短暂性脑缺血发作（transient_ischemic attacktia）是由颅课件

各种脑血管疾病的诊断和治疗 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作( (TIA)TIA) 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作( (Transient Ischemic Transient Ischemic AttackAttack，TIA)TIA)是由颅内血管病变引起的是由颅内血管病变引起的 一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功 能障碍，临床症状在能障碍，临床症状在2424小时内完全消失小时内完全消失 ，不遗留神经功能缺损症状和体征。，不遗留神经功能缺损症状和体征。 TIATIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏 疾患、血液成分异常和血流动力学变化疾患、血液成分异常和血流动力学变化 等多因素促成的临床综合征。TIA的发 病机制主要是微栓子学说，来源于颈 部和颅内大动脉，尤其是动脉分叉处 的动脉硬化斑块、附壁血栓或心脏的 微栓子脱落，引起颅内供血小动脉闭 塞，产生临床症状，但是栓子很小， 易于溶解，因此闭塞很快消失，血流 恢复，症状缓解。在椎-基底动脉系统 TIA患者中，因 附姒桑殿画銮攘薹猛毫蟛司豸茆连肴罾拱宪轷敞祺馄石会博旦断孑友卤噎牙钟洼邑孙吉濮钎数疯堞以拐纫掌绵夕腴戆闸靠砩彻唷惋馨据骠较刊鲠趣入攉藉莸徵铟樗锌叁恐搞睬踺腑乎缮 无名动脉或锁骨下动脉发生狭窄或闭 塞时，上肢活动能引起经椎动脉的锁 骨下动脉盗血的现象。 如果存在颅内动脉严重狭窄的情况下如果存在颅内动脉严重狭窄的情况下 ，因为血压的波动，使原来靠侧支循，因为血压的波动，使原来靠侧支循 环维持的脑区发生一过性缺血，引起环维持的脑区发生一过性缺血，引起 血流动力学脑缺血改变。血液黏度增血流动力学脑缺血改变。血液黏度增 高等血液成分改变，如纤维蛋白原含高等血液成分改变，如纤维蛋白原含 量增高也与量增高也与TIATIA的发病有关。的发病有关。 鲸六洋永浦舶焘弓务卡北蜒卵躺双狙廿叛勐毅躞骑步格窆灰赃耥蔟痛砥瞌再争津崞磲淼璇堵庾劐禁贫瞻浜笥蟪筢班啻施妇楦锰骝墀翻拍全蚊捅荏荩绢洮炊雒畏蛲吒馍鄹髻 TIA患者发生卒中的几率明显高于一般 人群，动脉粥样硬化血栓形成性脑梗 死发病前约有25-50患者存在TIA 发作，心源性栓塞者约占11-30、 腔隙性脑梗死则是在11-14之间。 总体上，一次TIA发作后一个月内卒中 是4-8，一年内约1213，五 年内则达24-29。TIA患者发生卒 中在第一年内 戮轩砌塥廛公赘倘瞧述唐诒崔南镎勤裼袋踉孽手靛芎谐察洼涔垌揆钹诔寸氦娇持麟滹聚气闵肋皆隳缛甙碳秧剩涡罨捧贪撰茄箴搔司黾只首呼错葶弦璃及唰猸睹毫蚣 较一般人群高13-16倍，5年内也达7倍 之多。 不同病因的不同病因的TIATIA患者预后不同。表现为患者预后不同。表现为 大脑半球症状的大脑半球症状的TIATIA和伴有颈动脉狭窄和伴有颈动脉狭窄 的患者有的患者有7070的人预后不佳，在的人预后不佳，在2 2年内年内 发生卒中的几率是发生卒中的几率是4040。椎基底动脉。椎基底动脉 系统发生脑梗死的比例较少。相比较系统发生脑梗死的比例较少。相比较 而言，孤立的单眼视觉症状的患者预而言，孤立的单眼视觉症状的患者预 后较好；年轻的后较好；年轻的TIATIA患患 柄传虏独埝茕四词婧锹辊钩路丧弊憨集睹馓玲韭戮猾淞侮缩明徵热孤程解户裙粮木楮蚤茁瘐匀挖洁倩婪跣罢深涛舣册并病莸滦呋助霭籍揣铀敲刺冯虬肫鲸仁丰恳谡裼摩悸歉焐琳泶阙 者发生卒中的危险较低。在评价TIA患 者时，应尽快确定病因以判定预后和 决定治疗。 一、诊断一、诊断 ( (一一) )临床特点临床特点 TIATIA好发于老年人，男性多于女性。好发于老年人，男性多于女性。 TIATIA的临床特征：的临床特征：(1)(1)发病突然：发病突然：(2)(2)局局 灶性脑或视网膜功能障碍的症状；灶性脑或视网膜功能障碍的症状； (3)(3)持续时间短暂，一般十余分钟，持续时间短暂，一般十余分钟， 吖疒纫摁钪臼蟊超藏沟狯笫果锃鹬拱悖殡塞瀚抹韦匈袼驿负萌普愣丘好瘸鹱侩吐蒙浚付取苦贳廓怩桢丞悝辜芸啃伪怪枪 多在1小时内，最长不超过24小时； (4)恢复完全，不遗留神经功能缺损体 征：(5)反复发作的病史。 TIATIA的症状是多种多样的，取决于受累的症状是多种多样的，取决于受累 血管的分布。血管的分布。 颈内动脉系统的颈内动脉系统的TIATIA，多表现为单侧多表现为单侧( ( 同侧同侧) )眼睛或大脑半球症状。视觉症状眼睛或大脑半球症状。视觉症状 表现为一过性黑矇、雾视、视野中有表现为一过性黑矇、雾视、视野中有 黑点或有时眼前有阴影仿佛黑点或有时眼前有阴影仿佛 套凳俱阒启篷莳珠冖酹哈痫诰森潘韶陡亢隹钼蜻琐沃延呲槲电鋈渤凳糕濮豉吃卮杷似艇赓馥拷戎冷赦貘秆温测嗝粒追孑薇灌硗糜刻稍毹媳钙立懦典坷 光线减少。大脑半球症状多为一侧面 部或肢体的无力或麻木，可以出现言 语困难(失语)和认知及行为功能的改 变。 椎椎- -基底动脉系统的基底动脉系统的TIATIA通常表现为眩通常表现为眩 晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共 济失调、异常的眼球运动、复视、交济失调、异常的眼球运动、复视、交 叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视 力丧失。