腹部急诊的超声诊断ppt演示课件

腹部急诊的超声诊断 1 1 . . 急腹症的定义: 是指腹腔内和腹膜后组织或脏器 发生了急剧性病理变化而产生的以腹 部症状和体征为主,同时伴有全身反应 的临床表现. 2 2 . . 急腹症的诊断要求 迅速地诊断 正确的诊断 进一步诊断出疾病的发展程度和范围。 什么疾病？ 疾病已到达什么程度？ 3 3 . . 诊断急腹症的方法 询问病史，抓住患者 最主要的症状和体征 提出病人最有可 能的诊断 有重点地进行超声检查，寻找 证据,证实最初的诊断或提出新 的诊断,同时进行鉴别诊断。 4 4 . . 急诊超声医师应具备两个条件： 认识产生急性腹痛的机制 科学地掌握急诊临床的工作方法 5 5 . . 急性腹痛的机制 包括：什么刺激可以引起急性腹痛？ 什么刺激产生何种性质的腹痛？ 什么部位的腹痛是什么内脏疼痛的 反映？ 什么刺激产生的疼痛很剧烈，什么 刺激产生的疼痛不剧烈？ 诊断的过程就是解释腹痛各个方面的过程。 6 6 . . 腹痛的分类: 一类来自内脏；二为壁层腹膜 腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由单层扁平上皮和 结缔组织构成，覆盖于腹盆壁内面和腹盆腔各 脏器的表面。 脏层腹膜和壁层腹膜，脏、壁腹膜相互移行，其 间所围成的一个浆膜间隙，称腹膜腔。 7 7 . . 壁层腹膜痛的特点： 病人能够准确定位； 疼痛为持续性。 可判断出有腹膜炎，同时患处有压痛及肌 紧张，其范围和腹膜炎的范围一致。 8 8 . . 刺激物: 刺或割、高温、酸性和碱性物质、血 液可以引起壁层腹膜疼痛. 胃液、十二 指肠液、胆 汁、胰液最 重 大肠内 容物 血液 9 9 . . 内脏痛的分类: 1）中空 刺激为平滑肌的强烈收缩或痉挛，如肠 梗阻、胆管或输尿管结石，为绞痛。阵发性为特 点。 2）实质 内脏无痛觉，但包膜承受增加的压力可 有痛感。为持续性、部位固定。 3）内脏 急性缺血产生剧烈的持续痛，如肠绞窄 ，脏器动脉栓塞。 内脏痛均无腹肌紧张。如并发腹膜炎，自当别论。 1010 . . 外科常见急腹症 (一)炎症性疾病 1 急性胆囊炎:Murphy 征（） 2 急性胰腺炎： 胆源性胰腺炎占病因大部； 胰酶测定对诊断意义极大，胰淀粉酶的测值 愈高，诊断的正确率也愈高。 值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重 程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺 炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少， 血清淀粉酶反而不升高。 1111 . . 3 急性梗阻性化脓性胆管炎 4 急性阑尾炎： 以转移性右下腹痛为特点，但非绝 对； 老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人 可无明显肌紧张。 1212 . . （二）脏器破裂或穿孔性疾病 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔： X线平片可见膈下游离气体。 2 胃癌急性穿孔 3 急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外 伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢 性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。 1313 . . （三）梗阻或绞窄性疾病 1 胆道系统结石： 胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结 石，均可引起急性右上腹痛，伴发热 或黄疸。 2 急性肠梗阻： 可分为单纯性和绞窄性，后者肠管 出现血运障碍。 1414 . . 肠梗阻病因： 肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠 道蛔虫、肠套叠等。 （四）腹腔脏器破裂出血性疾病 可因外伤、肿瘤、炎症等原因； 有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血； 生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。 1515 . . (五)腹腔血管性病变 1 肠系膜上动脉栓塞: 栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房 颤、感染性心内膜炎。 2 腹主动脉瘤：其破裂出血死亡率极高，破 裂时70出血破入腹膜后，少数向前破入 腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。 1616 . . 