肾脏替代治疗课件

连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 在临床中的应用在临床中的应用 主要内容 oo连续性肾脏替代治疗的连续性肾脏替代治疗的分类 oo连续性血液净化的历史回顾及展望连续性血液净化的历史回顾及展望 oo连续性血液净化的定义连续性血液净化的定义 oo原理与机制、特点与功能原理与机制、特点与功能 o置换液 oo抗凝技术抗凝技术 oo适应症适应症 oo连续性血液净化连续性血液净化的技术分类的技术分类 oo连续性血液净化连续性血液净化在临床中的应用在临床中的应用 连续性肾脏替代治疗的连续性肾脏替代治疗的分类 oo连续性血液净化连续性血液净化 oo腹膜透析腹膜透析 oo肾移植肾移植 肾脏是一个24小时工作的“清洗工厂”。外形象蚕豆，左右 两个分布在腰部脊柱两侧。在成年人，每一个肾脏的大小 都和自己的拳头差不多大。 肾脏 输尿管 膀胱 肾脏通过输尿管与膀胱相连。肾脏的工作是不停地滤洗 血液，排出身体里的废物和多余的水分，形成尿。输尿管 负责把尿液从肾脏运送到膀胱。膀胱储存尿，每到一定的 时候就把它们排出体外。 每个肾脏里都有几百万条毛细 血管，形成几百万个毛细血管 球，叫做“肾小球”。尿液就 是从这里产生的。肾脏象一个 巨大的工厂，这无数多个肾小 球就是里面的工人。 肾 脏 输 尿 管 尿 道 膀 胱 静 脉 尿 液 从 这 里 排 出 动 脉 身体里的血液不停地 从这里流进肾脏 正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升 尿液在这里形成 一但肾脏无法正常工作，不能帮你把身体里的废物和多 余的水分排出去。这些代谢废物无处可去，就会在身体 里蓄积起来，带来一系列临床症状。肾脏不能正常工作， 医学上即称为“肾功能衰竭”。 残余肾功能的作用 降低 死亡率 促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week) 利于 体液控制 允许更自由的 进食与饮水 内分泌功能内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D 有利于 2-微球蛋白和中分 子物质的清除 改善 营养状态 提高 生活质量 Recovery Acute Renal Failure Chronic Renal Failure 恢复 急性肾衰 慢性肾衰 Renal End Stage Replacement Renal Failure Therapy 终末期肾衰竭 肾脏替代治疗 Renal Replacement Therapy肾脏替代治疗 Recovery恢复 Death死亡 Renal Disease Renal Disease PopulationPopulation 肾脏病人群肾脏病人群 Risk Factors Mechanism of Injury 危险因素 损伤机制 Renal Damage 肾损害 慢性肾脏病（CKD）的定义 K/DOQI 标准 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无 GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2. GFR10ml/min (15L/天) 需要血泵 需要置换液 CVVH CVVH的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进 行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同 时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性 肾衰合并心衰肾科 2、利尿不适当或利尿药无效，如烧伤，心脏搭 桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、 泌尿外科。 3、肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高 营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创 伤后外科、ICU 。 CVVH的特点 CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部 分被置换液置换，可达到对溶质的连续性 清除并提供营养支持；应用高流量血滤器 ；血流速50-200ml/min, 置换液流速10- 30ml/min。 高容量血液滤过 （HVHF） o只有在超滤量大于60升/天的血液滤过才能称为 HVHF。一般要求应用高通量滤器，面积1.6- 2.2m2，补充碳酸氢盐置换液。 o临床应用 n高容量血液滤过能有效地纠正全身性炎症 反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征 （MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重 病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。 CVVHD的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治 疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力 学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。 n高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除 ，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤 科、心外科、外科、ICU 。 n利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人 ，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。 SCUF的适应症 oSCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功 能受损的危重病人连续地清除液体； o需要紧急减少血管内液体量的病人，如充 血性心力衰竭或肺水肿病人； o由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药 的病人，而需要进行预防性液体控制的病 人。 SCUF的优缺点 oSCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇 性血液透析相关的血容量和电解质的迅速 改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的 临床稳定性。 oSCUF对溶质的清除有限和可能的血管内 容量减少。 在在急急、慢、慢性肾脏功能衰竭性肾脏功能衰竭的优势的优势 o血流动力学状态稳定 o电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 o代谢控制好 o及时清除多余的容量 o炎性介质不断清除 o补液方便，便于营养支持 在急性呼吸窘迫综合症(ARDS) oARDS是由于严重创伤，休克，脓毒症等引起 的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减 低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性 呼吸衰竭。 