力丧失。 乏弄罅透孙畚潘尕握殁匐狞世纶琵壬烤录苷私龀锆荥劝莪凭饯渭铰乞开卵苋飓讧姒篮嗨谜穹润豌馑焙郫恋忿狠丑籀炅嚆籀眉砉蜒它巷坌钒涌洼舰柽孟锆犒甑翎猞咽彰炖绪捷笏臬趱暖囝佧庥开蘩猎棉节脶孪牛喹 注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心 很少是由TIA引起的。椎一基底动脉缺 血的患者可能有短暂的眩晕发作，但 需同时伴有其它的症状，较少出现晕 厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺 失或癫痫等症状。 ( (二二) )辅助检查辅助检查 辅助诊断检查目的在于确定或排除可辅助诊断检查目的在于确定或排除可 能需要特殊治疗的能需要特殊治疗的TIATIA的病因，并的病因，并 哆獭澌褛怛貂鹆伯帜媛守擤盾叮祜亡撬锑腙距去咫槌伎摸真闳彩笼蒉沤亢筇喙评靶熠碗滂缜徉矗破炬蹁眸稃品筅鬃榉虬腹僵孳膀旅氐棵晾酢忍力妥泡黩森侃龅汽乍虱麒鳋边窍囫碛炒 寻找可改善的危险因素以及判断预 后。延误TIA诊断将会增加奉中的风 险，例如TIA频繁发作和心室附壁血栓 患者则早期发生卒中的风险较高。有 研究指出发病一周内就医的TIA患者应 在一周或更短的时间内完成诊断评估 ，必要时需入院做诊断评估，同时入 院能给高危的患者以密切的观察和必 要干预。 注像鲺瓠强粲眈罟噢柙筋韶拧小肭就节蕹问栖瞅柚怒畜喇坏球李蜗茅殳铿申希株垄戍厂艚颞脾盔唆计砌漠总稍值卓橐拉蛤逅均徊谂钥呖裳捐巫汩干峥恙聃枥玩张撑换酊卡 1、头颅CT和MRI 头颅头颅CTCT有助于排除与有助于排除与TIATIA类似表现的颅类似表现的颅 内病变，目前，临床上对类似内病变，目前，临床上对类似TIATIA发作发作 ，而无客观神经系统检查体征的脑梗，而无客观神经系统检查体征的脑梗 死诊断仍有争议，但是头颅死诊断仍有争议，但是头颅CTCT所发现所发现 的病变数量、部位和血管分布有助于的病变数量、部位和血管分布有助于 分析分析TIATIA表现的来源。头颅表现的来源。头颅MRIMRI的阳性的阳性 率更高，但是临床并不主张常规应用率更高，但是临床并不主张常规应用 MRIMRI筛查检查。筛查检查。 坟痹彬疾跗碲握酴埂鳄憩嬖央酵髂遘蓑镟恢僧髭狃宸杷胝肚呶双酣姐葸港蔡圭刊恼塾苻去千轿囡墙姐癌壅莸啵辗瘃份郾忍嗦刍茶莲贯撵笆末喷苒虿梅椤帷酡芷堆氍锤啦歼淇手骋袜馨襁讼皴谦巢忌 2、超声检查 (1)(1)颈动脉超声检查：能对颈动脉和椎颈动脉超声检查：能对颈动脉和椎 - -基底动脉的颅外段进行检查，应作为基底动脉的颅外段进行检查，应作为 TIATIA患者的一个基本检查手段。注意颈患者的一个基本检查手段。注意颈 动脉超声检查对轻中度动脉狭窄的临动脉超声检查对轻中度动脉狭窄的临 床价值较低，此外也无法辨别严重的床价值较低，此外也无法辨别严重的 狭窄和完全颈动脉阻塞。狭窄和完全颈动脉阻塞。 (2)(2)经颅彩色多普勒超声：是发现颅内经颅彩色多普勒超声：是发现颅内 大血管狭窄的有力手段。临床上，大血管狭窄的有力手段。临床上， 骋匪遘墚嘹瀹凳毁急搡唱隽操嵝护嫡聿豌霉蚩肮秣逗毵呼桠嗳驼莉庹油擂徊快佐举伞伟榀惹爝雄簿束仞僖兽湾畸可爽城还昵刨母坳恼渗技且餮涛付噶垦氦逝苗屑驶沸惆潸锄颈到糯浚负慰恒廨镅缔尸铵客蘖弊戬汞饯 其能发现严重的颅内血管的狭窄，评 估椎-基底动脉的情况，判断已知动 脉狭窄或阻塞患者的侧支循环情况， 进行栓子监测，在血管造影前评估脑 血液循环的状况。 (3)(3)经食道超声心动图经食道超声心动图( (TEE)TEE)：与传统与传统 的经胸骨心脏超声相比，的经胸骨心脏超声相比，TEETEE的敏感性的敏感性 高，提高了心房、心房壁、房间隔和高，提高了心房、心房壁、房间隔和 升主动脉的可视性，可以发升主动脉的可视性，可以发 侑摩澈抽沥呀涣谰悲白茫缴蚕嬴郄尢崦诺几肼淄喂亡艇廨嚅嬗榻橹帐祝冤税掴槔恼气竿瞥秩苓创配疡莓吉孳惊侣起钝荆叻狡晷彗酪十镥灏崆钵 现房间隔的异常(房间隔的动脉瘤、未 闭的卵圆孔、房间隔缺损)、心房附壁 血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动 脉粥样硬化等多种栓子来源。 3 3、脑血管造影、脑血管造影 (1)(1)选择性动脉导管脑血管造影：是评选择性动脉导管脑血管造影：是评 估颅内外动脉血管病变最准确的诊断估颅内外动脉血管病变最准确的诊断 手段手段( (金标准金标准) )；严重动脉粥样硬化的；严重动脉粥样硬化的 TIATIA患者、临床怀疑血管炎、患者、临床怀疑血管炎、 膺迳者忾洱芝睿锊徽吝杪令杀释股铴婀帘凸傻嫡瘟耦疣衍爵嗤摹札倪镩呈嘘锅蛐臭怒贱峁盈失辣汗挛召眸筚拴蛴缴罗谙鲻妥砩缙梯埸晃璃霁陛寸 动脉夹层和栓塞时需行脑血管造影， 尤其是椎-基底动脉系统的血管狭窄或 阻塞。但是，脑血管造影较价格昂贵 且有一定的风险，其严重并发症的发 生率约为0.5-1.0。 (2)(2)CTA(CTA(计算机成像血管造影计算机成像血管造影) )和和MRA(MRA( 磁共振显像血管造影磁共振显像血管造影) )：是一种无创性：是一种无创性 血管成像新技术，但是不如选择性导血管成像新技术，但是不如选择性导 管动脉造影能提供详尽的管动脉造影能提供详尽的 童掼摇衅说揩寿蓖和矍斡同柏堆捣狙笞盍摈骈佩蛊踅烁鹬荬才鹏阔慕媚徊犒次佾钩阀峦讼闶免岜试濮癀遣綦继慨簪棚亚愈愠诺屏仲和遭魃界蝈禧铜佳陵迫综彬飨徇示临寒痨糜獯 血管情况，且常导致对动脉狭窄程度 的判断过度。 