糖尿病的心血管病变课件_1

糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 陈鑫瑜陈鑫瑜 代谢综合征 胰岛素的靶组织对胰岛素的反应性降低 （对胰岛素不敏感）； 抵抗部位主要在：骨骼肌、肝脏、脂肪组织 ； 与遗传有关，但是多种后天因素可以使之加重 。 代谢综合征（胰岛素抵抗综合征) 主要特征 高胰岛素血症 IGT或2型糖尿病 高血压 高TG血症 低HDL-C血症 主要特征的扩展 肥胖（内脏型肥胖） 小而密的LDL 餐后高脂血症 内皮功能紊乱 纤溶系统异常（PAI-1） 多囊卵巢综合征 胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症( (图图) ) X 综合症 纤溶酶原激活物抑制 因子-1(PAI-1) 高血压 甘油三酯 中央性(中心性) 高密度脂蛋白胆固醇 肥胖 葡萄糖耐量低减 细胞功能异常 2型糖尿病 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 动脉粥样硬化形成 大血管病变 引起糖尿病心血管并发症的引起糖尿病心血管并发症的 危险因素危险因素 l糖尿病 l高血压 l血脂异常 l微量白蛋白尿 微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系微量白蛋白尿与心血管病变的相关关系 高血压 内皮细胞损伤 血脂异常 葡萄糖耐量异常 微量白蛋白尿 Lp(a) PAI-1 形成动脉粥样硬化性病变的危险性升高 遗传因素 Na+/H+ 泵活性(高血压) 血管基底膜更新异常 胰岛素抵抗 脂肪代谢异常 环境因素 宫内或者儿童期早期营养不良 肥胖 易感因素 糖尿病心血管并发症的糖尿病心血管并发症的 临床表现临床表现(1)(1) l糖尿病心肌病变：糖尿病可以影响患者 的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表 现为心力衰竭，或者无症状的左心室收 缩功能异常。组织学改变为：心肌微血 管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表 现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常， 导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。 糖尿病心血管并发症的糖尿病心血管并发症的 临床表现临床表现(2)(2) l糖尿病大血管病变：糖尿病患者心血管 病变的临床表现与非糖尿病者一致，心 绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病 患者中更为常见。糖尿病患者在发生脑 中风后，死亡率及致残率较高。下肢动 脉病变可以使患者出现典型的间歇性跛 行的症状。 糖尿病大血管病变的治疗糖尿病大血管病变的治疗 l心肌梗塞：糖尿病患者心肌梗塞的治疗方法 与非糖尿病者一致。通过胰岛素治疗，将糖 尿病患者血糖控制在7-10mmol/L，可以显 著降低患者心梗后的死亡率。 l心力衰竭：糖尿病患者心力衰竭的治疗与非 糖尿病者一致，主要是使用利尿剂及血管紧 张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。如果患者使 用低剂量髓袢利尿剂不能取得良好的效果， 应建议尽早使用ACEI。 糖尿病与脑血管病变 DM脑血管病的流行病学 东方人比西方人脑血管病更突出 发生率在女性更明显 缺血性中风危险性3.8倍 DM脑血管病的临床特征 缺血性病变 出血性 无症状脑梗塞突出 易发生再发脑梗塞 与大脑功能障碍关系 糖尿病血管病变的 防治特点 强调代谢状态的全面控制、达标 生活方式的干预 饮食 运动 体重BMI25 戒烟 针对发病机理的可能使用药物 抗凝剂 抗氧化剂 醛糖还原酶抑制剂 AGEs阻滞剂 特异性PKC抑制剂 高 血 压 的 控 制 高血压和糖尿病执行工作组：（ 2000） （the Hypertension and Diabetes Executive Working Grope） 最新推荐的血压控制目标： 130/80mmHG American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 影响血压控制的主要障碍 来自医生 来自病人 态度（对血压的重视程度） 态度（信念、信任） 知识背景 对副作用过度担心 时间实践限制 缺乏疾病知识 血压测量不准确 药物价格 仅仅重视短期目标 就医条件（是否方便 ） American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 降压达标治疗的建议措施 American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61 血压超过目标值15/10mmHG,Scr 1.8mg/dl血压超过目标值15/10mmHG,Scr1.8mg/dl ACEI/噻嗪类利尿剂 ACEI袢利尿剂 仍未达到目标（130/80mmHG） 加用长效CCB（中等剂量 ） 仍未达到目标（ 130/80mmHG） 基础脉率 84次分 基础脉率 84次分 小剂量 blocker或 blocker 加用其它 CCB类药物 仍未达到目标（130/80mmHG） 可加用长效 blocker或转至高血压专科医师 糖尿病患者高血压治疗的指南糖尿病患者高血压治疗的指南 注意：患有严重高血压的患者通常在初患病时就需要一种或者两种药 物的治疗，而高血压程度不严重的患者在开始时需要进行一般治疗。 严重的高血压 (如舒张压大于110mmHg) 确定显著的高血压 除外诱发原因 确定治疗目标 一般治疗 教育 改变饮食习惯 鼓励运动 减少饮酒量 戒烟 检查血脂水平 达到良好血糖控制 加入单一的、合适的一线用药 利尿剂，或 阻滞剂，或 钙离子通道阻滞剂，或 ACEI 替换成其它适合的一线抗高血压药物 加入其它适合的一线抗高血压药物，进行 药物合理的联合治疗 三联用药治疗 0 3 6 9 12 治 疗 疗 程 (月) 高血压联合治疗的利与弊高血压联合治疗的利与弊 联合治疗利弊 利尿剂+ACEI 利尿剂可以减少细胞外液 容量，因此使血管紧张素- 醛固酮系统活性升高，而 ACEI的治疗抑制了此系统 的活性，并且保钾的作用 如果患者利尿剂剂量过量 ，ACEI 治疗容易使患者出 现首过剂量低血压 利尿剂+阻滞剂 _ 在2型糖尿病患者中，有可 能加重高血糖 利尿剂+钙离子拮抗剂 利尿剂可以降低由于使用 钙离子拮抗剂而导致的踝 部水肿的发生 _ 阻滞剂+钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂有扩张血管的 作用，易引起心率加快，阻 滞剂可以减缓心率。这种组 合有预防心绞痛的作用 有可能诱发或者加重心力 衰竭(两种药物均为负性肌 力药物) 脂代谢紊乱的纠正 靶目标 LDL2.6mmol/L HDL1.0mmol/L TG 1.7mmol/L TCH 4.8mmol/L 调脂药选择 他汀类 贝特类 糖尿病患者的血脂异常的治疗糖尿病患者的血脂异常的治疗 每年重复一次血脂 检查 3-6个月 有 无 糖尿病患者每年应该进行一次 血脂检查 如果血脂水平不可接受： 改善血糖控制 加强饮食运动治疗 减轻体重 除外并治疗其它原发或者继发性的血脂异常 重复血脂检查 是否有显著的大血管病变的临床表现 ？ 胆固醇5.2mmol/L 降脂药 胆固醇6.5mmol/L 降脂药 了解治疗效果，调整药物剂量 了解用药安全性及副作用 甘5.0mmol/L 纤维素 有时使用鱼油 联合治疗 甘油2.3-5mmol/L 他汀类降脂药 纤维素 甘油2-3mmol/L 他汀类降脂药 低剂量树脂 有时使用纤维素 甘5.0mmol/L 纤维素 使用鱼油？ 联合治疗？ 3-5mmol/L 他汀类降脂药 纤维素 如果血脂水平可以接受： 胆固醇1.1mmol/L 可接受 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。