糖皮质激素合理应用要点课件

糖 皮 质 激 素 的 应 用 目 录 一、糖皮质激素概述 二、糖皮质激素的生理及药理作用 三、糖皮质激素的不良反应 四、糖皮质激素的临床应用 五、糖皮质激素的禁忌症 盐皮质激素: 醛固酮 糖皮质激素: 氢化可的松、 可的松 性激素：雄激素，尚有少量的孕激素和雌 激素 肾上腺素 一、糖 皮 质 激 素 概 述 1、糖皮质激素生理来源 1）、盐皮质激素 代表：醛固酮 作用：主要影响水盐代谢（主要作用于肾脏，进行钠离子及 水份的再吸收，以维持血压的稳定） 2）、糖皮质激素 代表：氢化可的松， 作用：调节糖、蛋白质和脂肪代谢，并具有抗炎作用和抗过 敏作用等药理作用。 3）、性激素： 代表：主要为雄激素，尚有少量的孕激素和雌激素， 作用：作用于性器官。 一、糖 皮 质 激 素 概 述 （1）C3的酮基，C4-5的双键及 C17的-醇羟基是保持生理功能 所必须的基团； （2）糖皮质激素的C17上有-OH， C11上有=O或-OH； （3）盐皮质激素的C17上无-OH， C11上无=O或有O与C18相联； （4）C12为双键以及C6引入- CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作 用减弱； （5）C9引入-F，C16引入-CH3或- OH则抗炎作用更强、水盐代谢作 用更弱 一、糖 皮 质 激 素 概 述 2、肾上腺皮质激素构效关系 一、糖 皮 质 激 素 概 述 3、糖皮质激素分类（按作用时间） 短效药物 氢化可的松、可的松，作用时间为8-12小时 中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙，作用时间为12-36小时 长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 （一）、糖皮质激素生理作用（主要影响物质代谢过程) 1、糖代谢： 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生血糖 2、蛋白质代谢： 促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成血浆氨基酸浓度、 尿氮负氮平衡 3、脂肪代谢： 促进分解，抑制合成使脂肪重新分布向心性肥胖 4、水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（保钠排钾） 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （二）糖皮质激素的药理作用 1.抗炎作用 2.免疫抑制与抗过敏作用 3.抗休克作用 4.其他作用 ：1）退热作用 2）对血液和造血系统的 影响 3）对骨骼的影响 4）对中枢神经系统的影 响 5）对胃肠道的作用 二、糖皮质激素的生理及药理作用 1、抗炎作用 作用特点： (1) 作用强大 (2) 抑制各种原因炎症 (3) 抑制炎症不同阶段 二、糖皮质激素的生理及药理作用 膜磷脂 花生四烯酸血小板活化因子PAF 12HETE 12羟二十碳 四烯酸 LIPOXIN 脂氧素 环内过氧化物5HPETE PGI2PGF2PGD2PGE2 LTA4(白三烯) LTB4 LTL4 TXA2(血栓素) 甾体激素类药物 非甾体类抗炎药 磷脂酶A2 脂氧酶 环氧酶 cox 5脂氧酶 15脂氧酶 TXA2合成酶 前列腺素合成酶 1、抗炎作用 炎症早期：改善炎症早期出现的红、肿、热、痛等临床症状. 炎症后期：防止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减轻炎症的后遗 症。 炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组 织修复的重要过程，故GCS在抑制炎症、减轻症状的同时，也降 低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合 。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 二、免疫抑制与抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理； 破坏和解体淋巴细胞； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补 体参与免疫反应过程。 免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GCS可 减少过敏物的释放。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （三）抗休克作用 作用机制 1.稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心 肌抑制因子的形成。 2.降低血管对某些血管活性物质的敏感性，使微循环的血 流动力学恢复正常； 3.增强心肌收缩力、增加心排出量、扩张痉挛血管、增加 肾血流量； 4.提高机体对细菌的耐受能力。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （四）其他作用 1、退热作用： 对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发 热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用（避免掩 盖病情）。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （四）其他作用 2、对血液和造血系统的影响 能刺激骨髓造血功能可使血中性粒细胞数量增加，但游走、 吞噬、消化异物和糖酵解等功能降低；可使淋巴组织萎缩，导致 血淋巴细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞计数明显减少。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （四）其他作用 3、 对骨骼的影响 - 骨质疏松 抑制成骨细胞的活力，减少骨中胶原的合成，促进胶 原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成发生障碍而 导致骨质疏松症。可促进钙自尿中排泄，使骨盐减少。 骨质疏松是应用GCS必须停药的重要指征之一 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （四）其他作用 4、对中枢神经系统的影响 能影响认知能力及精神行为，并能提高中枢神经系统兴奋 性。 可出现欣快、不安、行动增多、激动、失眠甚至产生焦虑、 抑郁及不同程度的躁狂等异常行为，甚至诱发癫发作或精神失常 儿童用大剂量时易发生惊厥。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 （四）其他作用 5. 对胃肠道的作用 可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强食欲，促进消化。由于 对蛋白质代谢的影响，胃黏液分泌减少，上皮细胞更换率减低， 使胃黏膜自我保护与修复能力削弱。 长期应用有诱发或加重溃疡形成的危险。 二、糖皮质激素的生理及药理作用 临床表现为二大方面： 长期、大剂量引起 停药引起 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 1. 