耳鼻咽喉异物课件

耳鼻咽喉异物 授课讲稿 湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科教研室 n外耳道异物 n鼻腔异物 n咽部异物 n食管异物 n呼吸道异物 外耳道异物 n病因 外耳道异物常见于儿童将豆类、小珠粒、火柴棒头等各 种小物塞入外耳道。成人可因创伤、弹片、泥土、木块 等，或耳病治疗时误留棉花、小纱条于外耳道。其它如 夏季昆虫可爬入或飞入外耳道内形成异物。 n临床表现 因异物种类大小和部位而异。小而无阻塞、无刺激的异 物，可长期存留无任何明显症状。较大异物或植物性异 物可遇潮湿而膨胀，阻塞外耳道影响听力及耳鸣等。严 重者可致外耳道炎，出现耳痛。异物接近鼓膜可压迫鼓 膜致耳鸣、眩晕，活动昆虫爬行骚动时可引起难以忍受 的不适，触及鼓膜可致疼痛、耳鸣、甚至损伤鼓膜。检 查可见不同大小的异物存留于外耳道不同的位置。 n治疗 根据异物大小、性质和部位，采用不同的取出方法。 （一）活动而不膨胀的小异物，可用生理盐水将异物冲出。但外耳道 、鼓膜有损伤或穿孔禁用。 （二）植物性异物可在直视下用异物钩或耳刮匙取出，不宜用水冲洗 ，以免膨胀而取出困难。 （三）活动的昆虫类可先滴入油剂、酒精或乙醚使其死后用镊、钩或 冲洗取出。 注意事项： 并发急性炎症时，可先抗炎治疗后再取出异物， 若异物影响炎症消退，可在消炎过程中酌情取出。 取异物时操作必须轻巧熟练，不得盲目强行取出, 以免损伤外耳道皮肤及鼓膜.特别对圆形光滑异物如豆 类、玻璃珠等，切忌随意用镊、钳夹取，以免将异物推 向深部。 异物嵌顿于外耳道不易取出者，如创伤进入弹片 等，可从耳后作乳突凿开术之切口，分离外耳道软骨部 ，然后取出异物。 不合作儿童或异物嵌顿很紧难以取出者，可予以 短暂的全身麻醉后取出。 鼻腔异物 n病因 鼻腔异物以儿童多见，当其嬉戏时，将小物塞入鼻腔，或可因呕吐 或进食时，喷嚏将食物从鼻咽部呛入鼻腔。鼻衄时，常将草纸，棉 花等止血物遗忘取出而存留鼻腔，鼻部手术中遗留敷料，鼻部外伤 ，弹片等异物嵌入鼻腔，此外还可见小水蛭吸入鼻腔成为异物等。 n临床表现 视异物种类不同。由于异物在鼻腔长期存留引起鼻粘膜炎症性肿胀 、局部溃烂，表现一侧鼻阻，流血性或粘脓性鼻涕且有恶臭。 检查：患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻腔粘膜红 肿、糜烂，有渗血或有肉芽生长，用吸吮器将分泌物吸净后，可见 异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味。如异物存留鼻腔时日已 久，异物表现将有钙盐沉着，触之有粗糙感，有时形成鼻石。 n诊断 由于儿童病史叙述不清，不能单凭有无异物置入史来决 定诊断。凡儿童单侧鼻阻塞，流血或臭涕者都应考虑有 异物可能。一般异物多存于下鼻甲前端，或与鼻中隔间 ，鼻镜检查较易发现。若时间较长，鼻腔充满粘脓性分 泌物，粘膜肿胀较重或出现肉芽、溃疡时看不清异物， 则难以检查，而易于误诊。必须清洁后仔细检查。 鼻腔水蛭异物，常附着鼻腔顶粘膜上不易发现。但若有 反复鼻衄、鼻痒及异物在鼻内爬动感等症状时，必须充 分收敛粘膜后，才较易见到棕色水蛭。 n治疗 确定诊断后应看清异物位置、大小后方可取出。一般除不规则扁平 片状异物，如纸片、棉片可用镊出外，对圆形光滑异物切忌用镊随 意夹取，以免将异物推向深处，或掉入鼻咽部，误吸入气管内。 取出时间可用小圆形刮匙、钝异物钩、鼻钳或以回旋针自制异物钩 自上方超过异物，钩住异物后部，由后向前掏出。若异物太大不易 取出，可取平卧头低位，将异物推至鼻咽部，另一手指从口腔置入 鼻咽部取出，但对此必须谨慎进行。 