糖尿病西医治疗 ppt课件

糖尿病糖尿病 山东中医药大学附属医院山东中医药大学附属医院 内分泌科内分泌科 主任医师主任医师 张娟张娟 定义定义 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/ /和胰岛素作 和胰岛素作 用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组 临床征候群。临床征候群。 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发长期发展可产生严重的大血管和微血管并发 症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。病情严症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。病情严 重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病 酮症酸中毒、高渗性昏迷等。酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 目前尚无根治办法，但为可防可治之症目前尚无根治办法，但为可防可治之症. . 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状+ +任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 或或 2. 2. 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl) 或或 3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl) 需要在另一天对上述结果进行核实 n n 1 1型糖尿病：由于型糖尿病：由于B B细胞受到破坏导致胰岛素绝对细胞受到破坏导致胰岛素绝对 缺乏缺乏 n n 2 2型糖尿病：由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰型糖尿病：由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰 岛素分泌缺陷岛素分泌缺陷 n n 妊娠糖尿病：妊娠期间诊断的糖尿病妊娠糖尿病：妊娠期间诊断的糖尿病 n n 其它特殊类型糖尿病：即由其他原因，如其它特殊类型糖尿病：即由其他原因，如B B细胞细胞 功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺 外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病的主要类型糖尿病的主要类型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 1 1型糖尿病型糖尿病 n n 诱发因素诱发因素以病毒感染以病毒感染等为主等为主 n n 胰岛素分泌绝对不足胰岛素分泌绝对不足 n n 起病往往较起病往往较急急，症状重，症状重 n n 可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于2525岁以下青少年岁以下青少年 n n 多数需终身多数需终身依赖胰岛素依赖胰岛素治疗治疗 2 2型糖尿病型糖尿病 n n 目前我国为目前我国为2 2型糖尿病的第二大国型糖尿病的第二大国 n n 遗传因素和环境因素共同作用遗传因素和环境因素共同作用：如：如肥胖、高龄肥胖、高龄 、体力活动不足，、体力活动不足，以及吸烟、精神压力大以及吸烟、精神压力大等等 n n 胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足 n n 起病慢，病程长，口服药有效起病慢，病程长，口服药有效 n n 多见于多见于4040岁以上的成年人岁以上的成年人 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 n n 妊娠期间发生的糖尿病妊娠期间发生的糖尿病 n n 胰岛素作用异常胰岛素作用异常 n n 分娩后绝大多数可恢复正常分娩后绝大多数可恢复正常 n n 妊娠糖尿病的国内诊断标准妊娠糖尿病的国内诊断标准 符合下列标准之一，即可诊断符合下列标准之一，即可诊断GDMGDM： 1 1、2 2次或次或2 2次以上次以上FBGFBG5.8mmol/L5.8mmol/L（105mg/dl105mg/dl 2 2、OGTTOGTT四项值中四项值中2 2项达到或超过上述标准项达到或超过上述标准 3 3、50gGCT1h50gGCT1h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl 200mg/dl ）以及）以及 FBGFBG5.8mmol/L5.8mmol/L 特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病 n n B B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病 线粒体基因突变糖尿病线粒体基因突变糖尿病 n n 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 n n 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 n n 内分泌病内分泌病 n n 药物或化学品所致的糖尿病药物或化学品所致的糖尿病 n n 感染感染 n n 不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 n n 其他其他 低低 血血 糖糖 定义定义 血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L（50mg/dL)50mg/dL)（静脉血浆葡（静脉血浆葡 萄糖氧化酶法萄糖氧化酶法 常见原因：常见原因： n n 过量胰岛素或口服降糖药过量胰岛素或口服降糖药 n n 剧烈活动或过量饮酒剧烈活动或过量饮酒 n n 饥饿或进食量减少饥饿或进食量减少 n n 2 2型糖尿病早期餐前反应性低血糖型糖尿病早期餐前反应性低血糖 n n 糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降 糖药代谢降低糖药代谢降低 n n 其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝 病、恶性肿瘤等病、恶性肿瘤等 