羊水栓塞培训课件

羊 水 栓 塞 *1 介 绍 n定义 n病因 n病理生理 n临床表现 n诊断（识别） n治疗（急救处理） n预防 Date2 定义 在分娩过程中羊水突然进入母体血 循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝 血（DIC)肾功能衰竭或突然死亡的严重并发症 。发病率约1/3000080000。死亡率达80%（ 26%）. 目前，国内外学者研究认为：正常 羊水进入母体无危害，而羊水入血后引起的一 些物质释放是重要的因素。建议用妊娠过敏综 合征替代羊水栓塞。 Date3 资料1 Clark等在1995年报道美国AFE发 病率约I:8000-80000，死亡比高达80%以 上“. Burrows等报道，澳大利亚近27年 致命性羊水栓塞的发病率为1.03/10万;另 有报道，羊水栓塞引起死亡的孕产妇数占 孕产妇死亡总数的10%一20%: Date4 病因：羊水（有形成份）进入母血循环 可能与以下因素有关： n子宫收缩过强,滥用缩宫素引产或催 产 . n宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或 血窦。常见于宫颈裂伤，子宫破裂、前置 胎盘、胎盘早剥、剖宫产术、羊膜腔穿刺 、钳刮术。 Date5 资料3 Clark等还发现男性胎儿与羊水栓塞的发 生有显著相关性，41%的患者有过敏及特 异反应的病史，故可以认为，抗原暴露引 起的一系列病理生理变化及个体反应在该 病发生中起重要作用， Date6 病理生理（一） n羊水入血后 n羊水入血后 栓子 启动凝血 过程 变态(过敏) 性反应 肺动脉高压 致敏原 过敏性休克 心衰 呼衰 Date7 病理生理（二） n羊水入血后 大量促凝物质 纤溶激活酶激 活纤溶系统 孕妇血呈高凝状态 DIC 急性肾功能衰竭 休克 心衰 Date8 临床表现 n休克（烦躁、寒战、恶心呛咳、呼吸 困难奇迹、发紺、肺部罗音面色苍白、四 肢厥冷、血压下降。严重者数分钟死亡）。 n全身广泛出血（阴道、切口、皮肤粘膜。 血尿、消化道出血）失血性休克死亡。 n急性肾功能衰竭（少尿、无尿、血肌苷、 尿素氮升高）。 n多脏器衰竭（肝坏死、心衰、脑缺氧、脑 血管意外、感染）。 Date9 诊 断1 n病史 ：发病于分娩或钳刮时。 n临床表现以上典型临床表现：呼吸循环 衰 竭、出血、休克。 不典型临床表现：不明原 因出血、 休克同时合并少尿或无尿 。 n实验室检查：X线：双肺散在点片状浸润 影、 右心扩大。凝血功能检查 、DIC 有关的检查。下腔静脉血 涂片见羊水 成份。 Date10 诊断2 n免疫组化测定母亲血清中的神经氨 酸N乙酰基半乳糖抗原。 （O675I 抗原）的水平。 n肺循环中的内皮素（25ml/小时 Date13 治疗（急救）一 （一）供氧：立即面罩或气管插管正压给氧， 必要时气管切开。 （二）建立静脉通道：二、三路通道。必要时 大静脉射 管或切开。 （三）纠正肺动脉高压 1.盐酸罂粟碱：3090mg iv 慢 ！可重 复 2. 酚妥拉明510mg 加液以0.3/min静 滴 3.阿托品1mg iv 慢 1530分钟重复，心 率快禁用 4.氨茶硷250mg加液iv 慢 （四）抗过敏：大量糖皮质激素（ 5001000mg/day、静滴 地米40mg/次 iv)。 Date14 治疗（急救）二 （五）抗休克： 1.补充血容量，应监测中心静脉压 。低右、 血浆或全血。 2.升压药物，补充血容量后，多巴胺20mg 加入5%G静滴。 3.平衡电解质。在抢救的过程中动态监测血 气、电解质。