混合性焦虑抑郁障碍课件

：诊断与治疗 内 容 提 要 、MADDMADD：概述概述 、MADDMADD：病因及诊断问题病因及诊断问题 、MADD MADD ：常用治疗药物常用治疗药物 、赛乐特新适应症、赛乐特新适应症 GADGAD、PDPD、OCDOCD、SADSAD、PTSDPTSD ：术语 、混合性焦虑抑郁障碍（、混合性焦虑抑郁障碍（MADDMADD） Mixed Anxiety and Depressive DisorderMixed Anxiety and Depressive Disorder 、焦虑抑郁共患障碍焦虑抑郁共患障碍 Co-morbid anxiety and depressionCo-morbid anxiety and depression 、焦虑抑郁共存障碍焦虑抑郁共存障碍 Co-existing Co-existing depressive depressive and and anxiety anxiety disorderdisorder ：流行学 19901990年，美国国家共病调查年，美国国家共病调查（ National National ComorbidityComorbidity Survey Survey）调查精神调查精神 疾病的共患情况时发现，疾病的共患情况时发现，58%58%的抑郁症的抑郁症 患者，曾在其病程中出现焦虑障碍。患者，曾在其病程中出现焦虑障碍。 焦虑障碍焦虑障碍共存比例共存比例 (%)(%) 社交焦虑社交焦虑障碍（障碍（SADSAD）4444 3 3 惊恐惊恐障碍（障碍（PDPD）50655065 4 4 强迫强迫障碍（障碍（OCDOCD）6767 5 5 广泛性广泛性焦虑（焦虑（GADGAD）60766076 6 6 创伤后应激创伤后应激障碍（障碍（PTSDPTSD）4848 7 7 3. Lecrubier Y.Comorbidity in social anxiety disorder:inpact on disease burden and management. J Clin Psychiatry 1998; 59 (Suppl 17): 337 4. DSM-IV, American American Psychiatric Association, 1994 5. Rasmussen, Eisen. J Clin Psychiatry 1994; 55 (Suppl 10): 510 6. Rogers et al. Depress Anxiety 1999; 10: 17 7. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 104860 ：流行学 当前社区医疗机构焦虑和抑郁障碍患病率 (15国) (WHO 1995, Sartorius et al 1996) 0.02.04.06.08.010.0 12.014.016.018.0 抑郁发作 未明确的抑郁障碍 心境恶劣 抑郁障碍（总称） 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍 广场恐惧症 未明确的焦虑障碍 焦虑障碍（总称） 当前患病率 (%) ICD-10/CIDI 诊断名称 10.4 6.5 2.1 16.8 7.9 1.1 2.5 5.0 15.2 (2.5% 依据 DSM-III-R) 社区抑郁/焦虑障碍患病率 社区医疗机构抑郁障碍和其他精神障碍的共患率 (Ormel et al. 1994) 0.0 其他其他 ICD-10 ICD-10 诊断诊断 抑郁发作抑郁发作 惊恐障碍惊恐障碍 广场恐惧症广场恐惧症 神经衰弱神经衰弱 疑病症疑病症 广泛性焦虑广泛性焦虑 酒依赖酒依赖 躯体化障碍躯体化障碍 未明确诊断的抑郁症未明确诊断的抑郁症 共患比例（共患比例（% %） 41.0 62.0 71.0 67.0 71.0 58 54 43 61 82 20.040.060.080.0100.0 纯粹与相对纯粹抑纯粹与相对纯粹抑 郁症的患病率为郁症的患病率为 3.1 - 6.43.1 - 6.4 诊断名称诊断名称 焦虑障碍的患病率() 各类焦虑障碍各类焦虑障碍 惊恐障碍惊恐障碍 场所恐惧症场所恐惧症 单纯恐惧症单纯恐惧症 社交焦虑症社交焦虑症 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍 （强迫症）（强迫症）* * 