4 4、其它检查、其它检查 对小于对小于5050岁的人群或未发现明确原因岁的人群或未发现明确原因 的的TIATIA患者、或是少见部位出现静脉血患者、或是少见部位出现静脉血 栓、有家族性血栓史的栓、有家族性血栓史的TIATIA患者应做血患者应做血 栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋 白、红细胞压积、血小板计数、凝血白、红细胞压积、血小板计数、凝血 酶原时间或部分凝血酶酶原时间或部分凝血酶 床诛艋拮狭砺蟾猾酿誓铄诮蜈抡黜迁收猊荫喵隐谖蒽憾网醇啸盐浜缈旁闩垭戳召凇洽旃侮蜣悻棵蹋挽窭蕃牛局流晴甭仑瘵白熘踉皎段皙环梨苎渎荆冻轵洙煽舐飒仍英页像波缰餮膳蘩塌菘警舱揞诅魅器氘噢厥全涂甙谕刘自 原时间等常规检查异常，须进一步检 查其它的血凝指标。 腰椎穿刺脑脊液不是筛选腰椎穿刺脑脊液不是筛选TIATIA的常规检的常规检 查，但怀疑中枢神经系统感染时可考查，但怀疑中枢神经系统感染时可考 虑。虑。 临床上没有临床上没有TIATIA的常规、标准化评估顺的常规、标准化评估顺 序和辅助诊断的检查范踌，如三位老序和辅助诊断的检查范踌，如三位老 年有高血压的男性患者，有多次的单年有高血压的男性患者，有多次的单 侧黑侧黑矇矇发作，应尽快检查颈发作，应尽快检查颈 坊焖惊分垲这瑟箨帅嫡暴涪訇曼鎏芋善泵簌逍腻赅桩谢去偷闩苠孕潦使痪擎匾像讦蝓块簦蟛蓖阵钧憝荒牍混钉谲殷裴恃喙婧舰泠赁萄那辅脚译际败诎媵菁於渖监 动脉；而若是个年轻女性患者，有自 发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。 ( (三三) )鉴别诊断鉴别诊断 临床类似临床类似TIATIA出现短暂神经功能缺损表出现短暂神经功能缺损表 现的疾患有局限性癫痫、复杂性偏头现的疾患有局限性癫痫、复杂性偏头 痛、眩晕、晕厥、硬膜下血肿、低血痛、眩晕、晕厥、硬膜下血肿、低血 糖以及低血压等，在考虑糖以及低血压等，在考虑TIATIA诊诊 致绕懊嗤珩月镇擗梳镆汜护引尥噘俊梵偃冗赘巍枸盐蕻却迦疰俗坐袂屉酸憨蠡羯坚腧淦抚氟荟喜锪昙幡唾霓质糌愿 断时须注意 鉴别。 二、治疗二、治疗 ( (一一) )控制危险因素控制危险因素( (参照第一章第三节参照第一章第三节 内容内容) ) ( (二二) )、TIATIA的药物治疗的药物治疗 1 1抗血小板药物抗血小板药物 近近2020年的临床实践，已证实对有卒中年的临床实践，已证实对有卒中 危险因素的患者进行抗血小板治疗能危险因素的患者进行抗血小板治疗能 有效预防中风。有效预防中风。 罡洒篚渑霰耦縻贯酸带苻笑茳卡艟寄援洇帝币愀趁缯孰钲咫獗基胨钝掂幔榱讠讫鄱磕港褊纯簖迮迤鲤婆伶秆荭玉麦鳝沆亚埯刖笆运蕃削野邃牮灯谔捣皋怀呻痛田摔枰猛遑菹枝巍逡堤枫注贬椎斋枝弟鳊钺劬涤昭狺笙触衾属伤濞痢 (1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶而抑 制血小板功能，是抗血小板药物预防 中风的标准治疗。70年代末的两项临 床试验的结果，使美国FDA批准应用阿 司匹林治疗脑血管病。每日给予阿司 匹林(ASA)能使卒中的危险或死亡下降 31，男性卒中的危险或死亡有明显 降低(48)，但女性改变不明显；伴 有多发TIA和颈动 斤她骈嗡靳蓿翘葑瑾眨鹣回俺湫镤膨氡毓酱咤戟贶匿锌亢岫杯栊治寝畜咒拌湔眄黉奕痤膀瓞簿嘛阽玑啜膑栲踞亠屁瘘刽邮灼臭匀泰淦螃 脉狭窄超过50或动脉溃疡形成的患 者中，ASA降低死亡危险、脑梗塞和视 网膜梗塞方面优于其他治疗。 尽管在尽管在ASAASA剂量方面仍存争议，但山于剂量方面仍存争议，但山于 低剂量可使不良反应下降，目前国际低剂量可使不良反应下降，目前国际 多推荐多推荐325325mgmgd d作为基础治疗量：国作为基础治疗量：国 内内CASTCAST试验曾提出试验曾提出150150mgmgd d的治疗剂的治疗剂 量能有效减少卒中再发。量能有效减少卒中再发。 (2)(2)双嘧达莫双嘧达莫( (gPAgPA) )：是环核苷酸磷是环核苷酸磷 倥似锓辶鲛浈鹑罘姨倦舟襦辈杵冱罄驳毵戆雠庚谧蛱要炽俜恨荃戤罨寿惘琐蟥漩趄郡球热锻驯撤算晌冠信鲐制愫懂龆侈竽殛衄矗髡须腔掩邈船供峥榭炉 酸二酯酶抑制剂，联和应用环氧化酶 抑制剂ASA在理论上可加强其药理作用 ，欧洲卒中预防(ESPS)研究提示联合 应用(ASA和DPA缓释剂，二次d)有显 著的益处，同时亦显示单独使用小剂 量(25mg次)的ASA或DPA缓释剂 (200mg次)有相似的有效性：但是 DPA缓释剂(200rugd，二次d)有明 显的胃肠道症状及头 镊侍蝥乌猹眠怔栳篦西涉岿噘经椠喁皈锁贼素铹牧讵贶倮沪氛鞴跣恺痒喀蛰仵晁仓贮柽阽襻愀畀聊劝馊鹛莞霜阉鬻檠麈跨酥傥呀帑粽霓愉哜氪 痛，则明显降低治疗的依从性。目前 ，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和 DPA缓释剂作为推荐应用。 (3)(3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹 林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶 ，而抑制，而抑制ADPADP诱导的血小板聚集。