第20章 抗心律失常药课件

第二十章 Antiarrhythmic Drugs 心律失常cardiac arrhythmia n定义： 膜电位变化的异常心脏频率或者节律异常， 统称为心律失常。 治疗： 药物治疗和非药物治疗（起搏器、电复律、导 管消融和手术等）。 类型及药物 心律失常 缓慢型 快速型 窦性过缓 传导阻滞 室上性心动过快 室性心动过快 阿托品 异丙肾上腺素 本章药物 工作细胞 快反应细胞 心肌细胞 自律细胞 慢反应细胞 第一节 心肌电生理学基础 (Principles of Cardiac Electrophysiology) (1)快反应细胞： 0相去极由Na+内流介导，去极迅速，传导快 。包括心房肌细胞、心室肌细胞和希-普细胞。 (2)慢反应细胞： 0相去极由Ca2+内流介导，去极慢，传导亦慢 。包括窦房结和房室结细胞。 1、静息电位（RP）：指安静状态下心肌细胞膜两侧的电 位差，一般是外正内负。 - 90mv(心室肌、浦肯野) 2、动作电位(AP):心肌组织受到刺激时会引起特定离子通 道的开放及带电离子的跨膜运动，从而引起膜电位的波动 。 分为5期:0、1、2、3、4期。 0期为去极过程，1-3期为复极过程, 4期为静息期。 0-3期所用时间称动作电位时程(APD) 心肌电生理 （1）0期大量Na或Ca2内流 反应传导性 决定因素：除极化最大速率和幅度 心肌细胞传导兴奋的能力，称为传导性。当窦房结兴奋后，兴奋经心 房肌传布到整个心房，窦房结的兴奋也通过“优势传导通路”迅速传到 房室交界。房室交界是正常兴奋由心房传入心室的惟一通路，兴奋由房 室交界经房室束及其左、右束支，普肯耶纤维迅速传到心室肌，引起整 个心室兴奋。 1相 K+外流 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 APD （2）1期短暂K外流。 （3）2期Ca2+内流；少量Na内流；K外流 。 （4）3期 K 外流增多。 （5）4期 Na -K泵工作。 自律细胞自动缓慢除极：反应自律性（决定因素：自动除 极速率；最大舒张电位与阈电位的差距） ( 心肌细胞在无任何外来刺激的情况下，能自动地按一定的节律发生兴奋 的能力和特性，称为自动节律性，简称自律性。 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 APD （二）有效不应期 Effective Refractory Period 心肌细胞自动去极到复极膜电位恢复 到-60mV左右的时程内，刺激不能引 起动作电位，此段时间间隔称有效 不应期 (ERP) ERP与APD的关系 同向变化，ERP在APD内。 若APD延长，ERP延长（绝对延长）； 若APD缩短，ERP也缩短，但ERP/APD增大，（ 称作相对延长） 二、心律失常发生的电生理学机制 心律失常 发生机制 冲动形成异常 冲动传导异常 自律性升高 后除极和触发活动 单向传导阻滞 单侧传导速度延缓或 者ERP不一致 （一）冲动形成异常 发生部位:窦房结;潜在起搏点 1自律性升高 （4期） 窦房结的功能低下，潜在起博点功能增强； 最大舒张电位减小； 非自律细胞RP 减小到60 mV以下，也会出现异常 自律性，向周围组织扩布发生心律失常。 n电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒、交感 神经活性增加等。 2. 后除极和触发活动 早后除极 -是心肌尚未完全复极时出现的去期极，主要 由于Ca2+内流所致。 钙拮抗药、利多卡因可防止发生 。 后除极：是心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的除极化。 触发活动：提前的除极化频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性 波动，引起异常冲动发放，即触发活动。 迟后除极 出现在完全复极期。其发生机制可能是由于 细胞内Ca2+超负荷，引起短暂Na+内流所致 折返概念：是指一次冲动下 传后，又可顺着另一环形通 路折回，再次兴奋原已兴奋 过的心肌，是引发快速型心 律失常的重要机制之一。单 次可表现早搏；多次可表现 心动过速（阵发性室上性、 室性等）。 （二）、冲动传导障碍 折返的形成 原因 （1）单向传导阻滞 （2）两侧传导速度不一致 （3）有效不应期缩短和心肌组织存在环形通路。 三、抗心律失常药的作用机制 Mechanism of Antiarrhythmic Drug Action 靶点： (1)直接作用在心肌的离子通道，影响心肌细胞膜 对Na、K、Ca2+的通透性; (2)阻断心肌的受体。 n作用环节：1降低自律性 2.降低传导性3 延长有效不应期（ERP） 4.减少后除极 1降低自律性 （1）减慢4相自动除极速率： n抑制Na+内流。（奎尼丁） n抑制Ca2+内流。（维拉帕米） （2）最大舒张电位负值变大： n促进K+外流。（利多卡因） 4 ab c 2消除折返 （1）加快传导，消除单向阻 滞 （促进K+外流） 利多卡因 2）减慢传导，变单向为双向 阻滞 多数药物 n3. 