终生患病率终生患病率 24.924.9 3.53.5 5.35.3 11.311.3 13.313.3 8.08.0 5.15.1 (2.2)(2.2) 现患率现患率 17.217.2 2.32.3 2.82.8 8.88.8 7.97.9 N.A.N.A. 3.13.1 (1.3)(1.3) NCS, 1994 * ECA 资料 抑郁障碍的患病率() 各类抑郁障碍各类抑郁障碍 重性抑郁（单相重性抑郁（单相 ） 双相障碍双相障碍 心境恶劣心境恶劣 终生患病率终生患病率 19.319.3 17.117.1 1.61.6 6.46.4 现患率现患率 11.311.3 10.310.3 1.31.3 2.52.5 NCS, 1994 49的社交焦虑 症患者存在PD2 5060的惊恐障碍 患者存在抑郁症3 11的社交焦虑症 患者存在强迫症2 67的强迫症患 者存在抑郁症1 70的社交焦虑症患者 存在抑郁症2 1Rasmussen, Eisen. J Clin Psychiatry 1992; 53 (Suppl): 410 2Van Ameringen et al. J Affect Disord 1991; 21: 939 3DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994 抑郁症与焦虑障碍共病情况 抑郁症 强迫症强迫症 社交焦虑症 惊恐障碍惊恐障碍 非常常见 共存比例高 抑郁症和抑郁症和 恶劣心境恶劣心境 社交焦虑症社交焦虑症 惊恐障碍惊恐障碍 广场恐怖 广泛性焦虑症广泛性焦虑症 强迫症强迫症 单纯恐怖单纯恐怖 创伤后应激障碍创伤后应激障碍 ：诊断与分类学地位 有争议的诊断分类学地位有争议的诊断分类学地位 、两组症状的复合：、两组症状的复合：d da a 、两组疾病的复合：两组疾病的复合：D DA A 、一种疾病加一组症状：一种疾病加一组症状：D Da a or or A+dA+d ） 、独立的疾病单元：独立的疾病单元：MADDMADD 独特障碍？抑或谱系障碍？独特障碍？抑或谱系障碍？ 抑郁/焦虑合病（1） WHOWHO基层保健研究（基层保健研究（19961996）：）： 合病率合病率50%50% 美国美国NCSNCS研究（研究（19961996）：）： MDDMDD和焦虑的合病率：和焦虑的合病率： 51.2%51.2% 抑郁/焦虑合病（2）MDD 惊恐障碍 场所恐惧 单纯恐惧 社交焦虑 创伤后应激障碍 广泛性焦虑障碍 终生 (%) 9.9 16.3 24.3 27.1 18.5 17.2 1年(%) 8.6 12.6 23.7 20.0 15.2 15.4 MDDMDD和焦虑障碍的合病率和焦虑障碍的合病率 (NCS, 1994)(NCS, 1994) 抑郁/焦虑合病（3）AD 焦虑障碍焦虑障碍 GADGAD 惊恐障碍惊恐障碍 SADSAD OCDOCD 作者作者 ( (年份年份) ) Brawman-MintierBrawman-Mintier (1993) (1993) BreierBreier (1984, 1986) (1984, 1986) Stein (1988), Lesser Stein (1988), Lesser (1988)(1988) Stein (1980)Stein (1980) ECA (1986)ECA (1986) DDDD的合病率的合病率 42%42%（终生）（终生） 70%70%（终生）（终生） 35-70%35-70% 66%66%（终生）（终生） 31.7%31.7%（时点）（时点） 焦虑障碍和焦虑障碍和DDDD的合病率的合病率 (%)(%) ：诊断步骤 诊断步骤诊断步骤 、是否兼有抑郁症状、焦虑症状、是否兼有抑郁症状、焦虑症状 、持续时间是否达到或超过一个月、持续时间是否达到或超过一个月 、是否达到严重程度标准、是否达到严重程度标准 、除外躯体原因所致、除外躯体原因所致 、除外其他应优先诊断的精神障碍、除外其他应优先诊断的精神障碍 抑郁症状群 焦虑症状群 抑郁症焦虑障碍 ：症状谱 抑郁症症状与焦虑症状 1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症状 l睡眠障碍 l食欲改变 l心血管系 统/消化系 统症状 l注意力障 碍 l易激惹 l精力减退 抑郁症状 抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念 ：三类临床症状群 抑郁症状群 躯体症状群焦虑症状群 躯体症状和焦虑症状：常常掩盖核心症状 抑郁/焦虑合病MADD 1. 