精神病培训课件器质性精神障碍终稿

器质性精神障碍器质性精神障碍 闫社因闫社因闫社因闫社因 2015.9.9 2015.9.9 2015.9.9 2015.9.9 北庄北庄北庄北庄 病例病例1 1 病例1：男，34岁。因“失眠，心烦1个月，发作性胸闷3d入 院。患者1个月前失眠，心烦，怕吵，有时左手发麻。入 院前喝水时突然出现胸闷、呼吸困难、不安，持续数分钟 后自行缓解；此后类似发作数次，特别怕遇到冷空气。本 院门诊拟“焦虑状态”收入院。患者入院后要求将门窗关紧 ，窗帘拉上，称自己“怕风，怕光”。体格检查患者自己双 手捂住胸口，并不时大口喘气，心率80次/min，双肺呼吸 音清，神经系统无阳性体征。精神检查意识清晰，主动叙 述躯体不适，接触过程中患者突发呼吸困难，表情极度痛 苦，不时用手捶打胸部，持续半分钟自行缓解。发作间期 表现如常，未见幻觉、妄想，思维连贯，行为活动减少， 定向及自知力完整，求治欲强烈。经反复询问病史获悉： 患者于6月前被狗咬伤左手且未注射狂犬疫苗。至此高度 怀疑为“狂犬病”；随即将患者转往传染病院，隔日电话随 访，该患者被确诊为“狂犬病”，已死亡。 病例病例2 2 女，45岁。半月前言语增多，兴奋，说自己是黄仙，说话变 声调，夸大，认为自己是几百年修得的仙体，谁也管不了 ，什么都不怕。曾用巫术“治疗”无效。诊断精神分裂症。 用利培酮2mg/d治疗1周无效。精神检查：意识清楚，兴 奋，联想散漫，答非所问。夸大。记忆力及智能无障碍。 情绪不稳定。发作性行为紊乱。体格检查无阳性发现。脑 电地形图为广泛性轻度异常。入院诊断分裂样精神病。住 院后给予阿立哌唑10mg/d，氟哌啶醇10mg每日2次，肌内 注射。第2天兴奋状态明显缓解，言语减少，交流良好。 主诉脖子发硬，不适。给予东莨菪碱0.3mg，肌内注射。 约30min后，患者突然意识模糊，面色青紫，呼吸、心跳 骤停，抢救无效死亡。病理解剖学诊断：右颞叶胶质母细 胞癌；大小6.0cm6.0cm5.0cm并瘤内出血（80ml）及囊 性变。患者因右颞叶胶质母细胞癌，并瘤内卒中，导致呼 吸、循环衰竭死亡。 病例病例3 3 女，81岁，因“急起兴奋、胡言乱语1 d”于2015年9月4 上午急请会诊。患者于9月3日下午急起出现兴奋， 胡言乱语，说要去打鬼子 ，要去炒菜，阵发性不认 识家人，睡眠差，自言自语，言语凌乱，进食、饮 水均少。人院体格检查及神经系统检查无阳性体 征。精神检查：意识清晰度下降，对时间地点定向 差，说病房是饭店 ，自己 来饭店吃饭的。人物定向 差，认为护士是饭店的服务员。查血电解质钠 112.7mmol/L.氯化物77.7 mmol/L，钾3.58mmol/L。 诊断：电解质紊乱所致精神障碍，建议补钠、补氯 支持治疗及奋乃静2mgbid治疗。低钠、氯纠正后第2 天精神症状消失，诊断：电解质紊乱（低钠）所致 精神障碍。 病例病例4 4 2015年9月2日下午市立医院肾内科急会诊。 男，48岁，1年前患肾病综合征，用强的松 治疗，起初60mg/日，后渐减至20mg/日维 持治疗1年，1月前因病情加重去齐鲁医院 住院用甲强龙冲剂治疗剂量不详。近1月夜 间少眠、兴奋、话多、夸大，说要请看望 他的朋友去人民大会堂吃饭。因治疗不合 作急请会诊。查：满月脸，肥胖。精神检 查：类躁狂状态。诊断：肾上腺皮质激素 所致精神障碍，给喹硫平0.05bid治疗。 病例病例5 5 男，34岁，6年前车祸脑外伤、双侧锁骨骨折，颈椎损伤。 当时意识不清，胡言乱语。耳鼻流血。20天后能认人。后 多疑，疑其妻有外遇，怀疑有监控拍自己，不愿见人，不 愿出门，整日拉上窗帘，易生气，懒散，个人仪表不知料 理，不知刮胡子，有时凭空说有人来啦。曾在门诊治疗。 后患者自行停药，仍多疑，不愿劳动，接人待物差。近2 天表现烦躁不安，冲动，15年5月25日深夜将其妻子打伤 送枣庄市立医院抢救。25日中午被派出所传唤，次日上午 突然出现行为紊乱，大喊大叫，用头撞墙，四肢强直，喊 叫不应。