胃肠： 急性胃肠炎； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡急性出血； 幽门梗阻； 急性胃粘膜病变出血（出血性胃炎、应 激性溃疡等） 急性出血坏死性肠炎； 1717 . . 急性阑尾炎； 肠梗阻： 1 粘连性肠梗阻； 2 肠扭转； 3 肠套叠 4 肠阻塞 肠系膜血管阻塞病 1818 . . 肝脏： 外伤性肝破裂； 细菌性肝脓肿； 重症肝炎； 门脉高压症食管胃底曲张静脉破裂大出血； 1919 . . 胆囊： 急性胆囊炎； 胆石症； 胆道蛔虫症； 急性梗阻性化脓性胆管炎； 胆管出血； 2020 . . 胰腺： 急性胰腺炎； 胰腺损伤； 胰腺假性囊肿破裂； 脾脏： 外伤性脾破裂； 肾脏： 肾损伤；肾结石 2121 . . 小儿外科急症： 急性阑尾炎；急性肠套叠； 急性出血性坏死性小肠炎； 原发性腹膜炎； 胎粪性腹膜炎； 嵌顿性腹股沟斜疝； 先天性肥厚性幽门梗阻； 先天性小肠闭锁、小肠狭窄； 先天性肠旋转不良； 先天性巨结肠； 先天性肛门闭锁。 2222 . . 超声造影诊断腹部脏器外伤 2323 . . 肝外伤 患者，女，20岁，车 祸伤后2小时，腹部疼 痛以右上腹剧烈。 2424 . . CT检查 2525 . . 2626 . . 肾外伤 男，43岁，主因左侧腰部外伤6小时急诊入 院。 患者于6小时前在工作时不慎从3米高处坠落 ，摔伤左腰部，当时左侧腰部腹部疼痛剧烈， 呈持续性，疼痛不向其它部位放射，无恶心、 呕吐。 2727 . . 2828 . . 肾蒂未见明 显损伤征象 2929 . . 患者经绝对卧床休息、补液、抗休克 、抗炎、止血、输血等保守治疗后，病 情稳定、生命体征平稳，肉眼血尿逐渐 消失。 3030 . . 脾外伤病例1 患者,男,37岁,坠落伤4天入院,当 时患者感左上腹疼痛，无明显胸闷、气 短，恶心，无呕吐，无咯血及明显呼吸 困难等症状。2天后患者感觉左上腹疼 痛加剧，伴有轻度腹胀、恶心而来我院 就诊。 3131 . . 超声造影可清晰显示脾实质损伤的部位和范围，但未见明 确活动性出血征象。 3232 . . 术中探查 腹腔内约1000ml暗红色血性腹水，左 上腹可见较多陈旧性血凝块，脾脏中度肿 大，约12.0cm7.0cm4.0cm大小，脾脏 上极有两处圆形隆起样血肿，约5cm4cm ，血肿中央有4cm长深在的星状裂口，伴活 动性出血。因脾脏破口深，无法修补，决 定行脾切除术。 3333 . . 脾外伤病例2 患者，男， 35岁，车祸 伤后3小时。 3434 . . 3535 . . 3636 . . 脾外伤病例3 患者，男，坠落伤后4小时。 3737 . . 3838 . . 脾外伤病例5 男，25岁，脾外伤后第一天。 3939 . . 彩色多普勒超声在原位肝移植术后肝动 脉并发症的诊断应用 4040 . . 肝动脉血栓形成和狭窄是原位肝移植术后 最常见的血管并发症，发生率分别为212 和35。由于移植肝脏的肝内胆管上皮 细胞仅能从肝动脉获取血供，因此肝动脉血流 灌注减少后，不仅可导致实质的损害，还可出 现胆道并发症如胆管坏死、胆汁瘤、非吻合口 处的胆管狭窄等。 4141 . . 肝动脉血栓、狭窄的早期诊断可显著提高 溶栓及支架植入等介入治疗的成功率，从而有 可能逆转胆管的缺血状态，减少术后并发症的 发生。 4242 . . 血管造影可对肝动脉血栓形成和狭窄做出 明确诊断，但因为有创不能作为术后的常规检 查手段。多普勒超声为无创、敏感、相对价廉 的检查方法，可用于肝移植术后各种并发症包 括血管并发症的观察。 4343 . . 由于自体肝脏和移植肝脏的动脉供血有一定差别， 移植肝脏由于切断了所有的侧支血管，当肝动脉主干 发生阻塞时，侧支循环不能有效形成，可导致肝实质 和胆管出现一系列并发症。因此，如肝移植术后早期 （术后4周内）超声检查发现肝门处及肝内肝动脉血流 信号的缺失，应视为肝移植术后出现的一种危重征象 ，须立即行动脉造影检查和血管再通治疗，甚至行急 诊肝移植。 4444 . . 研究表明，肝动脉狭窄处血流速度明显增高，以 PSV2m/sec诊断肝动脉狭窄具有较大的应用价值。 但由于肝动脉狭窄常发生在肝动脉吻合口处或吻合口 附近，受患者腹部切口及肠气的影响，超声显示狭窄 处高速血流的敏感性较低，但肝内肝动脉分支异常的 血流信号（RI0.5、SAT0.08s），可提示肝动脉 主干血栓形成或狭窄，具有较高的敏感性和特异性。 4545 . . 由于肝移植术后肝动脉狭窄和血栓形成均 可导致肝内肝动脉分支异常血流频谱的出现， 当超声未探及肝动脉狭窄处的高速血流信号时 ，仅凭肝内异常血流频谱难以鉴别肝动脉血栓 形成或狭窄，但可提示临床医生肝动脉血流灌 注异常而进一步行血管造影明确诊断。 4646 . . 因此，对肝移植术后患者除了仔细检查肝 门处肝动脉主干的血流外，还应仔细检查肝内 肝动脉主要分支处的血流，并分析频谱特征， 当肝内肝动脉分支出现异常血流频谱时，应行 血管造影以及早明确诊断。 4747 . . 肝动脉异常时，肝内可出现局灶性缺血灶、脓肿或 胆瘘形成。