1月以上的持续性或发作性心境不佳 2. 伴有以下4种以上症状： 混合性焦虑抑郁障碍(MADD)的研究用标准DSM-IV (1) 注意不集中/脑子变空 (3)疲乏/精力减退 (5)忧虑 (7)警觉过高 (9)自我评估低/无价值感 (2) 睡眠障碍 (4)易激惹 (6)易哭 (8)不详预感 (10)绝望感 3. 3. 症状导致具临床意义的痛苦或功能损症状导致具临床意义的痛苦或功能损 害；害； 4. 4. 并非并非“ “ 物质物质”或躯体病所致；或躯体病所致； 5. 5. 符合以下各点：符合以下各点： (1) (1) 从不符合重症抑郁、心境恶劣障碍、惊从不符合重症抑郁、心境恶劣障碍、惊 恐障碍，或广泛焦虑症的诊断标准恐障碍，或广泛焦虑症的诊断标准 (2) (2) 当前不符合任何其他焦虑或情感障碍（当前不符合任何其他焦虑或情感障碍（ 包括其部分缓解状态）包括其部分缓解状态） (3) (3) 症状并非其他精神障碍所致症状并非其他精神障碍所致 MADDMADD的研究用标准的研究用标准(DSM-IV)(DSM-IV)（续）续） 抑郁与焦虑的共病理论 l l 一元论一元论 认为焦虑抑郁是同疾病的不同表现形式认为焦虑抑郁是同疾病的不同表现形式 l l 二分论二分论 两种不同性质的疾病两种不同性质的疾病 l l 共病论共病论 认为焦虑和抑郁共存时是一种独立的疾病实体认为焦虑和抑郁共存时是一种独立的疾病实体 Chin J Paychiatry ,2001,Vol 34,55-57 抑郁/焦虑合病的假设(1)5-HT 谱系疾病，可能与突触间隙谱系疾病，可能与突触间隙5-5-HTHT量量 有关有关( (Nutt, 1997)Nutt, 1997) 5-HT1A5-HT1A假设：基于假设：基于BuspironeBuspirone临床临床 5-5-HTHT不同功能区不同的功能失衡不同功能区不同的功能失衡 ( (Stahl, 1997)Stahl, 1997) 神经受体:5-HT受体与抑郁和焦虑 l l 5-5-HT1HT1受体阻断和受体阻断和5-5-HT2HT2受体激活可致抑郁受体激活可致抑郁 l l 5-5-HT1HT1受体和受体和5-5-HT2HT2受体激活均可致焦虑受体激活均可致焦虑 l l 抑郁焦虑与抑郁焦虑与5-5-HT2HT2受体超敏有关受体超敏有关 l l 兴奋兴奋5-5-HT2HT2受体可导致激越、失眠、厌食、受体可导致激越、失眠、厌食、 和性功能障碍和性功能障碍 国外精神病学分册，2000;21;143 神经递质:去甲肾上腺素 l l GADGAD患者血浆儿茶酚胺浓度升高患者血浆儿茶酚胺浓度升高 l l 抑郁症患者抑郁症患者CSFCSF 、血浆中儿茶酚胺浓度血浆中儿茶酚胺浓度 与焦虑程度正相关与焦虑程度正相关, ,而与抑郁严重程度无关而与抑郁严重程度无关 l l 抑郁病人、焦虑病人、共病病人之间血浆抑郁病人、焦虑病人、共病病人之间血浆 NENE浓度无差异浓度无差异 国外精神病学分册，2000;21;143 抑郁/焦虑合病的假设(2) 双生子研究 Kendler (1987-1996) DDDD及及ADAD有相同的遗传因素有相同的遗传因素 DDDD与与GADGAD及及PDPD联系密切联系密切 DDDD与恐惧症联系较松散与恐惧症联系较松散 相同遗传基础、环境导致症状表相同遗传基础、环境导致症状表 现差别现差别 脑电波变化 对未经治疗的病人和正常人脑电定位研究对未经治疗的病人和正常人脑电定位研究 发现发现: : l l 抑郁状态抑郁状态: : 上下额叶上下额叶( (BrodmannBrodmann s area 9/10/11) s area 9/10/11) 兴奋性波兴奋性波( (beta3,21.530.0 Hz)beta3,21.530.0 Hz)增加增加 后扣带回和前楔叶活动减退后扣带回和前楔叶活动减退 l l 右额叶兴奋性脑电活动与焦虑正相关右额叶兴奋性脑电活动与焦虑正相关 Blot Paychlatry 2002Jul 15;52(2):73-85 抑郁/焦虑合病的假设(3)心理社会因素 童年经历：性虐待、忽视、暴力童年经历：性虐待、忽视、暴力 焦虑或抑郁焦虑或抑郁 成年经历：配偶成年经历：配偶/ /子女死亡、性虐待子女死亡、性虐待 、暴力、离异、暴力、离异 自我评价低自我评价低 抑抑 郁郁 童年童年+ +成年经历成年经历 合病合病 ( (Brown, 1996)Brown, 1996) 抑郁/焦虑合病的假设(4)生活事件 丧失性生活事件丧失性生活事件 抑郁抑郁 危险性生活事件危险性生活事件 焦虑焦虑 丧失丧失+ +危险性生活事件危险性生活事件 合病合病 ( (Finley-Jones, 1988)Finley-Jones, 1988) ：危害 MADDMADD较之单病障碍较之单病障碍 、更重的功能损害、更重的功能损害 、更显的慢性趋势、更显的慢性趋势 、更高的自杀风险、更高的自杀风险 、更大的疾病负担、更大的疾病负担 、更大的治疗难度、更大的治疗难度 、更加不良的预后、更加不良的预后 共病的后果 共病对临床进程和预后有不良影响，可能造成共病对临床进程和预后有不良影响，可能造成 ： l l 症状更为严重症状更为严重13 13 l l 自杀的危险性增加自杀的危险性增加 3 3 l l 预后不良预后不良2,3 2,3 l l 影响生活质量影响生活质量13 13 l l 消耗更多的公共健康资源消耗更多的公共健康资源 1 1 1Rouillon. Eur Neuropsychopharmacol 1999; 9: S8792 2Clayton. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 11): 359 3Zajecka, Ross. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013 抑郁焦虑共病的症状覆盖与鉴别 l l 焦虑症伴发抑郁一般在焦虑反复发生后产焦虑症伴发抑郁一般在焦虑反复发生后产 生生 l l 抑郁伴发焦虑多在疾病开始即关丰抑郁伴发焦虑多在疾病开始即关丰 l l 焦虑症合并抑郁存在的认知曲解较轻焦虑症合并抑郁存在的认知曲解较轻 l l 抑郁症病人生活事件应激评分较高抑郁症病人生活事件应激评分较高 J Chin Paychol Med ,2000, 10(6),366-367 抑郁症与其他障碍的共病 抑郁与其他障碍共病的流行病学 终身终身MDD MDD 年年MDDMDD % OR % OR % OR % OR 物质滥用物质滥用 酒依赖酒依赖 23.5 2.0 13.0 2.0 23.5 2.0 13.0 2.0 药物依赖药物依赖 13.3 2.0 7.5 3.113.3 2.0 7.5 3.1 酒滥用酒滥用( (无依赖无依赖) 4.1 0.9 1.4 1.1) 4.1 0.9 1.4 1.1 药物滥用药物滥用( (无依赖无依赖) 6.5 1.6 1.1 1.4) 6.5 1.6 1.1 1.4 任何任何 38.6 1.8 18.5 1.938.6 1.8 18.5 1.9 其他障碍其他障碍 心境恶劣心境恶劣 6.7 2.8 4.0 5.26.7 2.8 4.0 5.2 行为障碍行为障碍 16.2 1.3 - -16.2 1.3 - - Mauricio Tohen ,Comorbidity in Affecive Disorden,1999 抑郁症与物质滥用(I) l l 心境障碍中心境障碍中32%32%有酒或药物滥用史有酒或药物滥用史( (ECA 1990)ECA 1990) 抑郁症患者中约抑郁症患者中约25-60%25-60%有酒精使用障碍有酒精使用障碍 * * 5-14%5-14%的抑郁发作者发生继发性酒依赖的抑郁发作者发生继发性酒依赖 l l 酒和药物滥用者中抑郁障碍为酒和药物滥用者中抑郁障碍为20%20% 酒滥用与抑郁相关的性别差异酒滥用与抑郁相关的性别差异( (女女30%30% 男男9% 9% NCSNCS) ) 5-70%5-70%的酒精使用障碍者的酒精使用障碍者* *中并存抑郁中并存抑郁, ,便抑郁症状在酒便抑郁症状在酒 1-1- 2 2周后迅速改善周后迅速改善, ,6%6%需需4 4周后改善周后改善 * * 包括酒滥用和酒依赖包括酒滥用和酒依赖 Mauricio Tohen ,Comorbidity in Affecive Disorden,1999 抑郁与物质滥用-其他物质滥用 l l 35%35%的可卡因成瘾者情感障碍终身患病的可卡因成瘾者情感障碍终身患病 率抑郁率抑郁5%,5%,酒依赖酒依赖29%,29%,轻躁狂轻躁狂2%,2%,环性人环性人 格障碍格障碍20%,20%,恐怖恐怖12%,12%,普通焦虑普通焦虑4%4% l l 抽烟者抑郁发作是非抽烟者的抽烟者抑郁发作是非抽烟者的2 2倍倍 (1990)(1990) l