糖尿病的治疗 上善若水ppt课件

糖尿病的治疗 程山山 治疗疗目的 纠纠正代谢谢紊乱，消除糖尿病症状 纠纠正肥胖，控制高血糖、高血压压、高血脂 防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并 发发症 保证证儿童和青少年的正常生长发长发 育 能有正常的生活质质量、工作能力和寿命 糖尿病治疗的五架马车 自我监测规律运动 糖尿病教育 药物治疗 饮食控制 8 包括便携式血糖仪监测 血糖，定期到医院测糖 化血红蛋白、血脂、肝 肾功能、尿微量蛋白、 眼底检查等 意义：准确了解血变化 从而及时调整治疗、饮 食及运动方案 二、自我血糖监测 9 1、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化 医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者 三、糖尿病的医学营养治疗 饮食治疗的好处 降低高血糖 减肥 预防和治疗并发症 改善整体健康水平 11 理想体重估算 标准体重（公斤)=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10% 肥胖： 标准体重 20 消瘦： 标准体重 1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性 代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动 u运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟 u中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 u较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 u每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度 u运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应 u养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中 u运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖 运动治疗的原则 17 不同运动项 目所消耗的热量 运动项目 消耗热量（卡/小时） 坐着100 站着140 做家务150-250 散步210 慢速游泳300 中等速度的行走300 打羽毛球350 跳舞350 中等速度骑自行车660 五、口服降糖药治疗 19 GLP-1 受体激动剂 肾糖重吸收 抑制剂 口服降糖药分类： 2020 | Medical basic training| Qiu xinhai | Sep29,2007 | MSL materials | Business Use Only 现现有口服降糖药药物作用机制 -糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的吸收 噻唑烷二酮 增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织分解 磺脲类 刺激胰岛细胞分泌胰岛 素增加 双胍类 (二甲双胍) 增加肌肉组织摄取葡萄糖， 减少肝糖原分解和糖异生 Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226. 非SU类 刺激胰岛细胞分泌胰岛素增 加 胰高血糖素样多肽-1（GLP-1）类似物 和二肽基肽酶IV（DDP-4)抑制剂 改善葡萄糖刺激后胰岛细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛细胞分泌胰高血糖素 ，减缓胃排空 21 磺脲类 作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力HbA1c下降1%2% 低血糖风险 使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝 、肾功能不全者 其他作用增加体重 （一）磺脲类药物 （一）磺脲类药 物 饭饭前半小时时服用 适应应症：适用于细细胞功能尚存的2型糖尿病患 者 禁忌症：1型糖尿病；2型糖尿病并严重感染、酮 症酸中毒、高渗性高血糖状态等，围手术期应暂 停SU，改为胰岛素治疗；合并严重慢性并发症或 伴肝肾功能不全时；妊娠期和哺乳期糖尿病；原 发性和继发性SU失效 不良反应应：低血糖；体重增加 与药药物相互作用： 增强：水杨酸类、磺胺药、保泰松、氯霉素 、利血平 B受体阻滞剂 降低：噻嗪类 利尿剂、呋塞米、利尿酸、糖 皮质激素 23 化学名英文名 每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 作用时间时间 (h) 半衰期 (h) 格列本脲脲glibenclamide2.52.515.016241016 格列吡嗪嗪glipizide52.530.081224 格列吡嗪嗪控释释片glipizide-XL55.020.061225 格列齐齐特gliclazide80803201020612 格列齐齐特缓释缓释 片gliclazide-MR30301201220 格列喹酮喹酮gliquidone303018081.5 格列美脲脲glimepiride1，21.08.0245 常用剂型剂量 24 双胍类 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖效力HbA1c下降1%2% 低血糖风险 单独使用不导致低血糖； 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血 糖发生的危险性 其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（苯乙双胍常见，二甲双胍少见 ） （二）双胍类 二甲双胍适应证 肥胖的型糖尿病患者伴有高胰岛素血症 应作首选。服用本类药 物可控制血糖，改 善胰岛素抵抗并且减轻体重。 