因此，肝移植术后如超声检查发现肝实质 内这些异常表现时，应高度怀疑肝动脉并发症，对此 类患者应仔细检查肝动脉，以及早诊断肝动脉血栓或 狭窄。 4848 . . n检查方法： 检查时将探头放置在右上腹做右侧肋间或肋 缘下斜切，显示出第一肝门，在肝门处门静脉 旁寻找肝动脉血流信号。 测量RI(resistance index) SAT(systolic acceleration time) PSV（peak systolic velocity） 4949 . . 诊断标准： 肝动脉主干及其肝内分支血流信号完全缺失 ，提示肝动脉血栓形成；肝动脉PSV 2m/sec提示肝动脉狭窄；肝内肝动脉分支异 常血流频谱（RI0.5、SAT0.08s）则提 示肝动脉血栓形成或狭窄。 5050 . . CDFI 显示肝门处未探及肝动 脉血流信号。 5151 . . 融栓治疗成功后，PW显示肝 动脉为正常血流频谱 5252 . . 肝动脉右支频谱异常 ，RI减低为0.33 血管造影显示肝动 脉起始部中度狭窄 。 5353 . . 肝动脉狭窄支架植入术后, PW 示肝动脉频谱正常 5454 . . n本研究结果还表明 ,肝右动脉 PSV 30 cm/ s 和(或) RI0.5 会导致术后早期高死亡率。术 后早期肝动脉并发症(如吻合口狭窄或肝动脉 痉挛)可能导致上 n述血流动力血改变。本研究表明 ,肝移植后早 期进行超声检查时发现的肝动脉阻力增高是一 种常见的表现 ,与临床表现无关;肝移植术后肝 动脉 PVS 早期测值偏低 ,之后逐渐上升 ,而 RI 早期测值偏高 ,之后逐渐下降;术后早期 5555 . . nApersistentmonophasicwavepatternonDopplerUSi magesofth nhepatic veins is suggestive of, but not specific for, substantial hepatic vein stenosi nafter LDLT. A persistent triphasic wave pattern on Doppler US images can exclud nthe possibility of substantial stenosis. 5656 . . nThe flow wave is ndirected toward the ICV during diastole (d), nreverses toward the liver during atrial systole n(p), then proceeds back toward the heart and nreverses again to a lesser degree toward the nliver during contraction of the right ventricle n(v). baseline. 5757 . . nInterpretation.Thehepaticvenousflow npatterns in all retrospective and prospec- ntive Doppler US studies were analyzed by nthe same pediatric radiologist (S.J.). Flow nwas considered to be triphasic when the nwave of reversed flow during atrial sys- ntole crossed the baseline of the spectral nanalysis curve. It was considered to be nmodulated (biphasic) when a wave re- nversed during atrial systole came close to nthe baseline without crossing it. A flow npattern was labeled monophasic when it nwas flat, with no or minimal (25%) os- ncillations of the distance between the nbaseline and peak diastolic flow. The re- nturn of monophasic flow to well-modu- nlated biphasic or triphasic flow was con- nsidered a return to normal flow. 5858 . . 肝移植术后无肝静脉狭窄 5959 . . 肝移植术后肝静 脉狭窄的血流 频谱 6060 . . 肝移植术后肝静 脉无狭窄 6161 . . 治疗前 6262 . . n治疗后 6363 . . 6464 . . 