l 50%50%抑郁症患者存在尼古丁依赖抑郁症患者存在尼古丁依赖(1994)(1994) l l 25-40%25-40%吸烟者有过抑郁病史吸烟者有过抑郁病史(1993)(1993) Mauricio Tohen ,Comorbidity in Affecive Disorden,1999 抑郁症与物质滥用共病的病因 l l 心理社会因素心理社会因素 社会抑制社会抑制, ,自我调节自我调节, ,家庭问题家庭问题, , 过早失去双亲过早失去双亲, ,同龄压力同龄压力, ,社区问题社区问题 l l 生物因素生物因素 中脑边缘系中脑边缘系DADA通路释放通路释放, ,导致愉快和奖赏增加导致愉快和奖赏增加, ,许许 多通路影响此系统多通路影响此系统DADA释放如内啡呔系统释放如内啡呔系统. . Mauricio Tohen ,Comorbidity in Affecive Disorden,1999 抑郁症和躯体疾病的共病 l l 综合医院门诊中综合医院门诊中6%6%为抑郁症为抑郁症,15%,15%超过超过CES-DCES-D抑郁抑郁 标准分标准分,20-25%,20-25%超过超过SDSSDS标准分标准分 l l 住院老年病人用住院老年病人用RDCRDC诊断诊断,6-13%,6-13%为抑郁症为抑郁症,9-30%,9-30% 有轻度或断断续续的抑郁有轻度或断断续续的抑郁 l l 心血管疾病心血管疾病( (冠心病冠心病),),癌症癌症, ,神经疾病神经疾病, ,肾病肾病, ,偏头偏头 痛痛, ,糖尿病糖尿病, ,胃溃疡等患者较多有抑郁胃溃疡等患者较多有抑郁 l l 住院癌症病人中住院癌症病人中25%25%符合抑郁症或适应障碍符合抑郁症或适应障碍 Mauricio Tohen ,Comorbidity in Affecive Disorden,1999 ：治疗原则 、长程治疗：治疗须至少持续四个月、长程治疗：治疗须至少持续四个月 、对治疗药物的要求、对治疗药物的要求 高效（ 高效（high efficacyhigh efficacy） 起效迅速（起效迅速（fast onset of actionfast onset of action） 副作用轻微（副作用轻微（well-tolerated medicationwell-tolerated medication） 依从性高（依从性高（high compliancehigh compliance） 无过度镇静（无过度镇静（no sedationno sedation） 不成瘾或依赖（不成瘾或依赖（no habituation or dependenceno habituation or dependence） 、及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精及时转诊：若经八周治疗仍无改善，应转精 神专科治疗 神专科治疗 ：治疗策略 、尽可能迅速控制与消除症状，防范、尽可能迅速控制与消除症状，防范 自杀，达到痊愈水平 自杀，达到痊愈水平 、尽可能减少复发，降低复发率、尽可能减少复发，降低复发率 、尽可能恢复患者社会功能、尽可能恢复患者社会功能 缓解缓解 恢复恢复 疾病疾病复发复发症状症状复发复发 症状症状复发复发 反应反应 无无症状症状 症状症状 综合征综合征 急性急性期期 6 68 8周周 巩固巩固期期 3 36 6月月 维持维持期期 长短酌情长短酌情 时间时间 ：基本疗程 严严 重重 程程 度度 治疗相治疗相 XX ：治疗药物 治 疗 药 物治 疗 药 物 、苯二氮卓类：阿普唑仑、曲唑酮等、苯二氮卓类：阿普唑仑、曲唑酮等 、抗抑郁剂：、抗抑郁剂：帕罗西汀、帕罗西汀、万拉法新等万拉法新等 、beta-beta-受体阻滞剂：心得安等受体阻滞剂：心得安等 、其他：黛力新等、其他：黛力新等 ：苯二氮卓类 、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等 、优 点：对焦虑症状疗效确实，起效快 主要用于GAD、PD的治疗 、缺 点： 对合并的抑郁症状缺乏肯定作用 认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等 过度镇静作用 交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍 肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮） 