由解放路派出所送市中区人民医院，给予“镇静 剂”治疗，效不佳，由120急送入我院就诊，门诊诊断“1 、脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的器质性人格改变 （脑外伤所致精神障碍），2、分离性障碍”，给予非自 愿住院收入院。患者妻子经数天抢救无效死亡。 器质性精神障碍概念器质性精神障碍概念 器质性精神障碍是一组由脑部疾患或躯体疾 病导致的精神障碍。包括三类：一、脑部疾病导 致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅 内感染、脑外伤、脑瘤、脱髓鞘等所致精神障 碍。二、躯体疾病导致的精神障碍包括心、肝、 肾等内脏疾病、内分泌、代谢营养、感染、中毒 等躯体疾病所致的精神障碍。三、精神活性物质 中毒所致的精神障碍。 国际精神疾病分类国际精神疾病分类-10-10 1.器质性精神障碍 2.使用化学药物、物质或酒精引起的精神和行为障碍 3.精神分裂症 4.情感性精神病 5.神经症性、应激相关的以及躯体形式的障碍 6.与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合症 7.成人人格和行为障碍 8.精神发育迟滞 9.心理发育障碍 10.通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍 ICD-10ICD-10器质性精神障碍亚型分类器质性精神障碍亚型分类 +器质性精神障碍（F00-F09） +(F00 ) 阿兹海默病（失智症） +(F01 ) 血管性痴呆 动脉硬化性痴呆 动脉硬化性精神病 (F01.0 ) 急性发作的血管性痴呆 (F01.1 ) 多发脑梗死性痴呆 (F01.2 ) 皮层下血管性痴呆 (F01.5 ) 混合型皮层和皮层下血管性痴呆 (F01.8 ) 其他血管性痴呆 (F01.9 ) 未特指血管性痴呆 +(F02 ) 分类于他处的其他疾病引起的痴呆 (F02.0 ) 皮克氏病引起的痴呆 (F02.1 ) 克雅二氏病引起的痴呆 (F02.2 ) 亨丁顿舞蹈症引起的痴呆 (F02.3 ) 帕金森氏症引起的痴呆 (F02.4 ) 艾滋病引起的痴呆 +(F03 ) 未特指的痴呆 ICD-10ICD-10器质性精神障碍亚型分类器质性精神障碍亚型分类 +(F04 ) 器质性遗忘综合症，非由酒精和其他精神 活性物质所致 +(F05 ) 谵妄，非由酒精和其他精神活性物质所致 (F05.0 ) 非附加于痴呆的谵妄 (F05.1 ) 附加于痴呆的谵妄 (F01.8 ) 其他谵妄（混合起因）的谵妄 (F01.9 ) 感染性精神病 ICD-10ICD-10器质性精神障碍亚型分类器质性精神障碍亚型分类 +(F06 ) 由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他精神障碍 感染后器质性精神病 甲亢性精神病 创伤性精神病 器质性由于内分泌或代谢性病精神病 癫痫性精神病 脑感染引起的精神病 多发性硬化引起的精神病 老年性痴呆引起的精神病 (F06.0 ) 器质性幻觉 (F06.1 ) 器质性紧张症 (F06.2 ) 器质性精神分裂症样精神障碍 (F06.3 ) 器质性情感障碍 (F06.4 ) 器质性焦虑障碍 (F06.5 ) 器质性解离性障碍 (F06.6 ) 器质性情感虚弱障碍 (F06.7 ) 轻度认知障碍 (F06.8 ) 由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他特指精神障碍 器质性脑损害综合症 NOS (F06.9 ) 由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其他非特指精神障碍 ICD-10ICD-10器质性精神障碍亚型分类器质性精神障碍亚型分类 +(F07 ) 由于脑部疾病、损害和功能障碍引起的 人 格和行为障碍 (F07.0 ) 器质性人格障碍 (F07.1 ) 脑炎后综合症 (F07.2 ) 脑震荡后综合症 (F07.8 ) 由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其 他器质性人格及行为障碍 (F07.9 ) 由于脑损害和机能障碍及躯体疾病引起的其 他非特指器质性人格及行为障碍 +(F09 ) 未特指的器质性或症状性精神障碍 精神疾病的等级诊断原则精神疾病的等级诊断原则 器质性精神障碍 精神活性物质致精神障碍 精神分裂症 情感障碍 其他功能性精神障碍 器质性精神障碍共同器质性精神障碍共同特点特点 1.