水蛭异物可先用乙醚棉球塞于前鼻孔内，或用2%的卡因肾上腺素棉 片接触水蛭后取出。 异物取出后，若鼻腔有炎症应予以适当处理。 咽部异物 n咽部异物（foreign body in pharynx）多由 于饮食时不小心，误咽异物所致。最常见 异物为鱼刺、鸡骨、枣核、竹刺等。异物 多嵌顿于口咽及喉咽部，鼻咽部少见。 n临床表现 异物咽入咽部后，首先感 到咽部刺痛，吞咽时加 重。如病人主诉疼痛点 在舌骨平面以上，常与 异物所在处相符合。如 主诉疼痛点位于甲状软 骨下缘，分不清左右侧 ，异物可能已进入食管 。若异物虽已自动脱落 ，但粘膜已被擦伤，局 部疼痛症状仍可持续1 2天，其疼痛程度应逐日 减轻消失。 n诊断 根据病史、症状及检查不难诊断。咽部异物多见于扁桃 体隐窝、舌根、会厌谷和梨状窝等部位。细小鱼刺常似 唾液粘丝，容易混淆不清，应反复仔细检查。 n治疗 口咽部异物可在直视下用钳或镊直接取出。喉咽部异物 应在间接喉镜或直达喉镜下用异物钳取出。 食管异物 n病因 食管异物（foreign body in esophagus）常发生于幼 童及老人缺牙者，常因 口中含物玩耍、饮食过 快、囫囵吞咽、老人假 牙咀嚼时感觉不灵敏， 或睡熟时松动的假牙脱 落而误咽形成食管异物 。 食管异物绝大多数发生在 食管入口处或食管狭窄 处。 n临床表现 主要是咽下困难。异物停留于食管由于机械性阻塞而影 响吞咽，轻者如圆钝异物或可稍进流食或半流食饮食， 重者则滴水难咽，常张口流涎，同时感胸骨后部有物阻 塞。尖锐异物于颈前甲状软骨下或胸骨后发生疼痛。 小儿有较大的食管异物时，可压迫气管后壁发生呼吸困 难，唾液流入气管引起刺激性咳嗽等症状。 n诊断 根据病史、症状、检查诊断不难。可嘱患者作咽口水动作，此时面 部可立即出现特殊痉挛性的痛苦表情，转头缩颈，手扶痛处。 间接喉镜检查见到梨状窝有唾液滞留，或杓状软骨呈水肿隆起，应 认为有食管异物可能。 食管X线检查，对金属不透光异物或大块致密骨质可以确诊，并可 经X线拍片定位。对较小、不显影、非金属异物可用钡剂检查，或 加入棉絮纤维作透视定位。疑有食管穿孔时应改用碘油。少数病例 ，尤其小儿X 线检查未发现 异物，但有明显异物史，而且症状持续 存在不能确诊时，应作食管镜检查。 n并发症 尖锐异物可在短期内发生食管穿孔，导致纵隔炎或脓肿，出现胸骨 柄后疼痛加重，伴高热。虽是光滑钝性异物，但在较长久滞留后， 同样可以造成穿孔。故凡有食管异物者，出现颈部皮下气肿或纵隔 气肿即示食管已穿孔。尖锐异物嵌顿在食管第二狭窄外，穿破食管 引起食管周围化脓性感染，动脉壁被侵蚀，破坏其弹性纤维而形成 假性动脉瘤，或尖锐异物直接刺伤大血管，发生致死性大出血死亡 。少数滞留较大异物，感染及肌层可引起食管瘢痕性狭窄。 n治疗 食管异物应于食管镜下取出，若异物存留时间较久，病 人就诊时极度衰竭、脱水、食管炎症较重，应先纠正全 身情况，抗炎治疗，待情况好转再进行食管镜检并取出 异物。对特殊形状、尖锐带钩异物，如假牙等应先研究 ，设计取出方案后，再行手术取出，防止强拉硬拉造成 食管粘膜损伤、穿孔等并发症，如已有并发症或异物插 入主动脉弓压迫食管狭窄部位，危险性大时，请胸外科 开胸取出。 手术后若有粘膜损伤，应禁食、或镜下留鼻饲管，给大 量广谱抗生素。有穿孔者请胸外科协助处理。 呼吸道异物 n呼吸道异物（foreign body in respiratory tract）是耳鼻咽喉科 常见急症之一。多发 生于5岁以下儿童，1 3岁占多数，若对 某些异物误诊失治， 将产生严重并发症， 甚至危及生命，必须 特别重视。 