促醉作用：MADD患者易合并酒精依赖 长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等 ：丁螺环酮 l l 19861986年作为抗焦虑药物而问世年作为抗焦虑药物而问世 l l 属于属于5-5-HT1AHT1A部分激动部分激动剂，剂，主要用于主要用于治疗治疗GADGAD l l 用于用于MADDMADD：治疗治疗GADGAD；减轻焦虑减轻焦虑症状；症状； 抗抗抑郁抑郁药药( (SSRIsSSRIs/ /TCAsTCAs) )增效作用增效作用 l l 特点：特点：( (五无五无) ) 无镇静作用，无认知功能损害无镇静作用，无认知功能损害 无性功能障碍副作用，无滥用风险无性功能障碍副作用，无滥用风险 与酒精无相互作用与酒精无相互作用 ：-受体阻滞剂 常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等 优 点：对植物神经系统症状有效优 点：对植物神经系统症状有效 缺 点：缺 点： 诱发支气管哮喘 诱发支气管哮喘 诱发心功能衰竭 诱发心功能衰竭 加重房室传导阻滞 加重房室传导阻滞 需要监测心率血压 需要监测心率血压 药物相互作用复杂 药物相互作用复杂 应 用：控制焦虑症状的辅助药物应 用：控制焦虑症状的辅助药物 ：抗抑郁剂 、环类抗抑郁药、环类抗抑郁药 阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、麦普替林 阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、麦普替林 、选择性、选择性5 5HTHT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 帕罗西汀帕罗西汀等等 、其他新型抗抑郁药、其他新型抗抑郁药 万拉法新、米氮平、米安舍林、奈发唑酮 万拉法新、米氮平、米安舍林、奈发唑酮 等等 这些药物可能对混合性焦虑抑郁障碍这些药物可能对混合性焦虑抑郁障碍 较好较好 但得到但得到FDAFDA正式批准的不多正式批准的不多 * Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69. ：经典抗抑郁剂 M:MAOI; D:desipramine; I:impramine; C:clomipramine; M+M:maprotiline+mianserine; A:amitriptyline; T:trizodone. 新型抗抑郁剂镇静作用比较新型抗抑郁剂镇静作用比较 Harvey BH. S Afr Med J. 1997; 87 (Suppl 4): 540-552. ：新型抗抑郁剂 Percent of Patients 、叔胺类、叔胺类 阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米 阿米替林、丙米嗪、多虑平、氯丙米 嗪嗪 、仲胺类、仲胺类 去甲替林、去甲米嗪 去甲替林、去甲米嗪 、四环类、四环类 马普替林、米安舍林 马普替林、米安舍林 ：环类抗抑郁剂 l l PDPD：丙咪嗪、氯丙咪嗪丙咪嗪、氯丙咪嗪 l l OCDOCD：氯丙咪嗪氯丙咪嗪 l l SADSAD：疗效尚缺乏足够资料证实疗效尚缺乏足够资料证实 l l GADGAD：疗效尚缺乏足够资料证实疗效尚缺乏足够资料证实 l l PTSDPTSD：疗效尚缺乏足够资料证实疗效尚缺乏足够资料证实 ：环类抗抑郁剂 SRI NRI M1 H1 TCA Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) ：环类抗抑郁剂：环类抗抑郁剂 SRI inserted NRI inserted depression lifts Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) depression lifts H1 inserted M1 inserted LAXATIVE constipation dry mouth blurred vision drowsiness Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) weight gain drowsiness inserted dizziness