使用磺脲类药 物未能达到良好控制者，可 与其合用增强降糖效果。 用胰岛素治疗者加用双胍类可以协助胰岛 素的降糖作用，减少胰岛素用量，并有助 于某些不稳定型糖尿病患者的病情的稳定 。 二甲双胍禁忌证 (）肝功能和肾功能损害者。 （）胃肠道伴有较严 重疾病者。 （）糖尿病伴有急性并发症时。 （）患者处于严重应激状态，如感染、手 术、急性心脑血管疾病等。 （）身体处于缺氧状态，如心肺功能不全 （）既往有过乳酸中毒的患者。 二甲双胍禁忌证 （）妊娠妇女。因为药 物能通过胎盘易引起 胎儿发生乳酸性酸中毒。 （）年龄超过岁的高龄型糖尿病患者 （）维生素、叶酸及铁缺乏者。 （）明显的视网膜病变，严重的高血压者 。 （）酗酒和酒精中毒者。因为酒精能增强 本类药 物的降血糖作用，并使血乳酸增高。 28 双胍类药物（二甲双胍）优点 降糖作用明显，存在剂量效应关系： 最小有效剂量 0.5g 最佳剂量 2.0g 最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于1型糖尿病 不增高血胰岛素水平，不增加体重，不降低正常血糖 29 常用剂型剂量 化学名英文名每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 作用时间时间 (h) 半衰期 (h) 二甲双胍metformin250、500、 850 5002000561.51.8 二甲双胍 缓释缓释 片 metformin- XR 500500200086.2 30 噻唑烷二酮类TZDs 作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性 降糖效力 HbA1c下降1%-1.5% 低血糖风险 单独使用时不导致低血糖； 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低 血糖发生的风险 不良反应体重增加和水肿； 增加骨折和心力衰竭风险 （三）噻唑烷二酮类 *31 化学名英文名每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 作用时间时间 (h) 半衰期 (h) 罗罗格列酮酮rosiglitazone44834 二甲双胍+罗罗 格列酮酮 Metformin+ rosiglitazone 500/2 吡格列酮酮pioglitazone1515452(达峰时间时间 ) 37 常用剂型剂量 *32 格列奈类 作用机制刺激胰岛素的早期分泌 降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5% 低血糖风险增加 其他作用体重增加 （四）非磺脲类促泌剂 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。 口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐 前30分钟服用。 非磺脲类药脲类药 物: *34 化学名英文名 每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 作用时间时间 (h) 半衰期 (h) 瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461 那格列奈nateglinide1201203601.3 米格列奈钙钙片 mitiglinide calcium 1030600.230.281.2 常用剂型剂量 *35 -糖苷酶抑制剂 作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后 血糖 降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8% 低血糖风险单独使用不导致低血糖 其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势 不良反应胃肠道反应 （五）葡萄糖苷酶抑制剂 *36 化学名英文名 每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 阿卡波糖acarbose50100300 伏格列波糖voglibose0.20.20.9 米格列醇Miglitol50100-300 常用剂型剂量 *37 DPP-4抑制剂 作用机制 通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活， 增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌 降糖效力HbA1c 下降1.0% 低血糖风险不增加 其他作用不增加体重 （六）其他口服降糖药 *38 化学名英文名 每片剂剂量 (mg) 剂剂量范围围 (mg/d) 作用时间时间 (h) 半衰期 (h) 西格列汀sitagliptin1001002412.4 沙格列汀saxagliptin5 5242.5 维维格列汀Vildagliptin50100242 常用剂型剂量 *39 GLP-1类似物 作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 降糖效力 艾塞那肽使HbA1c下降0.8% 利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当 低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险 其他作用显著降低体重 不良反应胃肠道不良反应常见 *40 化学名英文名 每支剂量 (mg) 剂量范围 (mg/d) 作用时间 (h) 半衰期 (h) 艾塞那肽肽exenatide 0.3/1.2 ml, 0.6/2.4 ml 0.010.02102.4 利拉鲁肽鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413 常用剂型剂量 服用时间 双胍类噻唑烷二酮 类 磺脲类 非磺脲类 -葡萄糖 苷酶抑制 剂 餐中或 餐后服 每天2-3 次 餐前或餐中 服 每天1-2次 餐前 30分 服 每天1- 3次 餐前30 分或进餐 前即刻服 与第一口 餐嚼服 降糖药药的选择选择 : 有效性 = 水平降低= 水平升高= 无明显作用 胰岛素促泌剂二甲双胍 TZDs* FPG/HbA11 血浆胰岛素水平1,2 胰岛素抵抗3 胰岛素分泌4 有效性 胰岛素 降糖药 -糖苷酶抑制剂 = 单一治疗中不常见 抗糖尿病药药物的安全性 = 治疗相关的不良事件 安全性和耐受性 低血糖的危险性1,2 体重增加1,2 胃肠道副作用1 乳酸性酸中毒1 水肿3 降糖药 -糖苷酶抑制剂 TZDs*胰岛素 1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281303. 