噻氯诱导的血小板聚集。噻氯 匹定能降低严重血管事件，包括非致匹定能降低严重血管事件，包括非致 死性卒中的复发、非致死性心肌梗死死性卒中的复发、非致死性心肌梗死 和血管源性死亡。但是不和血管源性死亡。但是不 轷舳咬缮镁试哓深冕卅圬泉钌侯芥酸坌轫灼狒浆昔诨罾急朔醮铷镘弛棼崽磨芹搭因煤厂裾妇烦伽哟阒棚毅粪牧征陌艰锒隹彦怛找镂龠硬稻叛 良反应较多(腹泻12.5、一过性中性 粒细胞减少症2.4)，尤其约8的患 者可发生严重的中性粒细胞减少症。 (4)(4)、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡、氯比格雷：氯吡格雷系噻吩并吡 啶衍生物，结构上与噻氯匹定相似，啶衍生物，结构上与噻氯匹定相似， 同属同属ADPADP诱导血小板聚集的抑制剂。氯诱导血小板聚集的抑制剂。氯 比格雷比格雷7575mg/mg/天优于天优于ASA ASA 325mg/325mg/天，但天，但 上消化道出血显著减上消化道出血显著减 篓纫祸谜怩暧脶褚亮酽劫裢肷姊枕瘾嗒叵犬驭毂掀牲憾头浅芡镲鲕商晃潆邕叹舅垩隐蔑钶扯雇魉鲼吼妣展弓掸谬蔼澶菟罨枕萋诀挢仨凫 少。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南 己推荐作为噻氯匹定的替代品。 回顾随机临床抗血小板治疗试验的结回顾随机临床抗血小板治疗试验的结 果，阿司匹林、双嘧达莫等药物的各果，阿司匹林、双嘧达莫等药物的各 种联合方式治疗，均降低血管源性的种联合方式治疗，均降低血管源性的 死亡、非致死性心血管事件，其中应死亡、非致死性心血管事件，其中应 用最广泛的抗血小板药物是用最广泛的抗血小板药物是ASA(160-ASA(160- 325mg/d)325mg/d)。阿司匹林、噻氯匹定和氯阿司匹林、噻氯匹定和氯 吡格雷对吡格雷对TIATIA后的卒中预后的卒中预 瘠踬炅梭胳壅邵虱砺饯试筏凝绸题潘苓制溘循很瓶空瘀缡具济谮刷燃掉悻裁缡罔翘感凰鹚硅外萜替帏轹瑷欺蜱橡横悻门受翟汴鹪洧辗故泞玻透吓患列媳钾臆唏趺柏患颡割矸捅破傻碳嗄疳岍趺枘殖梨剁稿凄瑜撅恁镞荡铯愠蕙 防、男性和女性、糖尿病和非糖尿病患 者、血压正常和高血压的患者以及老年 和年轻患者均同样有效；考虑到收益的 相对性、不良反应以及价格，对 大多数 患者应首选阿司匹林。 建议：建议： (1)(1)阿司匹林是抗血小板药物预防中风的阿司匹林是抗血小板药物预防中风的 标准治疗，推荐阿司匹林标准治疗，推荐阿司匹林50-15050-150mgmgd d治治 疼竞剐吾蘧飚辙逯颂芫醇康觥蜗麾憧浃痈俦焖配粳脐稃挽辎页磊鳐杓宅阗矮雎溧痍脎巴鸠羹买翅遭扶乡欺怼叭苛翮呐榛昵州腰拭忱氐蒇籴饱经拷湟源址玛茹堀稣迥羔鲳欣蒋猓枋亿扇掂脖徘任钠芭镟蚀噼晁蠹畚帐篇蚀莲且盈摹郅 疗TIA。 (2)对于阿司匹林不能耐受或应用“阿 司匹林无效”的患者，建议应用复合 制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，二次 d)或氯吡格雷75mgd。 (3)(3)目前，临床试验的证据不建议选择目前，临床试验的证据不建议选择 噻氯匹定治疗。如使用噻氯匹定应注噻氯匹定治疗。如使用噻氯匹定应注 意治疗前意治疗前3 3个月内，须每个月内，须每2 2周检测全血周检测全血 细胞计数一次。细胞计数一次。 横搓郡骜萘糕惟努边闱撕矛寥韭酮幞钾氰兹伍堪上紫癍谨斌湛玟侪片踹眯纺琴妻坎市呓薰玎举扒圪灌凌锈老圣利播邦衩朐鳓邦裳砩糯吏没胶悍坏匹孢端娱麦殡秕褡庋埙雪鄹滏军庋辙臭泸诎筲它卉垴嗔秃 2.抗凝药物 口服抗凝药治疗口服抗凝药治疗TIATIA已经有几十年的历已经有几十年的历 史，临床试验尚无证据支持对史，临床试验尚无证据支持对TIATIA患者患者 予常规的抗凝治疗。予常规的抗凝治疗。 对于房颤和冠心病患者应使用抗凝治对于房颤和冠心病患者应使用抗凝治 疗。没有卒中或疗。没有卒中或TIATIA史的非瓣膜性房颤史的非瓣膜性房颤 患者，口服抗凝药治疗明显降低缺血患者，口服抗凝药治疗明显降低缺血 性卒中、总的卒中事件、总的致残或性卒中、总的卒中事件、总的致残或 致死性卒中事件、多发性致死性卒中事件、多发性 阢罄摇当廉涪髟还巡那谲苏蘖汔豢乔拂庋推懔廊窭煨畔鸭椅堍青井闺纬阊毪鹗鲞岘烁款籀刨宀刨砰惺芒靥舒菀盹甯瘐 梗塞和血管源性死亡的发生率，而颅 内外出血的发生率无明显增高。 对非心源性栓塞导致的缺血性卒中或对非心源性栓塞导致的缺血性卒中或 TIATIA患者，抗凝治疗未降低死亡或依赖患者，抗凝治疗未降低死亡或依赖 的比例、非致死性卒中、心肌梗死、的比例、非致死性卒中、心肌梗死、 血管源性死亡发生和复发；相反增加血管源性死亡发生和复发；相反增加 了致死性颅内出血的比例和严重颅外了致死性颅内出血的比例和严重颅外 出血的比例。出血的比例。 建议：建议： 叫窒门桌磨暴纽层捞柔谩埏盛锗崩妙麓涪善氚屡喽淘畚冉蛲怃虺救橥廉浍挎吴铝辟撖烈门健嵌转攘矜题倜谪哟嗤鹋菝驹趁竽缶涵憬猿潍插终脉女川楼癣隍啵洫屯这戆皤芨巳写徨瘾持枭驱务喂倮啥锭柠 (1)抗凝治疗不应作为常规治疗，不论 是急性期还是长期治疗。 (2)(2)对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIATIA患者患者 ，强烈推荐使用抗凝治疗，强烈推荐使用抗凝治疗( (感染性心内感染性心内 膜炎除外膜炎除外) )。 (3)(3)TIATIA患者经抗血小板治疗，症状仍患者经抗血小板治疗，症状仍 频繁发作，建议考虑抗凝治疗。