必有脑功能损害 2.精神症状的非特异性； 3.精神症状与原发躯体疾病常成平行关系； 4.昼轻夜重； 5.病程和预后取决于原发躯体疾病的病程和 严重程度，预后一般是可逆的； 6.治疗当标本兼治。 生物学因素与临床症状关系生物学因素与临床症状关系 原发生物性病因与器质性精神症状表现 之间无特异性的依存关系； 相同的病因，对于不同的病人，可能引 起不同的精神疾病； 不同的病因可能引起相同的精神症状； 影响精神症状的因素影响精神症状的因素(1)(1) 部位、病变发展的速度、损害广泛程度： 急性、广泛损害谵妄 慢性、广泛损害痴呆 前额叶人格改变 边缘系统损害 情绪障碍 海马、乳头体或丘脑背内侧核损害 记 忆障碍 影响精神症状的因素影响精神症状的因素(2)(2) 年龄： 儿童大脑髓鞘发育不完全，病理影 响易泛化； 老年人大脑已有退化，易出现痴 呆、谵妄。 影响精神症状的因素影响精神症状的因素(3)(3) 病前素质、人格特征： 病前躯体状况较差者，加上新的病 变，易出现谵妄等器质性综合征； 病前焦虑、抑郁人格、易出现焦 虑、抑郁；偏执人格，易出现妄 想。 器质性精神障碍综合症器质性精神障碍综合症 1.谵妄综合征 2.痴呆综合征 3.器质性遗忘综合征 4.器质性幻觉症 5.器质性妄想症 6.器质性情感障碍 7.器质性人格改变 器质性精神障碍发病机制器质性精神障碍发病机制 脑缺氧 脑血流量障碍 水电解质紊乱 酸碱平衡障碍 毒性代谢产物的蓄积 微生物毒素 高热 神经介质改变 器质性精神障碍的 诊断原则 区分区分“ “功能性功能性” ”还是还是“ “器质性器质性” ” 器质性： 认知功能损害 意识障碍明显 明显的神经体征或症状 如属“器质性” 急性器质性反应？ 慢性器质性反应？ 区分区分急性与慢性器质性脑病急性与慢性器质性脑病 急性： 最大特征是具有不同程度的意识障碍； 病情波动大，昼轻夜重； 更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉； 思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者 思维贫乏行为迟缓； 起病急，病程短， 常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病 ，大多可逆。 慢性渐进性记忆及 智力损害 诊断方法诊断方法 主动挖掘所需病史内容：发热、外 伤、记忆缺损、职业功能、人格变化 ； 精神检查突出重点：记忆、智能及 意识； 躯体及神经系统检查：反复检查， 不放过任何疑点； 做必要的辅助检查。 器质性精神障碍治疗原则器质性精神障碍治疗原则 1.积极治疗原发躯体疾病 2.精神药物剂量宜小，注意不良反 应 3.对症用药，维持治疗酌情对待 4.支持治疗 5.心理治疗 谵妄状态谵妄状态 是一种急性发作，波动性病程的器质 性精神症状群，在意识清晰度下降的 基础上、伴有感知觉障碍、思维形式 和内容障碍、情绪和行为紊乱、睡眠 觉醒周期紊乱等。病程多短暂，也可 迁延数周。 谵妄的诊断与鉴别诊断谵妄的诊断与鉴别诊断 1.确立是否有谵妄，如有，要确定其 病因； 2.谵妄的诊断主要依据临床表现 3.脑电图可作为参考：随意识清晰度 下降，出现弥漫性脑电波变慢，变 慢波、波。 谵妄常见谵妄常见原因原因 1.颅内原因：癫痫后状态，脑部创伤 ，感染，肿瘤 2.血管疾患：出血，大面积脑梗死 3.颅外原因：中毒，药物或毒品，内 分泌异常，电解质紊乱，创伤，全 身性感染，术后，高热等 谵妄特征谵妄特征性表现性表现 +注意力下降，对环境的注意转移、集中和 保持紊乱 +思维瓦解：松散、不切题、不连贯 +对时间、地点、人物的定向障碍 +错觉 +觉醒-睡眠形式紊乱 +精神运动性兴奋 +记忆缺损 谵妄的治疗原则谵妄的治疗原则 1.