无 条件的注意纠正酸中毒。（碳酸氢钠） 4.纠正心衰：多巴胺0.20.4加20%GS静推 。 （六）防治DIC 1. 尽早使用肝素。首量50mg(1mg=125u)加 入NS100ml静滴， 可重复，凝血时间控制在2025分钟。（1mg 鱼精蛋 白对抗100u)， 30分应停用。日用量可达 200mg. 2.补充纤维蛋白原、血小板、冻干血浆。 3.抗纤溶药的应用：补充凝血因子基础上 应用。 Date15 治疗（急救）三 （七）防治及多脏器衰竭，预防感 染。（24 小 时尿量少于400ml为少尿， 少于 100ml为无尿，每小 时 尿量应不少于25ml) （八）产科处理：边抢救边结束分 娩，必要时 切除子宫。 Date16 预 防1 n正确人工破膜：严格掌握人工破膜指征， 避免在宫缩时破膜; n合理使用缩宫素:握催产素应用的指征， 专有医护人员观察，防止宫缩过强。一旦进人 活跃期，应减慢催产素的滴速，以维持良好的 宫缩。产程中宫缩过强时，可用25%硫酸镁10 ml稀释后，静脉慢推注;或应用25%硫酸镁30 ml 置于5%葡萄糖250或500 ml静脉点滴，或使用 镇静剂，减弱宫缩; Date17 预防2 n加强产时及产后的严密监护，对早期的过 敏反应，如产程中的寒战、突然憋气或突发的 母体循环衰竭应引起重视。 n严格掌握剖宫产指征，规范手术操作。注 意保护好子宫切口，胎儿娩出前尽量吸尽羊水 ，再娩出胎儿，尤其是胎粪样羊水，因剖宫产 术中切口有大量血窦开放，羊水可经其进人血 循环。 n尽量减少钳刮术，先破膜，待羊水流尽再 手术。 n产后出血经积极抢救，症状不能改善时， 应适时、果断切除子宫。 n适时转院。 Date18 产科领域的弥散性血管内凝血 Date19 定义 n产科领域的弥散性血管内凝血（ DIC)系妊娠期间在血液处于高凝状态的基 础上，由多种产科合并症引起的，以异常 凝血和继发纤溶为主要表现的临床综合征 。 n特点：病情进展迅速，患者多为健 康年轻妇女，及时正确处理，可挽救患者 。 Date20 病因及病理生理 胎盘早剥 死胎 过期流产 羊水栓塞 妊娠高血压疾病 感染 释放凝血 活酶入血 血管内皮 损伤 激活凝血系统 DIC 消耗凝血因子 器官缺血 微血管阻塞 微血管内凝血 纤维蛋白沉积 继发纤溶 出血 Date21 资料1 Date22 临床表现 n出血 n栓塞症状：全身多脏器微血管栓塞，表现 为少尿、呼吸困难、昏迷、腹痛等。 n循环衰竭：少尿、水肿休克。 n贫血：溶血性贫血，表现为发热、黄疸、 血红蛋白尿。 n根据DIC的发生进程可分为急性：多见 于羊水栓塞、胎盘早剥、大出血。亚急性： 死胎。慢性：先兆子痫、感染。 Date23 诊断 n病史及临床表现 n实验室检查 1.血块观察：静脉血3ml,置试管中12分钟 不凝。 2.血小板计数进行性下降，低于100109 3.凝血酶原时间（PT）延长：3秒以上有意 义（13秒） 4.纤维蛋白原下降（正常24g/L ） 5.凝血酶时间（TT)延长（正常1618秒） 6.血浆鱼精蛋白副凝实验（3P）阳性：用 于纤维蛋 白原降 解产物（FDP) 7.D=聚体：阳性 纤维蛋 白降 解产物与 因子结合形成 的 抗原 凝 血 功 能 纤 溶 若2、3、4三项异常可诊 断，仅两2异常应做纤溶 实验。 Date24 资料2 Date25 资料3 n血液凝固时间与纤维蛋白原含量的 关系 n1.5g/l n6分 纤维蛋白原30分不凝 纤维蛋白原1g/L n输2g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白 原1g/L Date26 早期识别 n存在易引起DIC的疾病，突然出现不 同部位出血、栓塞、休克者。 