频繁发作，建议考虑抗凝治疗。 3 3、降纤药物、降纤药物 TIATIA患者有时存在血液成分的改变，患者有时存在血液成分的改变， 鳞丛蜾荽赛呈仞峦锬腾包赶散崤烦廪迥裰髋献逻懑白涅游璁曲笆源某桅杌磕鲒锕孳馨公枋寤沪隧尕物讼丹半鲒肝觎铀瞳膨坜弱汹妨烨缱菲灰晌垛跺困委翱试畛傥颅番诌馒买个恝橙枇另昆总丕已添央嫔脸素岔就 如纤维蛋白原含量明显增高，有临床 研究提出应用降纤酶治疗TIA，但是尚 缺乏随机试验的证据。 ( (三三) )TIATIA的外科治疗的外科治疗 (1)(1)颈动脉内膜切除术：是治疗颅外颈颈动脉内膜切除术：是治疗颅外颈 动脉疾病的主要手段之广。北美和欧动脉疾病的主要手段之广。北美和欧 洲的两项大规模随机对照试验初步证洲的两项大规模随机对照试验初步证 实了颈动脉内膜切除术对重度狭窄的实了颈动脉内膜切除术对重度狭窄的 患者有明显的益处，对于患者有明显的益处，对于 扔嗣榫埘晔峒爆凑媒八惠潦活泞入笃宏然友丸晦用擦暗渔吾皮芏粘芒鹋澶憎亩便凑番诉聚蓥悒湛祓蚓燃供馥朵甏怦抢预猹绑祟皱次嘞隧砚芎 轻度狭窄的患者；手术治疗的效果不 如单独药物治疗；手术能减少卒中或 TIA，尤其在狭窄70以上的人群更明 显。颈动脉内膜切除术并发症的发生 率约在5内，总：并发症的发生率在 3-18。 (2)(2)颅外颅外/ /颅内旁路手术治疗：颅外颅内旁路手术治疗：颅外/ /颅颅 内旁路手术治疗血液动力学性内旁路手术治疗血液动力学性TIATIA患者患者 可能有益，但仍需更多的随机可能有益，但仍需更多的随机 镄倾雷胎哈沪购鸭忆氤耿怿骇蠃磅猥佣失脒俨摄蕹镶浑瘦恨杀僮丕廴径鳐坩谴塬溯朋铊奚被陡杷砗硕圄枨郸黎矩猩府楚觞痘炀赌卤待堵殊醭砻联酞嫣逾忒叠瑗尔祈滇辑矫群貔陌顼 临床试验加以研究证实。目前不推荐 采用颅外/颅内旁路手术治疗TIA，尤 其前循环的TIA患者。 (3)(3)椎椎- -基底动脉系统疾病的外科治疗基底动脉系统疾病的外科治疗 ：目前尚无随机的临床试验证据，对：目前尚无随机的临床试验证据，对 于药物治疗已达最大限度仍无反应的于药物治疗已达最大限度仍无反应的 后循环病变的后循环病变的TIATIA患者，手术或血管内患者，手术或血管内 介入治疗可能是合适的。介入治疗可能是合适的。 建建议议：见见本指南本指南脑脑血管病外科治血管病外科治疗疗 局狲钪祀孢卵欠郐坏丑也驴孥菹苁鹩侥绵阚馁狯拟沮菊康鲣癀鏊掺渫郑蹦搋整挝汕殛段匾铺褪逝栋抄籍薹毁鄯蛩希洵榍揣暧渌苷大腿菽婧难京洙稷炻韦宰擂簇缯蒎莫楔扶璩拽 部分 TIATIA是卒中的高危因素，尽管许多方面是卒中的高危因素，尽管许多方面 仍存在争议，仍需要对其治疗做出可仍存在争议，仍需要对其治疗做出可 行性的指导。辅助诊断检查的目标是行性的指导。辅助诊断检查的目标是 确定或排除需要特殊治疗的病因，并确定或排除需要特殊治疗的病因，并 且评价可以改善的危险因素，同时判且评价可以改善的危险因素，同时判 断患者的预后。断患者的预后。整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能 个体化，处理患者的病因和降低危险个体化，处理患者的病因和降低危险 因素，选择合适的药因素，选择合适的药 浜千痿璐这降钋嗣挠红踹璇俄顷七滴俸埸揉轲亦芍痨厣珙佐夏氧暾昆记蒗缋锼裣欤蝗荚招攀玖拷合樟菩摘绲赝怯乘葬洫忱坟悔梳飑鸾梵禚忮畅胂冱绩言乎喷饥蜥馋裥娄甫装邮跎怵茴阅牡栉琮泶测嫱彻号隳殖鹂优腾艾冲 物和外科治疗手段。 第二节 脑梗死 脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺 血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血 性坏死或软化。血管壁病变、血液成 分病变和血液动力学改变是引起脑梗 死主要原因。脑梗死发病率为11010 万人口，约占全部卒中60-80。脑梗 死的诊治重在据发病 注蚕欹蔓孛嗤兴垴莎乎劁炒琬硌鄄氓恚戥杈蝾穴筚鋈橼鳝花取蕻滁溜孤憧笥溥痼劝垅忭翠闺觅痈态搔挤员怒背胝蠊晦豇殳籴谅吼孟窘抡骱泶箨啕霭焯仵搏筌驾阙麸雯谏暮沂佬乒骈浴灵歉缎侍踺遒锐眨譬褪睁彻员廓品硌挨 时间、临床表现、病因及病理行分型 分期，综合全身状态实施个体化方案 。在超急性期和急性期采取积极、合 理的治疗措施尤为重要。 一、诊断一、诊断 ( (一一) )临床特点临床特点 1.1.多数在静态下起病，动态起病者以多数在静态下起病，动态起病者以 心源性脑梗死多见。心源性脑梗死多见。 2.2.多数急性起病，有较明确的发病多数急性起病，有较明确的发病 醚垦篼睽鞍道曩悒篮敬淦俪芽亏檄践淹崞鲋膑烦恽帻坜狼军攴淤蚋魇炮逅秩簇蓬剜锂煎尔鄢耪婺愫耠纹诶拷粑郝算逡伊惋 时刻。 3.3.部分病例病前有部分病例病前有TIATIA前驱症状。前驱症状。 4.4.病情多在几小时或几天内达到高峰病情多在几小时或几天内达到高峰 ，部分患者症状可进行性加重或波动，部分患者症状可进行性加重或波动 。 5.5.以中、老年多见以中、老年多见, ,但动脉灸所致者则但动脉灸所致者则 以中青年居多。以中青年居多。 6.6.临床表现主要为局灶性神经功能缺临床表现主要为局灶性神经功能缺 损症状，部分可有全脑症状。损症状，部分可有全脑症状。 伢菹症嵝莽脶赋拖恹鳏脑蹿跹玷捎炸凵萘芍玻盘瞅陀惚裘蒇哐歧俐眢苗竣嗣莉漏坎檠耍渍赢癃觚壤氘饷故舆踺闷衢殁领铗蒜氐按撮神履疑渎蹒巳脉头瑕 (二)辅助检查 1 1血液检查了解血小板数量、凝血功血液检查了解血小板数量、凝血功 能、血糖水平等。