低血糖及一些需要注意的问题低血糖及一些需要注意的问题 n夜间发生的低血糖 夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间 经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维 持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝 死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 则 表明患者有可能在睡前需要加餐 n“Somogyi”效应 胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反 应性高血糖 n黎明现象 胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖 低血糖症的治疗低血糖症的治疗 n n 轻者进食糖水或糖果，一般能改善症状。轻者进食糖水或糖果，一般能改善症状。 n n 重者静脉注射重者静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖5050 100ml100ml还需继续还需继续5 5 10%10% 葡萄糖静滴直至病人进食。葡萄糖静滴直至病人进食。 n n 必要时加用氢化可的松必要时加用氢化可的松100mg100mg静滴及静滴及/ /或胰升糖素或胰升糖素 1 1 2mg2mg肌注肌注 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, diabetic ketoacidosis, DKADKA) ) 是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以是糖尿病较为严重的急性并发症之一，以 高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和高血糖和酮症为特征，主要原因为胰岛素绝对和 相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于相对缺乏。常可见于各型糖尿病，但多见于 1 1 型型 糖尿病。糖尿病。 定义定义 诱因诱因 n n 感染感染 n n 创伤创伤 n n 手术手术 n n 妊娠妊娠 n n 分娩分娩 n n 饮食失调饮食失调 n n 中断胰岛素治疗中断胰岛素治疗 n n 饮酒饮酒 n n 心肌梗塞心肌梗塞 n n 原因不明原因不明 DKA DKA 的临床表现的临床表现 n n 烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重 n n 极度乏力、恶心、呕吐极度乏力、恶心、呕吐 n n 不同程度意识障碍不同程度意识障碍 n n 循环衰竭循环衰竭 n n 诱因的表现诱因的表现 特殊表现：特殊表现：腹痛腹痛、低体温及异常的低体温及异常的“ “正常体温正常体温” ”、白细、白细 胞数胞数 DKA DKA 的治疗的治疗 n n 输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施 参考指标：年龄、生命体征、心肾功能、有无休克、参考指标：年龄、生命体征、心肾功能、有无休克、 每小时尿量每小时尿量 n n 短效胰岛素短效胰岛素 小剂量胰岛素是简便、有效、安全的小剂量胰岛素是简便、有效、安全的 治疗方案治疗方案0.1u/kg/h0.1u/kg/h 途径：途径：持续静脉输注持续静脉输注( (另立途径另立途径) ) 间歇静脉推注间歇静脉推注 间歇肌注间歇肌注 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 在不同阶段根据尿量、肾功能情况和在不同阶段根据尿量、肾功能情况和 血钾浓度等，适当补钾。血钾浓度等，适当补钾。 n n 其他措施其他措施 护理护理 防治并发症防治并发症( (感染、脑水肿、感染、脑水肿、 心衰、肾功能衰竭等心衰、肾功能衰竭等) ) 去除诱因去除诱因 n n 内外科治疗兼顾内外科治疗兼顾： n n 外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足 ，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大 血管病变所引起的足部坏疽。血管病变所引起的足部坏疽。 n n 但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病 变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综 合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治 疗方法。疗方法。 糖尿病治疗模式糖尿病治疗模式 糖尿病教育贯穿治疗的始终，减少无知所付糖尿病教育贯穿治疗的始终，减少无知所付 出的代价！出的代价！ 糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的基贯穿治疗的始终饮食治疗是糖尿病治疗的基贯穿治疗的始终 n n 饮食治疗的好处饮食治疗的好处 降低高血糖降低高血糖 减肥减肥 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 改善整体健康水平改善整体健康水平 n n 饮食治疗的原则饮食治疗的原则 热能要量化热能要量化 搭配合理化搭配合理化 饮食均衡化饮食均衡化 热能要量化热能要量化 蛋白质 碳水化 合物 脂 肪 劳动强度劳动强度 消瘦消瘦 （千卡（千卡/ /公斤）公斤） 正常正常 （千卡（千卡/ /公斤）公斤） 肥胖肥胖 （千卡千卡/ /公斤）公斤） 卧床休息卧床休息 20202525151520201515 轻体力劳动轻体力劳动 35352525303020202525 中等体力劳动中等体力劳动 404035353030 重体力劳动重体力劳动 4040454540403535 食物的三大营养素食物的三大营养素 根据体重、肥胖程度、体力劳动强度计算出总热量 以轻体力正常体型为基准，体力活动每增加 一级， 热量增加5千卡/公斤体重。肥胖者减5千卡， 消瘦者 增加5千卡。 