肝性脑病_3课件

肝性脑病 Hepatic encephalopathy, HE 定义 l由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础,中枢神 经系统功能失调的综合征 l主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷 l门体分流性脑病：门静脉高压，肝门静脉与 腔静脉间存在侧支循环，大量门静脉血绕过 肝直接流入体循环 l轻微肝性脑病（MHE）：无明显肝性脑病的 临床表现和生化异常而精细的智力测验和（ 或）电生理检测发现异常的情况。过去称为 亚临床性肝性脑病或隐性肝脑 病因 l各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化）约占 70%，或有门体分流者 l小部分：重型病毒性肝炎 中毒性肝炎和药物性肝病的急 性或暴发性肝衰竭阶段 l更少见：原发性肝癌 娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 诱因（10） 上消化道大出血 大量排钾利尿 放腹水 进食大量高蛋白质食物 催眠镇静药 麻醉药 感染 尿毒症 便秘（腹泻） 外科手术 病理理生基础 l肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间的侧支分流 l来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除， 经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部， 引起大脑功能紊乱 l暴发性肝衰所致的HE与门-体性HE发病机制不 尽相同 l血吸虫性肝纤维化虽有侧支循环但肝功较好， 很少发生HE 发病机制 l（一）氨中毒学说 l 是门体分流性脑病的发病机 制。PET（正电子发射体层显像 ）显示HE患者血氨增高，BBB 对氨的通透面积增大、大脑氨的 代谢增高 1 氨的形成和代谢 l来源：肠道、骨骼肌、肾。胃肠道是主要门户。 l产生：尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨（大部分）， 食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生（小部 分），共约4g/d l吸收 ：以非离子型NH3（有毒性，且能通过血脑屏障）弥散 入肠膜，其吸收率比 NH4+（相对无毒，不能通过血脑屏障 ）高得多 ；影响吸收: PH 6时,NH3大量入血；PH6时则从 血液转至肠腔排泄。 l肾：谷氨酰胺谷氨酸+氨 l骨骼肌、心肌在运动时也产生氨 2 清除血氨主要途径 l尿素合成：大部分来自肠道的氨在肝中 经鸟氨酸循环转变为尿素； l肝、脑、肾在ATP供能条件下利用消耗 氨合成谷氨酸和谷氨酰胺（a-酮戊二酸 +NH3谷氨酸+NH3谷氨酰胺） l肾：排氨的主要场所，排尿素，在排酸 的同时排NH4+ l可从肺少量呼出 HE时血氨增高的原因 l1.摄入过多含氮食物或药物，或肠道积血，肠内 产氨增多 l2.低钾性碱中毒：排H+多、排K+少，导致代碱， 促使氨进入血脑屏障,进入脑细胞产生毒害 l3.低血容量、缺氧致肾前性氮质血症；同时缺氧 时降低脑对氨毒性的耐受 l4.便秘 含氨、胺类等毒物接触结肠黏膜时间延长 l5.感染 增加组织分解代谢从而产氨；失水加重肾 前性氮质血症；缺氧和高热增加氨毒性；另外，肝 病者肠道细菌活跃，产氨 l6.低血糖 脑能量减少去氨活动停滞，氨毒性 l7.镇静、催眠药抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧； 麻醉、手术增加肝、脑、肾的功能负担 3 血氨升高的原因 l由于生成过多或（和）清除过少 l在肝衰时，肝将氨合成为尿素的能力减 退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝 解毒而直接进入体循环，使血氨增高。 许多诱发HE的因素能影响血氨进入脑组 织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏 感性 4 氨对中枢神经系统毒性作用 l氨干扰脑的能量代谢高能磷酸化合物浓度 l血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶A生 成受影响干扰脑三羧酸循环 l氨在大脑的去毒过程中，消耗大量的辅酶、ATP 、-酮戊二酸、谷氨酸 NH3+酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺 重要中间代谢产物 兴奋性N递质 有机渗透质 能量提供者 缺少时抑制 星形细胞肿胀 缺少大量脑细胞能量不足 脑水肿 l急性肝衰时，脑细胞肿胀、脑水肿、颅 内高压致脑疝 l氨对脑的其他作用：刺激大脑摄取精氨 酸，增加NO产生，抑制星形细胞积聚谷 氨酸盐的能力 （二） r-氨基丁酸/苯二氮卓（ GABA/BZ）复合体学说 lGABA是大脑主要抑制性神经递质，肝衰和门体分流时 绕过肝直接进入体循环。