6565 . . nFigure2. DopplerUSimagesdepictfindingsoftransplantrejectionin na girl aged 9 years 2 months with a reduced left liver graft; her liver nfailure had been caused by Langerhans cell histiocytosis complicated nby sclerosing cholangitis. (a) Sagittal image of the left hepatic vein nshows a triphasic flow pattern; this was observed at US during each of nthe first 4 days after surgery. Arrows point to reversion of flow during natrial systole. (b) Sagittal image obtained during the 5th day after nsurgery shows a change to a monophasic flow pattern. Results of liver nbiopsy confirmed acute cellular graft rejection. (c) Sagittal image of the nsame vein on day 13. With treatment, return to a well-modulated nbiphasic hepatic venous flow pattern has occurred. Arrows point to nreversion of flow during atrial systole. 6666 . . 6767 . . nFigure 3. Doppler US images in a boy aged 5 nyears 3 months who had received an entire nliver at age 3 years 3 months for congenital nbiliary atresia and a failed Kasai operation. n(a) Transverse image of the middle hepatic nvein of the transplant shows that the hepatic nvenous flow wave is triphasic. (b) In an image nobtained 1 month later in the same view as a, nhepatic venous flow is now monophasic. Bi- nopsyrevealedlymphoidinfiltrationoftheliver nin the context of lymphoproliferative disease. nThese images represent a false-positive Dopp- nler US result. 6868 . . 6969 . . Change of hepatic venous flow pattern from triphasic to monopha- nsic is sensitive but nonspecific for detection of graft rejection. Evidence of persistent ntriphasic flow helps eliminate the possibility of graft rejection with a high negative npredictive value. 7070 . . 7171 . . 临床病例临床病例 7272 . . 病例1 7373 . . 7474 . . 病例2 7575 . . 7676 . . 7777 . . 病例3 7878 . . 病例2 7979 . . 8080 . . 8181 . . 主因持续性右下腹1周，加重伴全腹 痛2天。血象高。术中见阑尾已坏死消失 。 术后诊断：阑尾周围脓肿，急性弥漫性 腹膜炎 8282 . . 病例3 8383 . . 8484 . . 8585 . . 8686 . . 因情绪不稳突然出现头晕、恶 心、血压下降，考虑腹主动脉瘤破 裂，行急诊手术。术中所见，腹腔 内少量血液，腹膜后巨大血肿。 术后诊断：腹主动脉破裂，死亡。 8787 . . 病例4 8888 . . 8989 . . 病例5 9090 . . 9191 . . 病例6 9292 . . 9393 . . 9494 . . 病例7 9595 . . 9696 . . 病例8 9797 . . 9898 . . 小 结 注重病史:包括症状、体征、化验 检查及其它影像学检查。 有重点、有针对性地进行超声检查。 多读内外妇儿各科的书籍，丰富临床 知识，不怕做不到，就怕想不到。 