搭配合理化搭配合理化 60/25/1560/25/15法则法则 碳水化合物占 60% 脂肪占25% 蛋白质占15%维生素、无机盐要 充足 控制总热 饮食均衡 合理搭配 饮食均衡化饮食均衡化 n n 食物品种多样化，全面获得营养食物品种多样化，全面获得营养 n n 四大类食品四大类食品不可缺：不可缺： 谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆谷薯类、菜果类、肉蛋奶豆 类、油脂类类、油脂类 n n 粗细粮搭配，荤素食搭配粗细粮搭配，荤素食搭配 n n 勿挑食，勿偏食勿挑食，勿偏食 糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗 运动治疗的好处运动治疗的好处 n n 改善血糖改善血糖 n n 促进血液循环促进血液循环 n n 缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压 n n 减轻体重减轻体重 n n 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 n n 改善血脂情况改善血脂情况 n n 改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢 运动治疗的适应症运动治疗的适应症 n n 病情控制稳定的病情控制稳定的2 2型糖尿病型糖尿病 n n 体重超重的体重超重的2 2型糖尿病最佳适应症型糖尿病最佳适应症 n n 稳定期的稳定期的1 1型糖尿病型糖尿病 n n 稳定期的妊娠糖尿病稳定期的妊娠糖尿病 运动治疗的禁忌症 合并各种急性感染合并各种急性感染 伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重 严重糖尿病肾病严重糖尿病肾病 糖尿病足糖尿病足 严重的眼底病变严重的眼底病变 新近发生的血栓新近发生的血栓 有明显酮症或酮症酸中毒有明显酮症或酮症酸中毒 血糖控制不佳血糖控制不佳 运动类型运动类型-有氧运动有氧运动 常见的运动形式有：常见的运动形式有： n n 行走、慢跑、爬楼梯行走、慢跑、爬楼梯 n n 游泳游泳 n n 骑自行车骑自行车 n n 跳舞跳舞 n n 打太极拳、打球等打太极拳、打球等 运动强度的估计 运动中保持心率： 脉率170年龄 感觉： 周身发热、出汗，但不是大汗淋漓 气喘吁吁，能说话，但不能唱歌 口服降糖药口服降糖药 口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成口服降糖药物是糖尿病防治的重要组成 部分部分 糖尿病的主要病理生理异常是慢性高血糖，治疗糖尿病的主要病理生理异常是慢性高血糖，治疗 的主要目的之一是将血糖控制到正常或接近正常水的主要目的之一是将血糖控制到正常或接近正常水 平平, ,以防止和延缓并发症的发生和发展以防止和延缓并发症的发生和发展 临床实践证明临床实践证明: : 单纯饮食和运动疗法仅对少部分的单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2 2型糖尿病型糖尿病 患者发病初期有效。患者发病初期有效。大部分大部分( (约占约占90%90%以上以上) )的的2 2型型 糖尿病患者是需用药物治疗的糖尿病患者是需用药物治疗的 口服抗糖口服抗糖 尿病药尿病药(OAD)(OAD) 降糖药降糖药 (OHA)(OHA) 抗高血抗高血 糖药糖药 (AHA)(AHA) n n SUSU胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂( (格列本脲格列本脲, ,格格 列吡嗪列吡嗪, ,格列齐特格列齐特, ,格列喹酮格列喹酮, , 格列美脲格列美脲) ) n n 非非SUSU胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂( (瑞格列奈瑞格列奈, , 那格列奈那格列奈) ) n n 双胍类双胍类( (二甲双胍二甲双胍) ) n n 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂( (阿卡波糖阿卡波糖) ) n n 噻唑噻唑烷烷二酮类二酮类( (罗格列酮罗格列酮, ,吡格吡格 列酮列酮) ) . . 口服抗糖尿病药（口服抗糖尿病药（OADOAD）类型）类型 理想的理想的口服抗糖尿病药口服抗糖尿病药应具备：应具备： n n 良好的安全性和满意的降糖效果良好的安全性和满意的降糖效果 n n 方便的服药方法，具有很好的口服药依从方便的服药方法，具有很好的口服药依从 性，便于长期遵医嘱治疗性，便于长期遵医嘱治疗 n n 改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍 n n 提高病人的生活质量提高病人的生活质量 评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血 糖外还应：糖外还应： n n 能减少能减少 细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度）细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度） n n 改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症 n n 纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂）纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂） n n 增加纤溶作用、减少血栓形成增加纤溶作用、减少血栓形成 各类口服抗糖尿病药的作用部位各类口服抗糖尿病药的作用部位 诺和龙(瑞格列 奈) （Repaglinide) 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损葡萄糖 葡萄糖苷 酶抑制剂 肠 道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取肌 肉 脂 肪 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 磺脲类药物（磺脲类药物（SulfonylureasSulfonylureas，SUSU） n n 作用机制作用机制 1.1.对胰岛的作用对胰岛的作用刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌 与细胞膜上SU- R结合抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道 K+外流减少, -cell膜除极 Ca2+通道开放, Ca2+内流 INS分泌颗粒外排 INS分泌增加 故故降糖作用有赖于存在相当数量有功能的胰岛细胞 2.2.