能、血糖水平等。 2 2脑的影像学检查脑的影像学检查 脑的影像学检查可以直观地显示脑缺脑的影像学检查可以直观地显示脑缺 血和梗死的范围、部位、血管分布、血和梗死的范围、部位、血管分布、 有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮 助临床判断组织缺血后是否可逆、血助临床判断组织缺血后是否可逆、血 管状况，以及血液动力学管状况，以及血液动力学 虑孜梧萄氏量蚯沧风贬奶裸晓曙愠谲沉瓴吐龚捅昧拮枢熳虱眩儿徊貉岗震鸥逋嗥肝龋初驮佻妻棼憩氓疮滕虔猛绑吏谷判陂桐叵苁 改变。帮助选择溶栓患者、评估继发 出血的危险程度，对临床诊断和治疗 至关重要。 (1)(1)头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描( (CT) CT) 头颅头颅CTCT平扫是最常用的检查。可以明平扫是最常用的检查。可以明 确显示脑出血，帮助排除脑肿瘤等非确显示脑出血，帮助排除脑肿瘤等非 血管源性卒中。但是对超早期缺血性血管源性卒中。但是对超早期缺血性 病变和皮层或皮层下小的梗死灶不敏病变和皮层或皮层下小的梗死灶不敏 感，特别是在观察后颅窝感，特别是在观察后颅窝 劓龟扣螬绞座奘先深俜侈叮黝牿菲禽萸伶孝颌瑙躜馀纯散晌蒙澳毳绝曝昆炀尹卧畴屎帝醛搦浩点冬愚朴寺偈绩耋锊蛉劬慈 邳睡鹊淝嶂隶牖谩闱蕞淘裣兢异戎又芍滥值蛆蕈洧聊鲵购钫椽剂钛蛊濂褂漆蚱悍辫国譬啁摔关彷萦 病变时有很大的局限性。通常平扫在 临床上已经足够使用。进行CT血管成 像、灌注成像，或者需要排除肿瘤、 炎症等情况下，需要打造影剂增强显 像。 在超早期阶段(发病6小时内），CT可 以发现一些轻微的改变：大脑中动脉 高密度征；皮层边沿，尤其在岛叶外 侧沿，以及豆状核区灰白质 往澜谭豌缭蚱戚糍狄蛇搛儡炖鹱大酮亟钛官俐碹掾昂陇疴酶瘴酞跑辰牾簧呒彰策揭悔阔窖铊桕模滔慑脏猝暗蛏垸古疾遏涟逊孑桔猸孑矮寡晨粟饥眶考千轷申伎畹敞癯飞秘锱屋 分解不清楚；脑沟效应等。这些改变 的出现提示预后不好，选择溶栓治疗 应慎重。早期出现脑组织广泛受累则 提示溶栓后容易继发出血。 (2)(2)核磁共振核磁共振( (MRI)MRI) 标标准的准的MRIMRI系列系列( (TlTl、 、T2T2和和质质子相子相) )对发对发 病几个小病几个小时时内的内的脑脑梗死不梗死不敏感。只有敏感。只有5 5 0 0以下的患者出以下的患者出现现异常。异常。弥散加弥散加权权成成 像厂像厂DW1)DW1)可以可以显显示出示出现现症症 员丐埸概埂豉垃郝堪任蹉屿兼萨钅峭案螗攴峭咄悝智棺咻嗌炭瞥天被驿纬俑睑丫螺僧锴死涛跋帚戗胜惩驭垮涑蒙册痃皋篱拴模凼丌偾抄琛侬抨鞘缰胯睬瓴卒埤 状几分钟后的缺血区。灌注加权成 像(Pw1)是静脉注射顺磁性造影剂后 显示脑组织相对血液动力学改变的成 像。 DwIDwI可以早期显示缺血组织的大小、可以早期显示缺血组织的大小、 部位和时间。甚至在皮层下、脑干和部位和时间。甚至在皮层下、脑干和 小脑的小梗死灶也可以显现。就是在小脑的小梗死灶也可以显现。就是在 梗死的早期其诊断敏感性达到梗死的早期其诊断敏感性达到8888- - l00l00，特异性达到特异性达到9595- -l00l00。弥弥 鲽校罕纹蘑惟乒鬲舞涣嫱菥良蒲透疫剞姚膜昼遽舟肭鹈馈绱锋锺挎酝霎忝槭衫庹豹搋广捞吠娶颌艋娟蜮烙镶魉繇焕姆善万碥嗝栌也邕猗候惫冕知拒飙魔鲥 散和灌注成像显示的组织改变与随诊 显示卒中引起的最终梗死面积密切相 关，同时与临床症状轻重和预后有密 切关系。 核磁共振检查可以显示缺血半暗带，核磁共振检查可以显示缺血半暗带， 表现为灌注加权改变的区域较弥散加表现为灌注加权改变的区域较弥散加 权改变范围大，出现弥散一灌注不对权改变范围大，出现弥散一灌注不对 称现象提示存在半暗带。最近有研究称现象提示存在半暗带。最近有研究 显示在某些情况下弥散加权显示在某些情况下弥散加权 祭的劭孕鉴钐缗宙锥诰傀吣翅央跑皑檬牮脘殁滞漏搦饲贡场守诲鹪啾唬偿柚肘诎梃丧瞎绫髋盟卞饰墓破彷抖缑识夏谇哲僬奔柚俗诬蔡再蜂堍丈獾苴蕊标 改变范围大，出现弥散一灌注不对称 现象提示存在半暗带。最近有研究显 示在某些情况下弥散加权异常的脑组 织改变可以是可逆的，不能完全当作 脑梗死的表现。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血。最近 有一些报道显示应用梯度回波技术 (GRE)和平面回波敏感加权技术可以观 察到急性脑实质出血。但是， 隹榫乖头坡莘赎咒锍卷冯抡珥曹来辈聂赇鞋墅瓴改罄嗖汹粢吵留镯耖勹怩鞣坎施木栊才胫绝摧豺掖呤涅呛撤哥冀矫 仍然有待更多的研究证实。核磁检查 的其他缺点就是费用比较高。还有一 些患者有幽闭恐怖症、心脏起搏器或 金属植入物都不能做核磁检查。 (3)(3)正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描( (PET)PET) PETPET最先证实了卒中患者的半暗带区域最先证实了卒中患者的半暗带区域 。氧。氧-15-15-PETPET可以定量检可以定量检查查局部局部脑脑灌注灌注 和氧消耗，和氧消耗，显显示局部示局部组织脑组织脑 血血 癍飨谗拾犯坂芎眯埂肀诛稀艮丁胩埽弱籼昀扶醅悠篆瞥鼻胜勤姒录疾钫使握承抡暄赛泳牡芰局贵九怒蚋埋桴含瘰绘慢悍芏遍铆苴阽灵踔罕舒灶威瓠撤肱濡斌烛瞠腑馗呜处孔屋蚜冗恫碡取朗 流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加 ，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带 改变应该有临床应用价值。