9999 . . （一）急性胆囊炎 病因：多由细菌引起，且多有胆汁淤 滞作为发病基础。淤胆时，胆汁理化状 态发生变化可刺激胆道粘膜使其抵抗力 下降。入侵的细菌可经淋巴道或血液到 达胆道，也可由肠腔经十二指肠乳头逆 行进入胆道，后者在我国更为多见。 100100 . . 临床表现 （1）右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧， 可放射至右侧肩背部； （2）常伴恶心、呕吐和发热； （3）可触及肿大的胆囊。Murphy征阳性； （4）感染严重时，会出现弥漫性腹膜炎、 膈下脓肿和肝脓肿等。 101101 . . 病理： 急性胆管炎和胆囊炎二者病变相同。 （1）粘膜充血水肿，上皮细胞变性、脱 落坏死，管壁内不同程度的中性粒细胞 浸润。 （2）胆囊炎常伴有粘膜腺分泌亢进。 102102 . . （3）如机体抵抗力强或及时治疗，炎症可吸收消 退。 （4）如继续发展，胆囊壁各层均为白细胞弥漫性 浸润，浆膜面常有纤维素脓性渗出物覆盖。 （5）如胆囊管阻塞，可引起胆囊积脓。 （6）当胆管或胆囊壁的血液循环障碍时，该处可 发生出血坏死，甚至穿孔，引起胆汁性腹膜炎 。 103103 . . 声像图特征： 单纯性胆囊炎：胆囊轻度增大，张力增高，胆 囊内壁粗糙，局部轻压痛。 化脓性胆囊炎：胆囊扩张明显，壁模糊，囊壁 增厚，可呈双层或多层回声带，囊内透声差， 部分可见结石回声。探头加压压痛明显。发生 穿孔时，胆囊周围可见积液回声，严重者于膈 下及肝内可见脓肿形成。 104104 . . 胆囊壁双边影的鉴别： 急性胆囊炎 肝源性胆囊改变 临床表现 右上腹持续疼痛、恶心 有慢性肝脏病史， 呕吐、发热等急性症状 肝功出现异常。 血象高 声像图特征 胆囊轮廓 模糊，不规则 清晰，尚规则 双边征 内外层不平行或呈多层改变 内外层常平行 透声情况 透声差，常伴结石伴声影 透声尚好 肝脏 正常 有肝硬化征象，可 伴腹水 105105 . . （二）慢性胆囊炎： 70的患者胆囊内存在结石。由于炎 症反复发作，胆囊壁增厚和纤维组织增 生，轻者囊壁增厚、重者胆囊变小，浓 缩及收缩功能减退。 临床上多数病人有胆绞痛病史，平时 有腹胀、厌油等消化不良症状。 106106 . . 病理 ：多由急性者反复发作迁延而 来。此时胆管及胆囊粘膜多发生萎 缩，各层组织中均有淋巴细胞、单 核细胞浸润和明显纤维化。 107107 . . 声像图特征： 1 疾病早期胆囊体积可增大，反复发作后囊腔缩 小。如充满结石可呈现“WES”征。胆囊严重萎 缩者即可形成团块状强回声。 2 胆囊壁增厚、毛糙、轮廓模糊，急性发作时见 双边征。 3 胆囊内透声差，伴结石者可见强回声。 4 脂餐试验显示收缩功能差或无收缩功能 。 108108 . . （三）肝外胆管结石： 从肝内胆管下降而来，或从胆囊 内排至肝外胆管，也可在肝外胆管 内逐渐形成。 109109 . . 声像图特征： （1）在纵横切面中均可显示形状稳定的强回声团 块，与胆管壁的界限清楚。后方声影明显，少 数（5）疏松结石后方见弱声影。 （2）结石阻塞的上段胆管有不同程度的扩张。 （3）变动体位时，有时可见管内强回声团块有重 力性移位征，有此征者诊断更为可靠。 （4）急性发作时或反复发作后，胆管壁可明显增 厚，回声较正常强。 110110 . . 扫查技巧: （1）饮水充盈胃、十二指肠； （2）脂餐后胆管增宽以及张力增大； （3）探头加压推移前方气体； （4）胸膝卧位或头低足高位使下段胆总管 结石上移。 111111 . . （四） 肝内胆管结石 （1）多为胆色素性混合结石，以肝左外叶 最为多见。 （2）梗阻和感染、梗阻以上部位有不同程 度的胆管扩张； （3）反复发作可导致管壁纤维组织增生而 增厚； （4）如化脓性感染，可引起肝脓肿、肝组 织坏死及肝叶萎缩。 112112 . . 声像图特征： （1）肝内胆管中见强回声斑块沿胆管排列 。结石可以为单发或多发。 （2）结石所在处胆管扩张。 （3）结石后方可见声影。 113113 . . 肝内胆管结石与肝内钙化灶的鉴别 肝内胆管结石 肝内钙化灶 部位 沿胆管分布，单个或多个 与肝内胆管无关 联，常沿肝内动脉 分布，散在性分布 形态 呈强回声小团块，与管壁 强回声斑或呈小等号状 界清，多个可呈串珠状排列 声影 有声影 可有或无声影 胆管扩张 局部扩张 无 114114 . . （五）急性胰腺炎 为胰腺疾病中最为常见的一种，临 床上起病急，上腹痛伴恶心、呕吐、淀 粉酶升高，常见的病因有胆系感染、酒 精中毒、外伤等。 115115 . . 病理改变： （1）急性水肿性胰腺炎 较多见，约占急 性胰腺炎全部病例的34。病变的胰腺 肿大，间质充血水肿并有中性粒及单核 细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死 ，但无出血。 （2）急性出血性胰腺炎 较少见。发病急 剧，病变以广泛的胰腺坏死、出血为特 征，伴有轻微炎症反应。 116116 . . 声像图特征： （1）胰腺肿大、轮廓不清，可以为弥漫性 肿大或