胰外降血糖作用胰外降血糖作用 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、 骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性 磺脲类药物的胰外降血糖作用磺脲类药物的胰外降血糖作用 磺脲类药物也可通过胰外作用机制降低血。 Mller等通过测定每个药的胰岛素增加值和血糖降低 值的比率PI/BG来确定其胰外作用强度。比值越 低表明降低血糖所需胰岛素越少，也说明其胰外作用 最强。 研究人员发现在健康的禁食狗给予同等强度而剂 量不同的各种磺脲类药物，其PI/BG 比值的排列 顺序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列齐特 格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最强。 磺脲类药物种类磺脲类药物种类 qq第一代第一代 甲磺丁脲甲磺丁脲 氯磺丙脲氯磺丙脲 qq第二代第二代 格列苯脲格列苯脲 ( (优降糖优降糖) ) 格列奇特格列奇特 ( (达美康达美康 ) ) 格列吡嗪格列吡嗪 ( (美吡达美吡达 ) ) 格列喹酮格列喹酮 ( (糖适平糖适平 ) ) qq第三代第三代 格列美脲格列美脲 ( (亚莫利亚莫利) ) 磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学 化学成分化学成分 格列苯脲格列苯脲 格列奇特格列奇特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 ( ( 优降糖）优降糖） ( (达美康达美康 ) () (美吡达美吡达) () (糖适平糖适平) () (亚莫利亚莫利) ) 达峰时间达峰时间 34h 34h 12h 23h 23h34h 34h 12h 23h 23h 半衰期半衰期 612h 612h 24h 1.53h 9h612h 612h 24h 1.53h 9h 药效时间药效时间 1624h 1020h 812h 812h 24h1624h 1020h 812h 812h 24h 清除途径清除途径 50%50%尿尿 6070%6070%尿尿 90%90%尿尿 5%5%尿尿 60%60%尿尿 50%50%粪便粪便 2030%2030%粪便粪便 10%10%粪便粪便 95%95%粪便粪便 40%40%粪便粪便 代谢物代谢物 有降糖作用有降糖作用 抑制血小板抑制血小板 抑制血小板抑制血小板 聚集降血糖聚集降血糖 聚集降血糖脂聚集降血糖脂 降糖效果降糖效果 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 磺脲类药物主要的不良反应磺脲类药物主要的不良反应 n n 低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续低血糖：不易早期察觉（和胰岛素相比）且持续 时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小时间长导致永久性神经损害，老年人使用应从小 剂量开始。剂量开始。 格列苯脲 格列奇特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 低血糖 + + + + + + + + 各种药物低血糖危险： 磺脲类药物主要的不良反应磺脲类药物主要的不良反应 n n 过敏反应过敏反应药疹（不常见，较轻）药疹（不常见，较轻） n n 血液学异常：溶血性贫血，血小板减少，血液学异常：溶血性贫血，血小板减少， 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 n n 肝功能异常（偶见）肝功能异常（偶见） n n 体重增加体重增加 磺脲类药物应用磺脲类药物应用 n n 非肥胖的非肥胖的2 2型糖尿病的首选（型糖尿病的首选（临床选择用药临床选择用药依据各依据各 种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间） n n 可与其他降糖药物联合应用可与其他降糖药物联合应用 n n 在下列情况下不宜使用在下列情况下不宜使用 a .1a .1型糖尿病型糖尿病 b .b .妊娠或哺乳期妊娠或哺乳期 c .c .肝功能不全肝功能不全 d .d .有严重感染、创伤、应激有严重感染、创伤、应激 格列奈类药物格列奈类药物 n n 作用机制作用机制 以瑞格列奈以瑞格列奈( (诺和龙诺和龙) )为例，与为例，与SUSU比较：比较： 相同点：相同点： 也是通过与SUR1结合，关闭 细胞膜中 ATP依赖性钾通道,使细胞膜去极化, 钙通道开 放钙离子内流增加,最终促进细胞分泌胰岛素 格列奈类药物（格列奈类药物（MeglitinideMeglitinide） n n 作用机制作用机制 不同点：不同点： 1.格列奈类药物与SUR1的结合位点与SU不同， 与SUR1的结合和解离速度更快、作用时间更短、亲 和力更强。 2.可模拟正常人生理性胰岛素分泌,口服给药 后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内 达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代 谢清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。 3.仅在葡萄糖浓度为310mmol/L时才具有刺激 胰岛素分泌作用 瑞格列奈的特点： v具有双重作用,既可降低餐时高血糖又可降低餐 时游离脂肪酸,有助于餐后血糖下降和改善IR及 细胞的脂毒性 v 有效控制餐后高血糖，使全天血糖波动减少， 研究发现血糖波动幅度与糖尿病并发症呈正相关 瑞格列奈（诺和龙）的应用瑞格列奈（诺和龙）的应用 n n 0.54.0mg0.54.0mg，餐前，餐前015015分钟服用，一日最大剂量分钟服用，一日最大剂量16mg16mg n n 以餐后血糖升高为主的以餐后血糖升高为主的2 2型糖尿病患者，也可用于不型糖尿病患者，也可用于不 能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。 n n 无活性代谢产物无活性代谢产物, 92%, 92%随胆汁排出随胆汁排出, ,仅仅 8%8%经肾排泄故经肾排泄故 适用于适用于2 2型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。型糖尿病肾病者、老年糖尿病患者。 