decreased blood pressure Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) ：环类药物 优点：疗效确实，价格低廉 优点：疗效确实，价格低廉 缺点缺点 抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静 抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静 体位性低血压，诱发癫痫 体位性低血压，诱发癫痫 剂量滴定过程复杂 剂量滴定过程复杂 禁忌症禁忌症 、心血管疾病； 、癫痫 、心血管疾病； 、癫痫 、急性青光眼； 、尿潴留 、急性青光眼； 、尿潴留 、前列腺肥大； 、孕妇 、前列腺肥大； 、孕妇 ：环类药物 低剂量无治疗作用低剂量无治疗作用 高剂量产生毒副作用高剂量产生毒副作用 致死量仅为治疗剂量的致死量仅为治疗剂量的3-53-5倍倍 服毒药物中排名第四（美国）服毒药物中排名第四（美国） 70%70%送到医院时已经死亡（送到医院时已经死亡（KuligKulig，19861986） 55%55%在入院在入院6 6小时内死亡（小时内死亡（CallahamCallaham，19851985） 许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药 s ：五朵金花 百优解（氟西汀）百优解（氟西汀） 美国礼美国礼 来来 赛乐特（帕罗西汀） 赛乐特（帕罗西汀） 葛兰素葛兰素 史克史克 左洛复（舍曲林）左洛复（舍曲林） 大连辉大连辉 瑞瑞 兰释（氟伏沙明） 兰释（氟伏沙明） 比利时比利时 苏威苏威 西酞普兰（西酞普兰） 西酞普兰（西酞普兰） 丹麦灵丹麦灵 北北 s ：共性 l l 广谱性：对各种抑郁症均有效广谱性：对各种抑郁症均有效 l l 高效性：疗效相当，有效率均在高效性：疗效相当，有效率均在60607070 l l 缓效性：起效时间均为缓效性：起效时间均为2 23 3周周 l l 方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量 依从方便性：每日一次，每次一片为最佳治疗量 依从 性：依从性好，间接提高治疗成功率性：依从性好，间接提高治疗成功率 l l TCATCA在起效前先出现显著抗胆碱作用在起效前先出现显著抗胆碱作用 l l 导致不少病人自行停药或减少剂量 导致不少病人自行停药或减少剂量 l l 不少病人不能加药到最佳治疗剂量 不少病人不能加药到最佳治疗剂量 l l 安全性：副作用少，耐受性好，安全性高安全性：副作用少，耐受性好，安全性高 SRI SSRI Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) ：作用机制：作用机制 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) SSRIs作用机制：抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT 浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应 ：作用机制：作用机制 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 抑郁状态：自身受体向上调节；神经冲动发放频率降低； 递质释放减少；突触后受体向上调节 胞体及轴突自身受体：抑制神经冲动 突触前膜受体：抑制神经递质释放 突触后膜受体：引发突触后神经冲动 SSRIs的作用：同时抑制轴突和 树突上的5-HT再摄取泵，增加细 胞外5-HT浓度 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Antidepressant Action: Antidepressant blocks 5HT reuptake both at the dendrites and at the axon The increase in 5HT causes the autoreceptors to desensitize / down-regulate Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) SSRIs的作用：持续用药后树突 上的自身受体向下调节 