o为临床上较常见的病死率极高的危重病。 o清除炎性介质可以改善ARDS的预后。 急性坏死性胰腺炎 o临床特点： o发病急、病情危重， 死亡率高。 o临床表现不典型，易于误诊。 o易发生多器官功能损害。 n易发生休克。 n常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱。 n以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰 性脑病、ARDS病死率最高。 急性坏死性胰腺炎 o恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； o彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡； o清除血管活性物质及其他炎性介质； o清除机体代谢废物； 在肾移植中的应用 o有9的肾移植患者因多种因素引起移植肾功能 延迟，必需依靠血液净化治疗过渡。连续性血液 净化为移植肾功能延迟患者安全渡过危险期提供 了一个有效的治疗方法。 o患者面临的主要问题是水、电解质和酸碱平衡 紊乱。 n连续性血液净化可随时清除过多的液体, 有 效地纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 。 在肾移植中的应用 oDGF患者常常处于高分解代谢状态。 n实施连续性血液净化治疗的患者无需限制蛋 白质的摄入量，而且不会加重氮质血症。 oDGF患者体内化学介质、炎性介质、血管活性 物质、血胞因子和生长因子明显增加。 n连续性血液净化，尤其是高容量血液滤过可 以持续消除各种大分子的炎性介质，这些炎性 介质的清除，在阻止或减缓移植肾排斥反应的 进展中发挥极其重要的作用。 在心脏手术后的应用 o心血管手术由于应用体外循环，会引起 n血流动力学的改变， n激活炎症因子， n患者容易并发ARF、ARDS等，甚至 出现MODS，直接危及患者生命。 在心脏手术后的应用 o连续性血液净化尤其是高容量血液滤过 n在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平 衡， 并可协助或替代肾脏功能， 有助于心脏 功能的恢复。 n能清除一些炎症因子，减轻炎症反应， n广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前 在美国有3040的心脏手术后应用连续性血 液净化技术。 治疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素 n清除肝脏无法清除的机体代谢废物 n清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩 张因子 纠正电解质紊乱 防止脑水肿 n改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺 氧导致脑损伤 n血浆渗量变化小 n肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容 量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生 低血压。 小 结 u连续性血液净化在众多的危重病症的救治中能 起到以下的作用： o1、维持机体血流动力学状态的稳定； o2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱 平衡的紊乱； o3、及时清除机体代谢产物； o4、不断清除炎性介质； o5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持 ； o连续性血液净化能给危重病症的救治赢得机会 和时间，有助于提高患者的生存机会。 什么是腹膜透析？什么是腹膜透析？ 腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不同的是它 不需要使用透析机和透析器。它利用你腹部内部的一 个空腔腹腔来进行透析治疗。 腹腔是由腹膜包绕形成。腹膜紧贴在肠管和胃、肝等 脏器表面，起保护作用。它表面有许多小孔，可以滤过 血液中的代谢产物和生化成分。 与血液透析里的透析 器一样，腹透可以把 身体里有用的成分， 比如红细胞、蛋白质 等，留在体内，而把 废物和多余的水分清 除出去。 新鲜透析液 透出液 管路 治疗的时候，把一种被称为“腹透液”的无菌液体灌进腹腔 。于是，血液中的废物和多余的水分就通过腹膜进入到腹透 液里来了。然后把含有废物和多余水分的透析液放出来，再 灌进去新的腹透液，透析的过程就又开始了。每一次引流和 灌入，称为“换液”。 记住，腹膜就象个筛子，把有用的东西留在身体里， 把没用的东西排出去. 引流留腹灌入 新鲜透析液丢弃透析管路透析液旧液 完成换液 开始腹透治疗前，首先需要建立一个安全的通路来 进行换液。做一个外科小手术，把一条被称为“腹透管” 的柔软、可弯曲的管子插入腹腔。管子的一端留在腹腔 里，中间一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。你一定 要保护好这条腹透管，这就是你的生命线！ 腹膜透析有两种腹膜透析有两种 连续性不卧床腹膜透析(CAPD) 手工操作 每天4次手工换液 一周7天 自动化腹膜透析(APD) 机器操作 夜间自动换液 一周7天 自动化腹膜透析 APD o使用自动交换腹透机进行腹膜透析 o减少透析液交换次数,减轻腹透换液负 担 o允许个性化腹膜透析处方 腹膜透析腹膜透析优点 无需依赖机无需依赖机器; 治疗时间可灵活安排; 可以在任何地方进行换液，便于旅行; 无需穿刺; 学习简单; 独立性强，生活自主. 腹膜透析缺点腹膜透析缺点 l 白天每隔4-6小时换液一次； l需要腹部插管； l 有腹腔和出口处感染机会； l 需要在家储备透析用品。 什么是肾移植？什么是肾移植？ v 通过一个手术把 一个健康的肾脏植 入胯骨附近的腹内 。 v手术之前要进行 血型和组织配型等 以便找到一个合适 的肾脏。配型符合 率越高，移植成功 率越高。 v 手术之后需要 长期服用免疫抑 制药才能让你的 身体能够更好地 接受移植的肾脏 新的肾脏放在哪里？新的肾脏放在哪里？ 原来的肾脏 移植的肾脏 Patients K idney T ransplant K idney (extra-peritoneally) B ladder 肾移植肾移植优点 无需透析； 无需建立透析通路； 接近正常肾脏功能； 基本恢复正常生活； 饮食限制很少； 门诊就诊时间可以灵活安排。 肾移植肾移植缺点 l手术有风险； l 发生术后排斥的可能； l 术后需要每天服药； l 药物可能有副作用； l 服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的 抵抗力降低。 选择适合你的治疗方式选择适合你的治疗方式 1、连续性血液净化的定义 答：是指所有连续、缓慢清除水分和溶 质的治疗方式的总称。目前全世界有 30的患者在实施CBP治疗，其中最 常用的方法是CVVH 。 2、连续性血液净化的特点 答：1、连续性血液净化是缓慢、连续排除水分 ，模拟尿的排泄方式； 2、更符合生理状态，能较好地维护血流动 力学稳定；容量波动小； 3、溶质清除率高； 4、有利于营养改善及能清除细胞因子，从 而改善危重症患者的预后。 3、连续性血液净化临床适应症 答：1、高容量血液滤过可以用于各种原因引起的 危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒； 急性肾衰、移植手术后。 2、多脏器衰竭、感染中毒性休克 ；