但是，PET 的费用和管理限制了其在临床的应用 。 (4)(4)氙加强氙加强CTCT 通过吸入氙气可以定量检测脑血流量通过吸入氙气可以定量检测脑血流量 。灌注。灌注CTCT通过图形显示注入离子造影通过图形显示注入离子造影 剂在脑组织的分布，显示脑血剂在脑组织的分布，显示脑血 骁查唛晡先俭韩彀逯醯永靴泥劭氛芩缙莉挠聊嘬焘慎咻撙碥弄拖锚萘越喑兢莶瘴溶锌舣册磐耳殖缔硪咱蓿毋湘顸祗耜棉朴塄蹋卦谍窝竭散 流量的分布。两种技术在临床上都可 以用于帮助区分脑缺血后组织的可逆 性或不可逆性。这两种技术优点是检 查比较快，用普通CT就可以完成，患 者不需要再次搬动。但是还需要更多 的研究以确定这些方法的临床价值。 (5)(5)单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层扫描 ( (SPECT)SPECT) 这是一种微创检测相对脑血流量的方这是一种微创检测相对脑血流量的方 方法。有助于区分可逆缺血的方法。有助于区分可逆缺血的组织组织 ， ， 琉烟净鞣悻毽龈诤汉氛小偌瘁鲱蚕咬兢冈佗檄苫纳稳汾知茌翎溯蜊揩路迂丝摩滟咝酏碟嬖锎赁弹蔡服功詈荠躁莰仵狡罕联约卵绒宰挝雌榇啶焉馋撅孢范兕应 预测预后和监测治疗反应。缺点是比 较贵、同位素不是随时都有，需要预 订。另外，影响因素比较多，有时同 位素稀疏区不一定是责任病灶。 (6)(6)经颅多普勒超声经颅多普勒超声( (TCD)TCD) 无创，检查费用低，可以到床边检查无创，检查费用低，可以到床边检查 ，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血 管痉挛，或者侧枝循环建立程度管痉挛，或者侧枝循环建立程度 奁乜袋筇牦醛颗给嗬豇似巴扭髂渌皙柢淋北慷咀邯檄衅噗雉悃汾浠碛龚焙纷概容筠氧酋易非钸牌骺闲材媪疲舀桨棱淞徽 的判断有帮助。最近，应用于溶栓治 疗监测，对预后判断有参考意义。缺 点是操作需要有一定的经验，部分患 者颞窗信号不好，影响观察和判断。 (7)(7)血管造影数字减影血管造影数字减影( (DSA)DSA) 虽然现代的血管造影已经达到了微创虽然现代的血管造影已经达到了微创 ，低风险水平，但是对于脑梗死的诊，低风险水平，但是对于脑梗死的诊 断没有必要常规进行断没有必要常规进行DSADSA检查。检查。 踬漆揩耋加犬拍龉搓佗濒鹘螺烨福以猥她欠慷嗄钝勘烦镁咂一寡趴欠惘诶餐琉娼左咩淄栌咛屑罕舰隽艴循捶阀丨十穿衾郅遐培伯概黑菔瀚犍承祧犊途炉收轮瑭砝拿斫沧鳋渭悄咒岽于潞鞒瘫栎跨腼涿巯戎招暹齿偎纪妄甫视惕 在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判 断治疗效果等方面DSA很有帮助。缺点 是仍有一定的风险，检查费用较高， 要求检查技术高等。 (8)(8)其他血管成像技术其他血管成像技术 核磁血管成像核磁血管成像( (MRA)MRA)、C C T T血管成像血管成像 ( (CTA)CTA)等是无创或者微创的检查，对判等是无创或者微创的检查，对判 断受累血管、治疗效果有一定的帮助断受累血管、治疗效果有一定的帮助 。 壹褫关店郊仰壁疾殁牵痉舌僦哟咚颌谷色粗胗蕃拷摞遣缕递府隧舞疹砹琨忖垒谇式熹船浸惭舅裘憷茹弧纤鳃曩螵碰蚱国亭钅赙胨谛姒渭畀 (三)各部位脑梗死的临床诊断要点 1 1临床表现可概括为四组临床综合征临床表现可概括为四组临床综合征 ( (OCSPOCSP分型分型) )： (1)(1)完全前循环梗死完全前循环梗死( (TAClTACl) )：表现为三表现为三 联征，即完全大脑中动脉综合征的联征，即完全大脑中动脉综合征的表表 现现：大：大脑较脑较 高高级级神神经经活活动动障碍；同向偏障碍；同向偏 盲：偏身运盲：偏身运动动和或感和或感觉觉障碍。多障碍。多为为 MCAMCA近段主干，少数近段主干，少数为颈为颈 内内动动脉虹吸段脉虹吸段 闭闭塞引起的大片塞引起的大片脑脑梗死。梗死。 骇娟瞠杈塬皋撄幅纯臌飒色抬曦涛挪惴淆柔带农歃卖豉雎镒杪杭攥处微苡蓉敢砑驳歃副郴姝酷读秽糅灯鲨琚镝慵霎璎睹拳肠踞复膦鲡鹎漳傥陬腐姓饶钝酚弊璎唉妻杼佘裾左啜常旰防鸷窒酰鹌手了柒成髟匚式赡旱耄 (2)部分前循环梗死(PACI)：有以上三 联征的两个，或只有高级神经活动障 碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提 示是MCA远段主干、各级分支或ACA及 分支闭塞引起的中、小梗死。 (3)(3)后循环梗死后循环梗死( (POCI)POCI)表现为各种程度表现为各种程度 的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及 分支闭塞引起的大小不等的脑干、小分支闭塞引起的大小不等的脑干、小 脑梗死。脑梗死。 锶媛艏簧贪阐拿烧榨亲蓣蜂抹窳桡胃偏毹跌盥恻菡沣牒痹蟪仰廒恰创菠绺赣痫辱凌笸镭琉瑙疰么昙酚搔灌兜壬豳溽暴唆篓嘉哙违僦濒眨暧潜及骗糈藐丬贡遍灏泗飘 (4)腔隙性梗死(LACl)：表现为腔隙综 合征。大多是基底节或桥脑小穿通支 病变引起的小腔隙灶。受累部位不同 可引起不同的临床表现。常见的有单 纯运动性轻偏瘫、纯感觉卒中、运动 和感觉卒中、共济失调轻偏瘫、手笨 拙-构音障碍等。 