积极治疗原发躯体疾病 2.躯体支持治疗 3.控制兴奋 4.做好安全保护，防自伤伤人 谵妄治疗谵妄治疗 +病因治疗； +谵妄治疗； +支持疗法：水电平衡、维生素、营养 等； +对症治疗：抗精神病药，安定类； +护理：很重要 谵妄病程与预后谵妄病程与预后 +病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极 少大于1月 +预后一般良好 痴呆痴呆 痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通 常具有慢性或进行性的性质，出现多 种高级皮层功能的紊乱，其中包括记 忆、思维、定向、理解、计算、学习 能力、语言和判断功能。意识是清晰 的。常伴有认知功能的损害，偶尔以 情绪控制和社会行为或动机的衰退为 前驱症状。 痴呆概念及流行学痴呆概念及流行学 +是常见的脑部慢性综合征 病理基础：脑部广泛性病变 临床特征：进行性、多方面智能减 退与人格衰退；意识无异常。 病程：慢性、进行性、不可逆（15% 可逆） +主要发生于老年期（65岁），年龄 愈高，痴呆发生率愈高。 痴呆的常见类型痴呆的常见类型 +变性病所致的痴呆：包括阿尔茨海默 氏病、额叶型痴呆、路易体痴呆和帕 金森氏病性痴呆等。 +血管性痴呆：包括多发梗塞性痴呆、 皮质下白质脑病、大面积脑梗塞性痴 呆和丘脑性痴呆等。 +其它痴呆：较常见的包括克-雅病、一 氧化碳中毒所致痴呆、酒依赖性痴 呆、肿瘤所致的痴呆、正常压力脑积 水所致痴呆及脑炎后痴呆。 临床表现临床表现- -早期早期 +一般起病缓慢，少数痴呆起病较急（ 如脑外伤、脑缺氧后出现的痴呆） 最早的症状常为近记忆力下降； 学习新知识，掌握新技能的能力下 降； 对自己疾病有自知力，出现心理反 应（如焦虑、苦恼、易激惹）； 个性变化。 临床表现临床表现- -中期中期 +近记忆力进一步下降（明显可辨），远记 忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚； +理解、判断、计算、定向力受损，思维失 去条理性、明晰性、思维贫乏、失语； +易出现妄想（不系统、片断、不持久）； +行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。 临床表现临床表现- -晚期晚期 +智能、人格衰败严重； +记忆力极差； +个人生活料理能力丧失； +言语理解与表达严重受损； +行为刻板或某些职业性刻板动作； +最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死 于感染、内脏疾病或衰竭 痴呆的诊断痴呆的诊断 +临床的证据 +影像学的证据 +量表测查 +神经电生理检查 简易精神状态检查表简易精神状态检查表（MMSEMMSE） 痴呆的鉴别痴呆的鉴别 +痴呆与正常老化 +痴呆与MCI +痴呆与假性痴呆 +痴呆与谵妄 痴呆与谵妄的鉴别痴呆与谵妄的鉴别 +无意识障碍 +病情较恒定 +一般慢性起病 +较少注意力障碍 +较少知觉障碍 谵妄与痴呆的鉴别表谵妄与痴呆的鉴别表 表现 谵妄 痴呆 发病 急性，常在夜间 缓慢 病程 波动性白天有时清醒，夜间加重 一天内无任何变化 病期 几小时至数周 数月或数年 醒觉 降低 清楚 机警度 异常降低或增高 一般正常 注意力 涣散，缺乏指向性一天内有波动 相对少受影响 定向力 常受损，尤其是时间定向 与病情严重程度成正比 记忆力 瞬间及近记忆力受损 远、近记忆均受损 思维 零乱，妄想不系统 贫乏，妄想相对较系统 知觉 错觉和幻觉（幻视多见）多具恐怖性 幻觉，较少恐怖性质 言语 不连贯，慢或快，对答不切题 用词单调或找词困难 睡眠-觉醒节律 紊乱或倒置 影响相对小，时睡时 醒 异常运动 震颤、肌阵挛 少见 治疗原则治疗原则 1.尽早发现可逆性痴呆； 2.注意伴发的精神症状，给予对症处理； 3.不可逆性痴呆，加强康复训练，减轻或延 缓其功能残缺； 4.药物：早期可用益智药，促脑代谢药、血 管扩张药等 5. 