疗效和安全性疗效和安全性 n n 瑞格列奈瑞格列奈 降低餐后血糖降低餐后血糖5.7mmoL/L5.7mmoL/L n n 瑞格列奈瑞格列奈 降低空腹血糖降低空腹血糖4.1mmoL/L4.1mmoL/L n n 瑞格列奈瑞格列奈 降低降低 HbA1c 1.8%HbA1c 1.8% n n 较少发生低血糖较少发生低血糖 n n 与双胍类，噻唑烷二酮，胰岛素联用，增加降糖效与双胍类，噻唑烷二酮，胰岛素联用，增加降糖效 果。果。 n n 使用安全，进餐服药，不进餐不服药，依从性好。使用安全，进餐服药，不进餐不服药，依从性好。 n n 作用机制作用机制 1.1.降血糖的作用机制降血糖的作用机制 (1)、抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二 甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰 岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。 (2)、改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织） 对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利 用，是二甲双胍改善餐后血糖的重要机制。 双胍类药物:二甲双胍 (3)、其它机制 减轻体重是双胍类药物 的显著特点，可减少内脏和体内总的脂肪 含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的 结果。减轻体重改善胰岛素敏感性有助于 其降糖作用，但其降糖作用不依赖于体重 的下降。 (1)、改善血脂异常的作用，它可降低血甘油 三脂、游离脂肪酸、低密度脂蛋白胆固（LDL- C）和增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。 与降糖及减轻体重无关。 (2)、增加纤维蛋白溶解、降低纤维蛋白溶 酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）浓度、降低血小板的密度 和聚集能力。 2.2.降糖外的作用降糖外的作用 二甲双胍药代动力学二甲双胍药代动力学 n n 口服后口服后6060从小肠迅速吸收从小肠迅速吸收 n n 达峰时间达峰时间1 13h3h n n 半衰期为半衰期为1.51.54.0h4.0h n n 在体内不与血浆蛋白结合，不在肝脏进行代谢在体内不与血浆蛋白结合，不在肝脏进行代谢 n n 口服后口服后242436h36h全部以原形从尿中排出全部以原形从尿中排出 肾功不好肾功不好 肌肝清除率低者，药物半率期延长肌肝清除率低者，药物半率期延长 肾小球清除率低者，药物在血中蓄积肾小球清除率低者，药物在血中蓄积 (1)、肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血 糖控制不良者为首选药物； (2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降 糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良 效； 二甲双胍适应症适应症 1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏 迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂 时停用,改用胰岛素治疗为宜; T1D不宜单独使 用本品; 3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气 肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生 成增多，引起乳酸酸中毒; 二甲双胍禁忌症禁忌症 n n 禁忌症禁忌症 双胍类药物:二甲双胍 4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良 者，不宜适用本药； 5、妊妇：能通过胎盘易起胎儿发生乳酸性酸 中毒； 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用 ，并使血乳酸增高。 1、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功 能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小 量渐增，饭中服用可以减轻不良反应； 2、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾 病、贫血及老年人中多见； 3、过敏反应。 二甲双胍副作用副作用 延缓葡萄糖吸收的药物： -糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（Acarbose,Acarbose,拜糖平）、伏格拜糖平）、伏格 列波糖（列波糖（Voglibose,Voglibose,倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（ MiglitolMiglitol）。）。 AGIAGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中 碳水化合物的热能占碳水化合物的热能占50%50%以上，以上，AGIAGI的降糖效果的降糖效果 更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用 而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛 素水平。降糖作用温和，效果持续。素水平。降糖作用温和，效果持续。 降糖机制降糖机制 (1)、AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细 胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）, 延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减 慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖 。 (2)、AGI对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高 血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低 空腹血糖。 (3)、另有报告认为, AGI除降糖作用外,甘油三酯含量 也可下降,可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合 成甘油三酯。 -糖苷酶抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 降糖机制降糖机制 -糖苷酶抑制剂 与磺脲类药物不同的是: 在降血糖时不刺激胰岛素分泌,有报告认为 尚可降低血胰岛素水平,对轻中度超重式肥胖型2 型糖尿病,在单独饮食和运动治疗效果不佳时,糖 苷酶-抑制剂也可作为首选药物。 与双胍类药物不同的是 : 延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。 -葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学葡萄糖苷酶抑制剂药代动力学 n n 达峰时间达峰时间1 11.5h1.5h n n 半衰期半衰期2.79.6h2.79.6h n n 降低餐后高血糖降低餐后高血糖 n n 不促进胰岛素分泌不促进胰岛素分泌 n n 大部分从消化道排出，肾排泄大部分从消化道排出，肾排泄2 2 适应症适应症 -糖苷酶抑制剂 (1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖 升高为主的T2D患者，是单独使用AGI的最佳适 应症。对于空腹、餐后血糖均升高的患者，可 与其它口服降糖药或胰岛素合用。 (2)、T1D患者,与胰岛素合用,助于使血糖保 持平稳。 (3)、治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓 或减少T2D发生。 禁忌症或不适应症禁忌症或不适应症 -糖苷酶抑制剂 n 不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM; n 严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结 肠炎者; n 低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不 良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药 ; n 由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗 阻等。 n 妊娠及哺乳期妇女; n 18岁以下儿童。 副作用副作用 n 胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小 剂量开始,逐渐增量,23周后小肠下段AGI逐渐被诱导升高 ，腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药; n 联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低 血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖 ，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无 效。 n AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口 饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和 消化酶制品同时服用，因为它们可能会降低阿卡波糖的作 用。 -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 n n TZDTZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体作用于肌肉、脂肪组织的核受体- -过氧化物酶过氧化物酶 增殖体激活受体增殖体激活受体 （PPARPPAR），），TZDTZD与受体结合后与受体结合后 形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基形成活化复合物，增加众多影响糖代谢的相关基 因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作 用用 n n 促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起GLUT1 GLUT1 和和GLUT4 GLUT4 介导的介导的 葡萄糖摄取葡萄糖摄取 n n 减少肝中糖异生作用减少肝中糖异生作用 作用机制作用机制 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 种类种类 药名药名 商品名商品名 mg /mg /片片 常用剂量常用剂量 每日次数每日次数 罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅 4 mg 44 mg 48 mg 18 mg 1 吡格列酮吡格列酮 瑞彤瑞彤 15 mg 1545 mg 115 mg 1545 mg 1 . 注意事项: v无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素 生成） v与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控 制 v有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现 立即停药 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药代动力学药代动力学 n n 达峰时间为达峰时间为1h1h n n 半衰期半衰期3 34h4h n n 排泄途径：约排泄途径：约6464从尿中排出，约从尿中排出，约2323从粪便中从粪便中 排除排除 临床应用临床应用 胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/ 超重的T2D患者。 1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与 其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。 2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的 血糖。 