The down-regulation of the autoreceptors causes the neuron to release more 5HT at the axon Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) SSRIs的作用：树突自身受体向 下调节，神经冲动发放频率增加 ，5-HT释放增加 The increase of 5HT at the axon causes the post-synaptic receptors to desensitize / down-regulate, reducing side effects Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) SSRIs的作用：突触间隙5-HT浓 度增高，突触后膜受体向下调节 。此时，抑郁状态的所有病理改 变逆转，抗抑郁效应开始显现。 receptor sensitivity amount of NT clinical effect antidepressant introduced ：起效时间 1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs 抗焦虑治疗的最佳选择抗焦虑治疗的最佳选择 SSRIsSSRIs 或 或 SSRIsSSRIsBZDBZD 8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendations for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997 60 50 40 30 20 10 0 人数百分率(%) 任一传统抗抑郁药 任一SSRI 广场恐怖症 惊恐障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 单纯恐怖 强迫症 s s：适应症适应症 PTSD GAD SAD OCD PD DEP 帕罗西汀舍曲林氟伏沙明氟西汀西酞普兰 s ：不良反应 胃肠道副反应胃肠道副反应 l l 轻度反应：恶心以氟伏草胺最常见（轻度反应：恶心以氟伏草胺最常见（39%39%） l l 中度反应：厌食、腹泻、呕吐。中度反应：厌食、腹泻、呕吐。 l l 其他：氟西汀、氟伏草胺可因食欲抑制引起其他：氟西汀、氟伏草胺可因食欲抑制引起 体重轻度减轻，但帕罗西汀、舍曲林或西酞体重轻度减轻，但帕罗西汀、舍曲林或西酞 普兰则无此作用。普兰则无此作用。 Stein等，2001 s ：不良反应 中枢神经系统副反应中枢神经系统副反应 、所有、所有SSRISSRI均可产生紧张不安、急性焦虑和均可产生紧张不安、急性焦虑和 激越，通常发生在用药早期，并缓慢消退 激越，通常发生在用药早期，并缓慢消退 。 、失眠多见，但偶有镇静（帕罗西汀最多， 、失眠多见，但偶有镇静（帕罗西汀最多， 可达可达50%50%，氟西汀则少，约，氟西汀则少，约8-11%8-11%）。）。 、头痛发生率：、头痛发生率：20-30%20-30%，与安慰剂相似。，与安慰剂相似。 Stein等，2001 s ：不良反应 5-5-HTHT综合征综合征 主要表现：主要表现：静坐不能（静坐不能（45%45%） 意识混浊（） 意识混浊（42%42%） 肌阵挛（ 肌阵挛（34%34%） 反射亢进（） 反射亢进（29%29%） 出汗（ 出汗（26%26%） 粗大震颤（） 粗大震颤（26%26%） 细微震颤（ 细微震颤（26%26%） 轻躁狂（） 轻躁狂（21%21%） 腹泻（ 腹泻（16%16%） 运动失调（） 运动失调（13%13%） 严重者出现高热、抽搐，直至衰竭死亡 严重者出现高热、抽搐，直至衰竭死亡 。 发生机理：发生机理：中枢中枢5-5-HTHT功能亢进功能亢进 处理原则：处理原则：停药，症状通常在停药后停药，症状通常在停药后2424小时内消失小时内消失 。 严重者对症及支持治疗如解热、止痉。 严重者对症及支持治疗如解热、止痉。 试用 试用5-5-HTHT受体阻滞剂心得安、麦角新碱受体阻滞剂心得安、麦角新碱 等。等。 Stein等，2001 s ：不良反应 性性功能障碍功能障碍 、与、与5-5-HTHT的抑制作用有关。的抑制作用有关。 、常在抑郁症状缓解后才出现。、常在抑郁症状缓解后才出现。 、女性少见，发生率低于、女性少见，发生率低于2%2%。 、男性射精