精神药物用副作用小的药物，剂量不宜大 痴呆的护理痴呆的护理 +尽量保持患者生活环境中的各种事物恒定 不变，必须改变时要采用缓慢渐进的方式 +提供适当的帮助 +简单原则 +耐心 +个体化 +自我调适 其它器质性精神障碍 综合征 器质性遗忘综合征器质性遗忘综合征 +定义：又名柯萨可夫综合征(Korsakoff Syndrome）， 以记忆减退为主要或唯一临床表现的 器质性精神障碍。病人意识清楚，其 它认知功能并无缺损。 +病因：双侧海马损害 器质性遗忘综合征器质性遗忘综合征 +临床表现： 近记忆力明显受损，远记忆力也受 损，瞬间记忆力尚可； 对记忆减退有自知力，因此出现虚 构以填补（Condabulation）； 定向也障碍。 意识清楚，无其它认知缺损。 +诊断: +治疗与预后：大量VitB1 器质性幻觉症器质性幻觉症 +因病因不同而幻觉性质不同，以幻听与幻 视较为常见。 +意识清晰、智能无减退、无持久的情绪改 变。 +包括： 1、戒酒性幻觉症； 2、酒中毒性幻觉症； 3、致幻剂幻觉症； 4、颞叶或枕叶病灶癫痫病发作。 器质性妄想症器质性妄想症 与功能性妄想的区别在于有器质性 病因 除病因治疗外，可给予抗精神病药 对症处理 器质性情感障碍器质性情感障碍 1.抑郁障碍 2.躁狂发作 3.双向障碍 4.混合性发作 器质性人格改变器质性人格改变 +病前个性正常，脑器质性疾病后出现个性障碍 ； +与个性障碍的区别在于有器质性病因； +主要多见于前额叶、额叶眶面、颞叶损害所致 以颅脑外伤多见； +临床表现与大脑损害部位有关： 前额叶凸面损害情感淡漠，意志减退，动 力缺乏； 额叶眶面损害情绪不稳，易冲动，自控力 下降，反社会行为等； 颞叶损害拘谨而暴躁，思维冗赘，易激惹 ，爆发性攻击行为。 +病因治疗+对症 阿尔采莫氏病 概述概述 阿尔采末氏病（AD）属于一组原因未明的原 发性脑变性病变，起病缓慢，以逐渐加重 的痴呆为主要临床症状，病情发展虽可停 顿一时，但不可逆转。病理改变主要为皮 层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可 见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡 小体等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含 量减少。 临床表现临床表现-1-1 1.记忆障碍： 早期主要累及短程记忆，学习新知识困 难，不能完成新的任务；记不住熟人姓名，常放错 或丢失东西。随病程进展，远程记忆渐受累，可出 现错构和虚构症。 2.定向障碍 ：常在熟悉环境或家中迷失方向，散步或 外出不知回家的路，时间定向力差。 3.言语障碍： 先出现语义学障碍，表现用词不当，说 话重复，可有病理性赘述，也可出现阅读和书写困 难，继之出现命名性失语。言语障碍最终发展为胡 乱发音或缄默不语。 4.失认或失用： 不能识别物体、地点和面容（失认） ；不能正确完成系列动作，不能按指令执行可以自 发完成的动作（失用） 临床表现临床表现-2-2 5.全面智能减退： 包括理解、推理判断、抽象概 括和计算等认知功能障碍。思维迟钝，内容贫乏 ，不能进行分析归纳。 6.人格改变 ：可以是既往人格特点的发展，或向另 一极端偏离。懒散，退缩，自我中心，敏感多疑 ，乖戾自私，不负责任。言语粗俗，行为不顾社 会规范，不讲卫生，藏匿物品，捡拾破烂。可出 现性脱抑制，不知羞耻，当众脱光衣服或公开手 淫。 7.妄想和情感障碍 ：有些是继发于人格改变，有的 则是认知缺陷所致。妄想内容多为不系统的偷 窃、被害、贫困和嫉妒。可出现情感淡漠、历时 短暂的抑郁心境，也可出现欣快、焦虑和易激 惹。 临床表现临床表现-3-3 8.激越反应： 常为应激状况下产生的继发性激越 ，表现突然而强烈的言语或人身攻击，发生和 终止都很突然。 9.进食、睡眠和行为障碍 ：常有食欲减退，睡眠 节律紊乱。动作重复刻板或表现退缩。 10.神经系统症状 ：可有肌张力增高、震颤等锥 体外系症状，也可出现伸趾、强握、吸吮等原 始反射。