3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药 物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则 是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。 4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2D患者时， TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛 素的用量。 噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD） 临床应用临床应用 n糖耐量减低(IGT)的治疗。 IGT的特点为轻度 高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从 病理生理角度来说此类药会有良好的效果; n非胰岛素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖 尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综 合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益。 n目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治 疗1型糖尿病。 噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD） 副作用副作用 n水肿、水潴留和体重增加： 水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致 血管壁通透性升高有关。 体重增加，与水潴留 、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能 不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量 时。 n肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现 出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列 酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应 定期检查肝功能。 噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD） 小结：不宜服用口服降糖药的情况小结：不宜服用口服降糖药的情况 n n 妊娠，哺乳期妊娠，哺乳期 n n 不推荐不推荐1818岁以下的少年儿童使用岁以下的少年儿童使用 n n 严重肝、肾功能不全（胰岛素治疗）严重肝、肾功能不全（胰岛素治疗） n n 严重感染，急性心梗，大手术等应激状态严重感染，急性心梗，大手术等应激状态 n n 糖尿病急性代谢紊乱（糖尿病急性代谢紊乱（DKADKA，非酮症高渗性昏迷，非酮症高渗性昏迷 等等) ) 口服药的联合用药原则口服药的联合用药原则 n n 单一药物在常用剂量时，如不能满意控制血糖，单一药物在常用剂量时，如不能满意控制血糖， 应尽早考虑联合用药应尽早考虑联合用药 n n 不同作用机理的药物可以联合应用，扬长避短，不同作用机理的药物可以联合应用，扬长避短， 避免同类药物联用避免同类药物联用 n n 一般可二联，必要时可三联一般可二联，必要时可三联 口服药的联合用药原则口服药的联合用药原则 n n 全面控制多重危险因素，预防和控制糖尿病的并全面控制多重危险因素，预防和控制糖尿病的并 发症的发生和进展。兼顾血糖、血脂、血压、体发症的发生和进展。兼顾血糖、血脂、血压、体 重等多项指标重等多项指标 n n 联合用药时需要注意服药时间和服药方法联合用药时需要注意服药时间和服药方法 n n 联合用药过程中应重视病情监测，并根据病情进联合用药过程中应重视病情监测，并根据病情进 行调整行调整 联合用药方案联合用药方案 双胍类双胍类 磺脲类磺脲类 诺和龙诺和龙 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 因二者都引起钠水儲留和体因二者都引起钠水儲留和体 重增加因重增加因 此在联合使用时需要注此在联合使用时需要注 意在合并心功差的意在合并心功差的 患者尤为重要患者尤为重要 糖苷酶抑制剂类糖苷酶抑制剂类 胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素 胰岛素治疗胰岛素治疗 n n 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 n n 胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育 n n 坚持生活方式干预坚持生活方式干预 n n 自我血糖监测自我血糖监测 n n 低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施 n n 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模 式式 n n 胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素 n n 分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿 n n A A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸 n n 酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3 n n 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同 胰岛素结构胰岛素结构 胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢 基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/ /天天 餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/ /天天 低血糖时低血糖时 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ; 门脉血胰岛素是外周动脉的门