物质代谢和水盐代谢紊乱 表现：浮肿、低血钾、高血压、糖尿、 皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性 肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩 等症状 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 2.诱发或加重感染 GCS可抑制机体的免疫功能，且无抗菌作用，故长期应用常可 诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶 复燃。 由于用GCS时患者往往自我感觉良好，掩盖感染发展的症状， 应用过程中必须提高警惕，必要时需与有效的抗菌药合用，特别 注意对潜在结核病灶的防治。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 3. 消化系统并发症 GCS能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低 胃黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡。 长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用其他有胃刺 激作用的药物（如非甾体抗炎药，阿司匹林）时更易发生此副作 用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 4. 心血管系统并发症 长期应用GCS，由于可导致钠、水潴留和血脂升高，可诱发 高血压和动脉粥样硬化。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 5. 骨质疏松及椎骨压迫性骨折 骨质疏松及椎骨压迫性骨折是各种年龄患者应用GCS治疗中 严重的合并症。肋骨与及脊椎骨具有高度的梁柱结构，通常受影 响最严重。 发生骨质疏松症则必须停药。 为防治骨质疏松宜补充维生素D，钙盐和蛋白同化激素等。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 6. 神经精神异常 GCS可引起多种形式的行为异常。如欣快现象常可掩盖某些 疾病的症状而贻误诊断。又如神经过敏、激动、失眠、情感改变 或甚至出现明显的精神病症状。某些患者还有自杀倾向。此外， GCS也可能诱发癫发作。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）长期、大剂量应用引起的不良反应 7. 白内障和青光眼 GCS能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。 GCS还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身 或局部给药均可发生。 三、糖皮质激素的不良反应 （二）停药反应 1.药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 2.反跳现象 三、糖皮质激素的不良反应 1.药源性肾上腺皮质萎缩和功能不全 由于外源性GCS反馈性抑制腺垂体促皮质激素(ACTH)的分 泌，使内源性皮质激素释放减少及肾上腺皮质萎缩。停药后， 腺垂体分泌ACTH的功能一般需35个月才恢复，肾上腺皮质功 能的恢复约需6月9个月或更长，因而从减量到停药需经过较 长过程，不能骤然停药或减量过快。 在撤药过程中或停药后一段时间内，若遇到感染、创伤 和大手术等应激情况，有些病人可发生肾上腺危象，表现为恶 心、呕吐、乏力和低血压，甚至休克，需及时补充GCS 。 三、糖皮质激素的不良反应 2.反跳现象 GCS突然停药或减量过快可出现反跳现象而致原病复发或 恶化，其原因是患者对GCS产生了依赖性，或GCS用量不足病情 尚未控制所致。出现反跳现象常需加大剂量再行治疗，待症状 缓解后再逐渐减量、停药。 三、糖皮质激素的不良反应 （一）、 肾上腺皮质功能不全（替代疗法） 适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退 症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。 （二）、严重感染： 如中毒性肺炎、中毒性菌痢、 暴发型流脑等等作辅 助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染 完全控制再停用抗生素。 注意：细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用 病毒、肺结核：一般不用； 四、糖皮质激素的临床应用 （三)、防止某些炎症的后遗症 如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性 关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。 对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛 ，防止角膜混浊和粘连。 四、糖皮质激素的临床应用 (四）、休克： 对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措 施。 对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下 及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。 过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用 糖皮质激素。 四、糖皮质激素的临床应用 （五）、自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。 过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、 过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症 状。 器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。 四、糖皮质激素的临床应用 （六）、血液病： 能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白 血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。 （七）皮肤病： 局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。 四、糖皮质激素的临床应用 （六）、血液病： 能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白 血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。 （七）皮肤病： 局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。 四、糖皮质激素的临床应用 (1) 肾上腺皮质功能亢进症； (2) 当感染缺乏有效对因治疗药物时； (3) 病毒感染； (4) 活动性消化性溃疡； (5) 新近做过胃肠吻合术、骨折、创伤修复期； (6) 中度以上糖尿病； (7) 严重高血压； (8) 妊娠初期和产褥期。 五、糖皮质激素的禁忌症 类别药物 对糖皮 质激素 受体的 亲和力 水盐 代谢 (比值) 糖代谢 （比值） 抗炎作用 （比值） 等效剂 量（mg ） 血浆半 衰期（ min） 作用持 续时间 （h） 短效氢化可的 松 1.001.01.01.020.0090812 可的松0.010.80