晚期可见癫痫发作。 11.为慢性进行病程，总病程一般为210年，预 后不良，部分患者病程进展较快，最终常因营 养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡。 诊断诊断 1.临床诊断以病史和症状为主，辅以精神、智能和 神经系统检查。老年或老年前期发生的进行性认 知障碍，以记忆尤其是近记忆障碍、学习新知识 能力下降为早期症状，继而出现智能减退、定向 障碍和人格改变。 2.体检和神经系统检查未能发现肿瘤、脑血管病等 证据。 3.血液、脑脊髓液、EEG及脑影像学检查（脑CT或 MRI等可见普遍性脑萎缩）不能显示特殊病因， 无物质依赖或其他精神病史，加上各项心理测 査、实验室检查，诊断正确率可达90%。 正常脑正常脑MRIMRI 脑萎缩脑萎缩 分型分型 按起病年龄及疾病特点可分为以下四型： 1.早发性阿尔采末氏病性痴呆：起病年龄在65岁以前 ，病情恶化较快，伴有明显的多种高级皮层功能障 碍，常早期出现失语、失写、失读和失用等症状。 阿尔采末氏病家族史有助于诊断，但不是诊断的必 要条件。 2.晚发性阿尔采末氏病性痴呆：起病年龄为65岁或65 岁以后，往往在75岁以上或更晚，进展缓慢，通常 记忆损害为其主要特点。 3.非典型或混合型阿尔采末氏病性痴呆：既不符合早 发性阿尔采末氏病性痴呆也不符合晚发性阿尔采末 氏病性痴呆的描述和诊断要点。混合性阿尔采末氏 病性痴呆和血管性痴呆也包括在此。 4.未特定阿尔采末氏病性痴呆。 鉴别诊断鉴别诊断 1.年龄相关记忆缺损（AAMI） 为大脑的生理性衰 老；仅有记忆减退，无其他认知功能的明显减退 ，亦无明显社会功能的缺损。 2.抑郁症 部分老年期抑郁症患者可以有类似痴呆的 表现，称为抑郁性假性痴呆。患者有突出的情感 症状，抗抑郁治疗有较好效果。 3.其他原因所致痴呆 可以引起痴呆的疾病很多，最 常见者为血管性痴呆、Lewy病、Parkinson痴呆 和Pick病等。鉴别诊断依靠病史、体格检查、脑 影像学及病理学证据。 治疗治疗 1.治疗原则 (1)目前大部分本病患者无法根治，但治疗能延缓病情进展， 使精神障碍获得改善，减轻心理社会性不良后果以及减少 伴发疾病的患病率及死亡率。 (2)提倡早期发现、早期治疗。应用恰当的药物、心理治疗、 心理社会康复等。 (3)由于该病的慢性进行性病程，因此要采用长期的全程综合 性治疗和护理。 (4) 努力取得患者及其家属的配合，增强执行治疗计划的依 从性。 (5) 精神科医生除直接治疗患者外，还常作为合作伙伴或指 导者，以团队工作方式与其他人员共同努力，最大程度地 改善患者的社会功能和生活质量。 治疗方案治疗方案-1-1 (1)一般治疗：注意饮食、营养（高蛋白、各种维生素）、水 电解质平衡，防止缺氧、脑水肿的发生；鼓励患者适当活 动和锻炼，预防感染，尤其是肺和尿道感染；预防便秘、 尿潴留，卧床患者还需防褥疮。 (2) 益智药与脑代谢改善药：常用胆硷酯酶抑制剂，对部分 轻中度患者有一定效果。如多奈哌齐（donepezil）5 10mg/d，重酒石酸卡巴拉汀（exelon) 36mg/d，加兰他 敏1545mg/d，石杉碱甲（huperxine A）0.2mg/d等。如 患者能耐受，剂量可增加。但要注意胆碱能的不良反应。 其他非胆硷酯酶抑制剂，如美金刚、脑活素、银杏叶制 剂、雌激素（用于女性）、非甾体抗炎药、盐酸吡硫醇 脑复新)、氢麦角碱（喜得镇)、细胞色素C、辅酶A及B族 维生素、大剂量维生素E和氨酪酸等，亦可试用。此外 ，有人主张用高压氧、脑血管扩张剂等，以改善脑功能。 治疗方案治疗方案-2-2 (3)精神症状的药物治疗：根据不同精神症状选用精神 药物。此类患者的药物耐受量低，应从小剂量开始 ，增量宜慢，治疗量宜采用个体化的最低有效量。 焦虑：可选用艾司唑仑12mg，每日13次；或阿 普唑仑0.20.4mg，每日13次；或劳拉西泮0.5 2mg，每日13次。失眠，可选用氯硝西泮14mg ，晚服，必要时可肌注。 