n 广泛性出血倾向，尤以阴道大出血 且不凝。 n 不易以原发病解释的循环衰竭或休 克，其程度与出血量明显不成比例。 n孕产妇破膜或产时、产后突然出现 寒战，胸闷、呼吸困难、脉快，紫绀、昏 迷或惊厥。 Date27 治疗一 n治疗原发病：积极治疗妊娠合并症，要及时果 断:及时去 除病因，阻断促凝物质继续进人母血 循环，是抢救 成功的关键。若宫口开全，胎头位置 在+3以下，可 尽快行胎头吸引或产钳助产，否则急 行剖宫产术， 若产后出血不止，即使在休克的情况 下果断行子宫 次全切除。 n改善微循环：1.给氧 2. 建立静脉通道补充血容量. Date28 治疗二 n抗凝剂的应用：以肝素为主，病因不同使用不同 1.羊水栓塞尽早使用。 2.胎盘早剥，在补充凝血因子的 基础上用 3.死胎、过期流产者，先给小量 肝素（10mg） 停药34小时手术。 4.先兆子痫时慎用肝素。 用法见羊水栓塞一节。 n补充凝血因子：新鲜血、血浆、冷沉淀、 血 小板、纤维蛋白原、凝血酶元 复合物。 n抗纤溶药物的应用：在纤溶亢进阶段，补 充 凝血因子的基础上适当应用 Date29 n尤其是导致本组DIC主要原因的羊水栓塞 ，尽早应用肝素，取 n得满意的疗效。如患者邵某，足月分娩后 ，突然寒战，胸闷，呼 n吸困难，即作试管法凝血时间，血液在注 射器内及时凝固，以致 n堵塞针头，考虑为羊水栓塞DIC的高凝阶 段，在给吸氧，氟美松 n同时静脉点滴肝素18小时内给予肝素200 mg, 24小时总量达 n250 rig，获得抢救成功。本组另I例高某 ，34周妊娠死胎合并 n肝内胆汁淤积症，分娩后突然阴道大量出 血及血不凝，伴休克， n及早给予肝素，在肝素化的基础上输新鲜 血和新鲜冷冻血浆， n在试管法凝血时间的监护下(用药后2一4 小时，抽血测试凝血 n时间，肝素使用时间控制在1530分钟)， 应用肝素疗程长达7 n天，总量达615 mg，获得抢救成功，且保 住了患者的子宫。肝素 n的具体用法是25一50 mg加人100 ml葡萄 糖或盐水中，30分钟 n滴人，同时监测凝血机制，并根据用药前 后的临床表现，必要时 n4一6小时重复使用。 Date30 羊水栓塞诊治流程 一般治疗： 1、开放静脉，尽量置深静脉， 同时留取静脉血； 2、生命体征监测，记出入量， 留置导尿管； 3、完善化验（血常规，DIC筛 查，试管法凝血试验，配血，肝功能，电 解质，氧饱和度，必要血气） Date31 缓解肺动脉高压、支气管痉挛、抗 低氧血症： 1、给氧，正压给氧，必要时气 管插管； 2、罂粟碱3090mg静滴（总 量300 /d），或氨茶碱250 +5%葡 萄糖100ml静滴，或阿托品1 2mg静滴 ，15 30分钟，重复3 4次 Date32 抗过敏： 地塞米松20mg静推，续以 20mg静滴，或氨化可的松200 300mg 静滴 Date33 抗休克 补液： 1、晶体液2000ml（第1小时），其 中1000ml静滴15 20分钟内输完； 2、胶体液500ml静滴（晶胶按3:1输 入） 升压药：多巴胺40mg+5%葡萄糖100ml 静滴。5ug/（kgmin），据血压调整 输血指征：血红蛋白70g/L，或者血细胞 比容25% Date34 护心、护肾： 西地兰0.20.4mg静滴，呋塞 米40mg必要时重复 监测： 监测各脏器功能，及早诊断及 处理多脏器衰竭 Date35 纠正酸中毒： 5%碳酸氢钠6080ml静滴（根 据血气结果，小剂量分次给予） 抗感染： 广谱抗生素 Date36 纠