延长ERP n绝对延长：延长APD、ERP，ERP延长更显著，多数药物 n相对延长：缩短APD、ERP， ERP /APD增大，利多卡因 4减少后除极和触发活动 n促进复极：利多卡因 n 抑制除极：钙通道阻断剂 四药物分类 （一）I类：Na+内流阻滞剂: (Sodium channel blockers ) 1IA类（适度）：奎尼丁，普鲁卡因胺 2IB类（轻度）：K+外流促进剂：多卡因、苯妥英钠 3IC类（重度）：普罗帕酮 （二） II类：R阻滞剂：普萘洛尔 （三）III类：延长APD药：胺碘酮 (Prolongs repolarization) （四）IV类：钙通道抑制药：维拉帕米 (Calcium channel blokade ) 第二节常用药物 I类 n IA类Na+通道阻滞剂： n奎尼丁（quinidine） 作用 机制： n阻滞钠通道 n阻滞K+外流和Ca2+内流； n抗M-R；阻断-R 自律性：抑制4相Na+和Ca2+内 流 传导：降低0相上升速率； 不应期：抑制3相K+外流，延 长APD及ERP。 负性肌力 对自主神经作用抗M、-R 。 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 APD 1相 K+外流 用途 * n广谱抗心律失常药：各种快速型心律失常 1、预防和转复心律（心房颤动、心房扑动、 室上性和室性心动过速） （房颤、房扑复律：强心苷+奎尼丁） 2、治疗频发性室上性和室性早博 不良反应 1.心血管方面 低血压、心衰、房室传导阻滞、严重 者可发生“奎尼丁晕厥”。 2.金鸡纳反应 恶心、呕吐、腹泻、食欲不振及耳鸣 、视听力下降等症状。 3.抗胆碱作用（心脏反应）。 普鲁卡因胺（procainamide） v对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及抗胆碱 作用。 v对室性、室上性均有效，奎尼丁替代药。 v注射主要用于室性心动过速的抢救。 IB类： K+外流促进剂 v利多卡因 lidocaine v口服无效，急救用药。 作用 n机制: Na+ ，K+ 1自律性： 2ERP延长（相对）： 3改变病变区的传导： （1）缺血心肌部位，减慢传导 。 （2）低血K+或心肌受损，加快 传导。 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 APD 1相 K+外流 用途 * n（仅）用于室性心律失常，急救药。 急性心梗或强心苷中毒所致室性早搏、室 性心动过速或室颤首选药。 不良反应 （1）中枢神经系统反应 （2）心血管系统反应过量心率、房室传导 阻滞、低血压 禁用于、度房室传导阻滞。 苯妥英钠 可口服 适用于室性心律失常 （特别是强心苷中毒所致室性心律失常，首选） 美西律（慢心律） 可口服。常用于维持利多卡因疗效 II类：R阻滞剂 n普萘洛尔（心得安） 作用 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1自律性： 2传导： 3ERP延长（绝对）： 用途 * 主要用于室上性心律失常，对交感神经过度兴奋 有关的窦性心动过速效果较好。 对室性心律失常也有效。 延长动作电位时程药 n胺碘酮（amiodarone） 作用 机制： 阻滞钾通道，抑制K+外流； 非竞争性阻断、受体； 抑制Na+、Ca2+通道。 1. APD、ERP 2. 传导（房室结、浦氏纤维） 3. 自律性（窦房结和浦氏纤维 ） 4. 其他：扩张冠脉，降低外 周阻力 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 AP D 1相 K+外流 用途 * 广谱抗心律失常药（次选）。 n用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。 n 对室性心动过速，室早亦有效。 不良反应 1. 心血管反应：常见窦性心动过缓，房室传导 阻滞等心律失常。 2. 心血管外反应： （1）角膜药物颗粒沉着。 （2）甲亢或低下。 （3）胃肠道反应、过敏、肺部纤维化。 钙通道阻滞剂 n维拉帕米（Verapamil） 作用 机制：阻滞钙通道，抑制 Ca2+内流。 1. 自律性 2. 延长ERP（绝对） 3. 传导速度（窦房结、房 室结） 4. 减弱心肌收缩力，扩张血 管。 30 0 - 70 - 90 0相 Na+内流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 Na -K泵工作 AP D 1相 K+外流 用途 * （1）阵发性室上性心动过速（首选）。 （2）房扑、房颤转律，对兼有冠心病、高血压的 病人尤其适用。 （3）强心苷中毒引起的室性心律失常。 不良反应 胃肠道和中枢神经症状。 静注过快或剂量过大：心脏抑制。 重度房室传导阻滞，心衰，心源性休克， 低血压 禁用 第三节 抗心律失常药的选用 一、结合心律失常类型治疗 二、谨慎联合用药 三、警惕药物致心律失常 抗心律失常药的致心律失常作用 世界多中心临床试验结果表明： 1.IA类奎尼丁治疗房