抑郁：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药（ SSRIs)，如氟西汀1020mg/d，或帕罗西汀10 20mg/d，或氟伏沙明2550mg/d，或舍曲林25 50mg/d，或西酞普兰1020mg/d。其他的新型抗抑 郁药，如文拉法新、米氮平、度洛西汀等也可选 用。一般不宜用TCA，如果使用的话，应注意起始 剂量要小，增量宜慢，治疗量也宜小，因该类药物 的中枢抗胆碱能副作用可加重患者的认知损害。例 如，阿米替林12.525mg，每日13次。 治疗方案治疗方案-3-3 幻觉、妄想、行为紊乱等：尽量选用副作用较小的 非典型抗精神病药物，在非典型抗精神病药物中最 好选用锥体外系副作用小、镇静作用强、对心血管 系统影响小的药物，并根据患者的年龄、躯体状况 个体化合理用药。可选用：奋乃静24mg，每日2 3次。氯丙嗪2550mg，每日23次。利培酮每 日24mg；奥氮平每日510mg；喹硫平每日50 400mg。如严重兴奋躁动行为紊乱上述药物效果不 佳，可给予氯氮平25100mg，每日23次。必要 时可用氟哌啶醇5mg肌注，每日12次。 (4)护理：本病各种治疗的效果尚不理想，因此护理工 作尤为重要，需注意协助患者料理生活，督促和协 助进食，预防感染；要加强管理，防止患者走失和 外伤，坚持体操、手工和有利保持智能的康复训练 等。 血管性痴呆血管性痴呆 脑血管疾病是由各种血管源性疾病所引起的 脑部疾病的总称。因脑血管病变导致脑组 织血流供应异常（包括出血性或缺血性） 所产生的精神障碍，称脑血管病所致精神 障碍。一般进展缓慢，可因卒中而急性加 剧。精神障碍符合器质性特征，其发病、 病程与原发疾病相关。 急性脑血管病所致精神障碍急性脑血管病所致精神障碍 急性脑血管病患者常在多次卒中（包括 脑出血、脑栓塞和脑血栓形成）后发 生精神障碍，亦可由一次脑出血或大 面积梗死导致精神障碍。 临床表现临床表现 1.脑出血常在天气骤变及寒冷季节发病，起病常突 然而无预感，少数有前驱症状，如头晕、头痛，肢 体麻木或活动不灵，多在体力活动或情绪激动时发 病，很快（数分钟至数小时）发展至髙峰，出现意 识障碍、呕吐、颈项抵抗、肢体偏瘫、失语和大小 便失禁等。 2.神经系统检查可发现偏瘫、单瘫、面瘫、锥体束征 阳性等上运动神经元损害体征。 3.各部位脑出血尚有各自不同的临床表现，约40%位于 基底节区，40%位于脑叶，10%位于小脑，10%为脑 干/桥脑。脑叶出血的出血部位多在大脑皮层下白质 内，以头痛最常见。各种脑叶出血均常见意识模糊 和定向障碍。基底节区出血常表现为“三偏”症状 ，即对侧完全偏瘫、偏身感觉障碍以及偏盲，如果 优势半球受损，可有言语障碍。如出血破入脑室或 蛛网膜下腔，可有脑膜刺激征。大量出血常迅速致 命。 精神症状精神症状 临床表现多样，主要有 1.意识障碍及意识障碍改善后的遗忘综合征 2.抑郁、强制性哭笑等情绪障碍 3.猜疑、幻觉 4.兴奋躁动、行为冲动症状 5.失语症、失用症等认知缺损 6.人格改变及神经症样综合征 7.晚期可发展为痴呆 诊断要点诊断要点 多为50岁以上患者，有高血压病史，急性或亚急性 的卒中史。脑出血常突然发病，进展较快，有头 痛、呕吐、意识障碍等颅内高压表现；如果原有 脑梗死症状加重或持续不缓解，应考虑到出血性 脑梗死。神经系统检查可发现偏瘫、失语、脑膜 刺激征的脑局灶体征。精神症状多样，常有意识 障碍和意识障碍改善后的猜疑、幻觉、情绪障 碍、行为紊乱、认知缺损、人格改变及神经症样 综合征等症状。脑CT或MRI、MRA（磁共振血管 造影）等检查，可见脑出血或梗死性病灶。 鉴别诊断鉴别诊断 1.卒中的典型表现是先前健康的患者突发的 大脑功能障碍。详细询问病史及体格检查 通常可排除脑膜炎、脑脓肿、脑炎、颅内 肿瘤、头部外伤、慢性硬膜下血肿、弥散 性硬化、低血糖、癌症以及药物过量所致 的脑功能减退。 2.脑出血和脑梗死的鉴别，必须依靠病史与 临床检查结合脑CT，必要时作MRI、MRA检 查。 治疗方案及原则治疗方案及原则 1.躯体症状的治疗 (1)对怀疑脑出血病例立即做脑CT，以便确诊。然后必 须排除凝血功能障碍或过度抗凝治疗所致的出血， 有必要检査血细胞计数、测定凝血酶原时间以及全 部凝血象。