2UKPDS. Lancet 1998; 352:837853. 3Nesto RW, et al. Circulation 2003; 108:29412948. *TZDs =噻唑烷二酮 胰岛素促泌剂二甲双胍 单药选择 原则 非肥胖者：磺脲类 肥胖者：双胍类 胰岛素抵抗显著者：噻唑烷 二酮类 餐后高血糖者： -葡萄糖苷酶抑制剂 抗糖尿病药药物的联联合治疗疗 联联合治疗疗的方案很多，目前常用的6大类类作用机制不同的抗糖尿病药药物在 2型糖尿病中均可相互联联合，应应根据具体情况选择选择 最佳治疗疗。 胰岛素促分泌剂双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮衍生物 胰岛素 噻唑烷二酮衍生物 中药 口服降糖药应药应 用 q任何一类类口服降糖药药中的一种均 可与另一类类口服降糖药药中的一种合 用 q同类类口服降糖药药不宜合用 q任何一类类口服降糖药药均可与胰岛岛 素合用 q严严格掌握适应应症和禁忌症 1型糖尿病和妊娠糖尿病 2型糖尿病患者发生以下情况： 经用口服降糖药无效者 酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒及反 复出现酮症 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症如：糖尿病肾病、视 网膜病变、神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等 妊娠及哺乳期 肝肾功能不全 需用糖皮质激素治疗的疾病 （一）适应症 六、胰岛素治疗 *48 （二）分类 胰岛素种类 速效人胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐 短效(常规) (RI)：优泌林R 、诺和灵R 中效(NPH）：诺和灵N、优泌林N 预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌 林70/30 诺和锐30、优泌乐25 长效人胰岛素类似物：地特，甘精胰岛素 传统注射器 笔形注射器 高科技电子给药 器 胰岛素注射系统的发展 1922年 1985年 1999年 胰岛素泵 胰岛素泵 1.1.在一般治在一般治疗疗和和饮饮食治食治疗疗基基础础上上 进进行行 2.2.胰胰岛岛素用量、用法个体化素用量、用法个体化 3.3.从小从小剂剂量开始量开始 4.4.稳稳步步调调整整剂剂量量 5.5.可与口服降糖可与口服降糖药药合用合用 （三）使用原则 *53 1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者 2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生 各种应激情况的患者 （四）治疗方案 （四）治疗方案-替代,补充 短效胰岛素/类似物持续皮下输注(胰岛素泵) 睡前长效类似物+三餐前短效/类似物,每日四次( 三短一长) 睡前长效类似物+口服药 早晚餐前预混型胰岛素,每日两次,必要时+口服 药 早中晚餐前预混型胰岛素,每日三次 （五）不良反应应 1)低血糖(用量大、未进进食、运动动) 表现为现为 ：心悸、多汗、手抖、饥饿饥饿 感、昏迷 2)胰岛岛素过过敏反应应，注射部位皮下脂肪萎缩缩 3)水肿肿，大多可自行缓缓解 4)视视力模糊，数周内逐渐渐恢复 5)体重增加 2型糖尿病高血糖治疗路径 *58 可调节胃束带手 术 Banding 袖状胃切除术 Sleeve 胃旁路手术 Gastric Bypass 胆胰分流术 BPD 手术方式 手术效果 60-65%65-70%90-95%80-95% 七、糖尿病的手术治疗 八、胰腺/胰岛细岛细 胞移植 胰岛细岛细 胞移植70年代在大鼠上成功90年代267例 。采用细细胞免疫隔离技术术使猪对对猴异种移植803天血 糖控制而不用胰岛岛素。 步骤骤：获获取供体细细胞（尸体），消化，离心； 门门静脉注射；免疫抑制。 问题问题 ：细细胞来源少；免疫排异 糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA) 定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由 于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢 紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢 性酸中毒为主要表现的临床综合征。 诱诱因 q1型糖尿病有自发发DKA倾倾向 q2型糖尿病多有诱诱因 q感染 q胰岛岛素治疗疗中断或不适当减量 q饮饮食不当 q创伤创伤 、手术术、妊娠和分娩等 糖尿病糖尿病酮酮酮酮症酸中毒症酸中毒发发发发病机理病机理 升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足 血糖升高 FFA增加 细胞外液高渗 细胞内脱水 电解质紊乱 大量酮体产生 代谢性酸中毒 病理生理 q酸中毒 q乙酰酰乙酸、羟羟丁酸、丙酮酮 q严严重失水 q电电解质质平衡紊乱 q携带带氧系统统失常 q周围围循环环衰竭和肾肾功能障碍 q中枢神经经功能障碍 临临临临床症状床症状： v 烦渴、多尿、夜尿增多 v 体重下降 v 疲乏无力 v 视力模糊 v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) v 腹痛(特别是儿童) v 恶心呕吐 v 腿痉挛 v 精神混乱以及