足抽搐 【处理要点】： 限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较 高，能影响钙的吸收），多吃绿叶蔬菜、 豆制品和海味等高钙低磷食物； 指导病人口服