n病因 （一）儿童喜将小物置口中戏弄，磨牙尚未生出，不能细嚼食物， 加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、欢笑、惊吓时突然吸气，稍有不 慎即可吸入呼吸道。 （二）异物本身光滑、体小质轻，如瓜子、花生米、豆类、小橡皮 盖、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。 （三）工作时的不良习惯，如制鞋工人将针、鞋钉、钮扣等衔于齿 间，偶一不慎，或突然说话即将异物吸入。此外，在呕吐、麻醉、 中毒或患有神经系疾病，以致咽喉反射受到抑制时也可造成。上呼 吸道手术时器械零件脱落或切除组织滑脱，行上牙根管治疗时亦偶 有将器械吸入。 n异物位置 除较大而扁平异物可以嵌顿在声门区外，绝大多数细小异物都能进 入气管、支气管内。早期异物可随呼吸在气管内上下活动，以后逐 渐在支气管内嵌顿下来。右主支气管几为气管之直接延续，管径又 较大，异物入气管后可顺流而下，故存留于右侧较多。异物常随咳 嗽易变动位置，手术前应注意定位。 n临床表现 异物进入下呼吸道的当时有剧烈咳嗽，以后常有或长或短的无症状期，故 易于误诊。由于异物性质、存留部位及形状不同，症状也各异，现分述如 下： （一）喉异物（foreign body in larynx） n异物入喉时，立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛，而引起吸气性呼吸困 难及喘鸣，若异物停留于喉上口，则有声音嘶哑或吞咽困难。稍大异物若 阻塞于声门可立即窒息致死。 （二）气管异物（foreign body in trachea） 异物刚吸入，其症状与喉异物相似，以呛咳为主。以后，活动性异物随气 流移动，可引起阵发性咳嗽及呼吸困难，在呼气末期于气管处可听到异物 冲击气管壁和声门下区的拍击声。并在甲状软骨下可触及异物撞击震动感 。由于气管腔被异物所占，或声门下水肿而狭小，致呼吸困难，并可引起 喘鸣。 （三）支气管异物（foreign body in bronchi） 早期症状与气管异物相似。由于不同种类异物可以出现不同症状。植物性 异物，如花生米、豆类，因含有游离脂酸、油酸，对粘膜刺激较大，常出 现高热、咳嗽、咯脓痰等急性支气管炎症状。若为金属异物，对局部刺激 较小，如不发生阻塞，可存留在支气管中数月而无症状。以后，由于异物 嵌顿于支气管而造成不同程度阻塞而出现不同症状。 1支气管不完全阻塞 吸气时气管扩大，空气可进入，呼气时因支气管缩小，呼出气少， 终致阻塞处远端气体不断增加，形成阻塞性肺气肿。 n检查时可发现： 呼吸时患侧胸部运动受限制； 患侧呼吸音减低、语颤减弱、叩诊呈鼓音； X线透视检查可见心脏和纵隔向健侧移位，横膈平坦不支。在呼 吸活动时可见心脏及纵隔摆动，即呼气终末时，心脏及纵隔移向健 侧。吸气时，由于健侧压力增加，心脏及纵隔再移向正中，可用此 现象和阻塞性肺不张相鉴别。 2.支气管完全阻塞 呼气、吸气时空气均无法通过，则阻塞处远端空气逐渐被肺吸收， 终于形成阻塞性肺不张。检查时可发现患侧呼吸运动受限制，患侧 胸部平坦，呼吸音减弱或完全消失，语颤减弱，患侧叩诊呈浊音。 X线透视可见心脏及纵隔向患侧移位，不随呼吸而移动，患侧横膈 上升，肋间隙缩小，肺阴影较密实。 诊断 n详细询问病史最为重要。异物通过声门进入气管，刺激 声门及呼吸道粘膜出现剧烈呛咳、呼吸困难、甚至出现 紫绀等症状异物吸入史。若有异物吸入史者应作进一步 检查观察。 n若有异物吸入史，或疑有异物吸入史，虽无体征，或X 线检查阴性者，或有不明显原因的