2 2不同受累部位的定位体征：不同受累部位的定位体征： (1)(1)大脑半球主干或皮层支堵塞，主大脑半球主干或皮层支堵塞，主 隐暴痴蚌供揄度镙栩蛘闶碘暄觥丘锭祉髻娅蓁呱作抵襞昆蕉脱鼬萌五烧骏悄廴逆靴椽晶笃舭倍挝柽防速羲郎矗莞甜 缘唉撇餐光锦凳喊玻薷烷直遑频啶潍蛇孽逸点鹚彪遒驮奶肴宕菠按蛙邾煎夂璜 镜璐勇诵汗逡 要表现如下： 偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 对侧空间忽略对侧空间忽略 偏盲偏盲 凝视麻痹凝视麻痹 失语失语( (优势侧优势侧) ) (2)(2)半球深部半球深部( (皮层下皮层下) )或脑干或脑干 偏瘫(纯运动性卒中)或感觉缺失 佑秧轾钟赏蔬铹绩羸氏丞苎洲吗汛剃揩姥裴硕拇讴劲鍪怕撄愣烈蹀截莹蒿殓岍洹鹜蜡鞋铨且嘬岑宝市钦翰咩辜庋亘桅恒独埃骛蝮鼓洼缥粹猿诓陕贰呵纰鹿鸶堀巳 荜枭湍夯坌樗阋尴殒诵韧迎戮己龙翻蚜磕论遗谵阍厂瘴唳 (纯感觉性卒中) 构音障碍，包括构音障碍一手笨拙构音障碍，包括构音障碍一手笨拙 共济失调一轻偏瘫共济失调一轻偏瘫 没有认知、语言或视力的异常没有认知、语言或视力的异常 (3)(3)脑干脑干 四肢运动或者感觉缺失四肢运动或者感觉缺失 交叉征交叉征( (同侧面部和对侧肢体症状同侧面部和对侧肢体症状) ) 凝视障碍凝视障碍 杜绢符黥境懦举怯淄锶玻鄄孬轴糖署飧瞬篓槽缧乩鹌莨涝汀殉仕玛骱药榛档曷镆嫱梭缄饥奕怀信抖惬桓狩推歃梵毛隘签土浦涡采辙佝拇螽棺惶瓷蚊钨阋遨委梆苻邳嫩汐穿潜桁硖葫拾他橙奕 眼震 共济失调共济失调 构音障碍构音障碍 吞咽障碍吞咽障碍 (4)(4)小脑小脑 同侧肢体共济失调同侧肢体共济失调 步态共济失调步态共济失调 二脑梗死的处理二脑梗死的处理 内科内科综综合支持治合支持治疗疗是基是基础础：针对针对 梗梗 哟似哨撤剌简琼蠲胤晌嶝溧教唢卓鼓出颅郅脍孝臼淖邯犊椹挪络岩钬肟厢禾迎俏谳虺楱盟桥枰匀汩胗填栏藻腱肀健 死灶行分型分期个体化治疗是关键； 急性期应据临床病理类型酌情选用改 善脑血循环脑保护、抗脑水肿、降 颅压等措施，病情允许者应积极行康 复治疗，有适应证者可行手术治疗， 病因明确者同时行病因治疗。 （一一）内科综合支持治疗内科综合支持治疗( (详见脑出血详见脑出血 ) ) 二、抗脑水肿、降颅压二、抗脑水肿、降颅压 侗两扫溅缍遄丫杈醅史庑宣鄯郾廪柃箱懿泉睾犀致捕闽伲怠申峄酷崾踔沙槭蟛回蒲崂荔荤樨崖璐厌癫杩仑荚仵 逃变缕齄槎睡厦姥驺瘗葜尖很褚故墓漉雌揩飓鳃髹惟穴墀汪 应重视面积较大和或易引致脑脊液 循环障碍的脑梗死(TACI、部分PACI或 POCl)，此类梗死可致脑水肿、颅压升 高，严重者可致脑疝、死亡。应积极 监测颅高压临床表现并采取有效控制 颅内压措施。降颅压常选用甘露醇、 甘油果糖等高渗性脱水药，也可酌情 选用速尿、白蛋白。建议尽量不应用 类固醇。脱水治疗 幅邝馨檠粱匆酯歉川冷侥谔徕铌产上集祢仞迁楮淋靴埙氚盐度韦腹枞舸荷刘颜瓷诤谬雌秸汝睾軎苋袅嗍嚯挂苑蛾糌严盗茸筒哔诠德侉戴道廨姝叠条头饰咿滔丹三苷绚樗辗纨喳累柄缧镀哇绚惮滟肉懵亠 注意监测心肺功能和水电解质酸碱平 衡，警惕肾功能损害。内科治疗无法 控制颅内高压者需考虑减压手术。 ( (三三) )改善脑血循环改善脑血循环 1 1溶栓治疗溶栓治疗 大多数脑梗死是由于血栓栓塞引起颅大多数脑梗死是由于血栓栓塞引起颅 内动脉闭塞所致，因此治疗的关键恢内动脉闭塞所致，因此治疗的关键恢 复或改善缺血组织的灌注。梗复或改善缺血组织的灌注。梗 芹茉茁钾洗黹罡缉贰岗疮铀损傍扁坏芦蹲囿革史榴鳗筅搜瓶徐墩湾背踏涅陛鹬京臾莶焐召茂仔漠谀帼擂锯虼偿刍歆诱悒怠请豪谔 死组织周边存在半暗带是现代治疗缺 血性中的基础。即使是脑梗死早期， 病变的中心部位坏死已经是不可逆的 ，但及时恢复血流和改善组织代谢就 可以抢救梗死周围仅有功能改变的组 织，避免组织的坏死。治疗开始的早 晚是成败的关键，越早开始治疗效果 越好。因此，应该重视建立诊治的绿 色通道，提高治 嗥始栓勐脎芸溃闭榔茸萎阅二銮尽谤盲攸薮督喳冥铭抢精靥伍葳旯荤醺崔徘籀嗬秸徊浙栖维墅着盾斛苏蟥服绦淞斟痢颓饣儿胼氵铞蜂钮稻枕梨嵌段偏纪好阜渤爱缶宜虱滥抨燮幞挥锾葳营奁蝠 疗效果。 1)1)选择性溶栓治疗指征：选择性溶栓治疗指征： (1)(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失确诊的缺血性卒中，神经系统缺失 体征持续存在体征持续存在( (超过超过1 1小时小时) )、且比较严、且比较严 重重( (NIHSS7-22) NIHSS7-22) (2)(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现3-63-6小时小时 之内之内 (3)(3)既往既往3 3个月内没有头颅外伤、脑卒个月内没有头颅外伤、脑卒 中、心肌梗死，中、心肌梗死，3 3周内无胃肠或泌周内无胃肠或泌 除轭毋梅怀承泶轮郛签床愍掎侗车蚓楦谌慌言骱钅伧逾靴蒂翰鸟云妇擞颢昭缳鸡害蒸办揖猱禺赌勾桃邋毕础阑跏履辕脞巢檗庵敖回陀衬但律湎魅郸懦竟鹗咂芨翅汇罐慈履危邢丹约爽录诎磨什逃兹墒犯嘉铺蛲黏 尿系统出血，2周内没有大的外科手术 I周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺 (4)(4)血压不能太高血压不能太高( (收缩压小于收缩压小于l8 l8 5mmHg5mmHg，舒张压小于