肝脑GABA增多，其血脑屏障 通透性升高；同时大脑突触后神经元的GABA受体增多 lGABA受体不仅与GABA结合，在受体表面的不同部位 也能与巴比妥类(鲁米那)、苯二氮卓（BZ如硝基安定） 类药物结合，这三种的任何一种与受体结合后促进氯离 子进入突触后神经元，引起神经传导抑制 l肝硬化体内存在内源性或天然的BZ样物质 l肝脑程度与患者血浆的GABA浓度平行 l部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后症状减轻，视 觉诱发电位（VEP）恢复正常，这证明肝脑是 由于抑制性GABA/BZ受体增多所致 (三) 色氨酸 l肝病时游离的色氨酸增多，可通过血脑 屏障，代谢生成5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸 ，二者为抑制性神经递质，参与肝脑发 生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有 关 l脑摄取色氨酸可被谷氨酰胺合酶抑制剂 所抑制，说明高血氨、谷氨酰胺、色氨 酸间是相互联系的 (四) 假性神经递质学说 酪氨酸 酪胺 B羟酪胺 l芳香族 入脑 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 结构与NE相似,但不能传递神经冲动或作用 很弱,称为假神经递质 l兴奋性神经递质: 多巴胺、去甲肾；乙酰胆碱 ；谷氨酸；门冬氨酸 l当假神经递质被脑细胞摄取并取代了正常神经 递质,则神经传导发生障碍 *(5) 氨基酸代谢不平衡 *(6)胺硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 l芳香族肝代谢；支链骨骼肌代谢 肝功胰岛素灭活少，数值 促进支链 氨基酸代谢 l进入脑的芳香族氨基酸进一步形成假性N递质 l脑内色氨酸5羟色胺拮抗去甲肾昏迷 l支链：精、谷、门冬氨酸 六合：加上：缬氨酸、亮、异亮氨酸 催醒作用 (五)锰的毒性 l锰有神经毒性,正常时由胆道分泌至肠道 后排除体外,肝病时锰排出减少,在大脑中 积聚产生毒性. l MRI显示肝硬化时锰在脑的局部沉着. 病理 l急性：无明显解剖异常,主要是脑水肿,继发性 l慢性： 大小脑灰质及皮质下原浆性星形细胞肥大增多 变薄 深层坏死 神经原、纤维消失 临床表现 l因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重 缓急、诱因的不同而不一 l急性HE常见于暴发性肝炎所致的急性肝 衰，数周进入昏迷直至死亡，诱因不明 显，昏迷前可无前驱症状 l慢性HE多见于肝硬化和（或）门腔分流 手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷 为突出表现,常有诱因 l肝硬化终末期HE起病缓慢，昏迷逐步加 深后死亡 临床表现 表现 扑翼 脑电图 一期 前驱期 性格改变 + _ 二期昏迷前期 定向力,理解 + + 力差,倒错睡眠 三期昏睡期 唤醒,回答问题 + + 四昏迷期 浅 _ + 深 _ + 1.前驱期 l轻度性格改变和行为失常。应答尚准确 ，但语速慢、吐字不清。可有扑翼样震 颤。脑电图多数正常。历时数日或数周 ，症状不明显者易被忽视。 2.昏迷前期 l以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。 l定向力、理解力减退，对时、地、人概念混乱； 不能完成简单计算和智力构图，言语书写障碍。 l多有睡眠倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁等被看成 精神病。 l明显神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵 挛、巴氏征阳性 l扑翼样震颤+ l脑电图特征性异常 l可出现不随意运动及运动失调 3.昏睡期 l以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征 持续或加重，大部分时间呈昏睡状态， 但可唤醒。醒时尚可应答，但有神志不 清和幻觉 l扑翼样震颤仍可引出 l脑电图有异常波 l肌张力增强四肢被动运动常有抵抗力 l锥体束征阳性 4.昏迷期 l神志完全丧失，不能唤醒 l浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反 应，腱反射和肌张力仍亢进 l深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低 ，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝 阵挛和过度换气 l扑翼样震颤无法引出 l脑电图明显异常 l各期分界不很清楚,临床表现可有重叠 l少数HE由于中枢神经器质性损害而出现的智能 减退,共济失调,锥体束阳性或截瘫,这些症状可暂 时存在,也可为永久性 lMHE在日常生活工作中易发生意外,注意筛选 辅助检查 l血氨 慢性HE、PSE者 急性者不高 l脑电图：记录大脑自发性电活动,HE时节律变慢 ,期为波;特异性不强,尿毒症,低血糖,呼衰 有类似改变 l诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感 觉器官受刺激的信息后所产生的电位 l SEP-躯体 VEP-视觉 BAEP-脑干听觉 多用于MHE的诊断和研究 l心理智能：木块图实验与数字连接实验、数字 符号实验联合诊断MHE 缺点：受文化程度、年龄影响 lCT或MRI:脑水肿,脑萎缩,锰在基底神经结沉积 l临界视觉闪烁频率 诊断、鉴别诊断 l诊断： 病因（严重肝病、广泛门体侧支循环） 诱因 表现（精神紊乱、昏迷、昏睡） 化验（肝功损害或血氨增高） 扑翼、脑电图有重要参考价值 数字连接试验和心理智能测验可发现 MHE l鉴别诊断：以精神症状为唯一表现-精神病 昏迷-各大系统疾病(内分泌,神经科) 据肝病病史、肝脾大小、肝功、血氨、脑电图 治疗 1 消除诱因 l调整饮食结构:限制蛋白摄入,植物蛋白 l慎用镇静药，烦躁时可用非那根、扑尔敏 l控制感染 l止血和清除肠道积血 l避免大量利尿、放腹水 l纠正水电酸碱平衡 通过血气、电解质检测， 防治低钾碱中毒 l低血糖时静脉注射高渗糖,缺氧时吸氧 2 减少肠内毒素形成和吸收 l饮食：限蛋白（-期20g/d；-禁食） l灌肠或导泻：食醋灌肠，25%硫酸镁 l抑制细菌生长： 肠内不吸收抗生素：新霉素、甲硝唑、 乳果糖、乳梨醇 、乳糖 乳果糖：在肠内分解为乳酸、乙酸降低PH值 。一方面，不利于产尿素酶细菌的生长；另一方面 ，减少氨的吸收 3 促进有毒物质的代谢清除 l降氨：谷氨酸钠、钾；精氨酸；苯甲酸钠； 苯乙酸；鸟氨酸,门冬氨酸促进尿素形成等 l补充支链氨基酸,竞争性抑制芳香族AA入脑, 减少假神经递质的形成 lGABA