但如果患者病情危重，搬动或运送的途 中随时可能死亡，或已处于脑疝晚期，应就地抢 救。 (2)一旦确诊，主要用药物治疗或手术。内科治疗原则 包括气道监护及供氧，控制颅内压，控制全身动脉 血压，消除过度抗凝及凝血异常，维持体液及电解 质平衡，控制体温。急性期可用20%甘露醇治疗， 以抑制脑水肿降低颅内压，防止脑疝。防治肺部感 染及褥疮。恢复期治疗可用促进神经代谢药物，如 ATP、辅酶A、神经节苷酯、胞二磷胆碱等。 精神症状的治疗精神症状的治疗 (1)焦虑、失眠：可选用氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑 仑或劳拉西泮等。 (2)抑郁：可选用：SSRI，如氟西汀、帕罗西汀、氟 伏沙明、舍曲林， 或西酞普兰。其他的新型抗抑 郁药，如文拉法新、米氮平、噻萘普汀等。 一般 不宜用TCA。 (3)幻觉妄想：可选用锥体外系副反应较少的非典型抗 精神病药物。 (4)兴奋紊乱：可选用弱安定剂或锥体外系统副作用小 的新型抗精神病药。 3.心理治疗和康复治疗 要注意贯彻对患者的全程综合 性治疗与护理；对病残肢体给以推拿、按摩或针灸 治疗；改善患者心理状态，促进身心康复。 多发性脑梗死所致精神障碍多发性脑梗死所致精神障碍 大多系颈动脉内膜粥样硬化的微栓子脱 落，致脑内动脉分支栓塞，患者常有 短暂脑缺血发作史，如一过性轻瘫、 失语或视力障碍等。精神障碍以智能 阶梯型恶化为主要表现。 临床表现临床表现 1.多在中老年起病，缓慢进展，病程波动或呈阶梯 性恶化。 2.“小中风”发作，急性意识模糊，短暂的失语、 错乱及肢体软弱，多很快恢复；反复多次不同病 灶的短暂缺血性发作后，导致阶梯型智能减退， 晚期有人格改变。 3.可发现局灶性神经系统损害，如失语、肢体瘫 痪、一侧性面神经麻痹、共济失调、假性球麻痹 等体征。有脑动脉硬化证据。 诊断要点诊断要点 1.多在中老年起病，缓慢进展，病程波 动或呈阶梯性恶化进行。多次“小中 风”发作后，到晚期有人格改变。 2.可发现局灶性神经系统损害体征。 3.血清胆固醇及脂蛋白增高。脑CT、 MRI或MRA等检査可见脑动脉硬化影像 改变、脑出血或梗死性病灶。 血管性痴呆血管性痴呆 鉴别诊断鉴别诊断 多发性脑梗死性痴呆与阿尔茨海默病发病年 龄相似，且都以痴呆为突出的临床表现， 但后者病程呈进行性，痴呆逐渐加剧，较 早出现人格改变、缺乏自知力，较少出现 提示局灶性脑损害的神经系统体征等，可 资鉴别。CT或MRI等脑影像学检査可为鉴别 诊断提供佐证。 治疗方案及原则治疗方案及原则 (1)一般支持性治疗：保持血压、血脂、血糖、血粘度 的正常范围。维持营养及水电解质平衡。 发病时间在3小时以内的脑梗死患者，可给与重组组 织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）溶栓治疗。发病6小 时以内的患者可给尿激酶静脉溶栓治疗。 (3)活血化瘀类中药治疗：银杏叶、丹参、川芎嗪、三 七、葛根素等中药制剂具有降低血小板聚集、抗 凝、改善脑血流、降低血粘滞度等治疗作用。 (4) 神经保护剂及其他益智药物：吡拉西坦（脑复康） 0.81.6g，口服，每日3次。尼莫地平30mg，每日3 次，也有扩张血管作用。脑活素及胆碱酯酶抑制剂 多奈哌齐等脑功能改善药物。其他常用的有胞二磷 胆碱等。 脑外伤所致精神障碍脑外伤所致精神障碍 指由各类型脑外伤引起的精神障碍和后 遗的综合征。脑外伤是造成精神障碍 的主要原因。少数具有严重持久的精 神后遗症，较多的仅存在轻度的情绪 障碍及无力状态，但可造成持久性伤 残。 临床表现临床表现 1.急性精神障碍 (1)意识障碍：常见于闭合性颅脑损伤，常伴呕 吐、抽搐及脑膜刺激症状。 (2)记忆障碍：意识恢复后，常不能回忆受伤前后 经过。 (3)急性外伤后精神病：严重颅脑损伤后常出现一 段较迁延的意识错乱期，可伴有幻觉、片断妄 想、定向障碍、情绪不稳和行为紊乱。 临床表现临床表现-2-2 2.慢性精神障碍 (1)脑震荡后综合征：由脑震荡引起的后遗精神症状， 如神经症样症状、认知障碍、人格改变等，称为脑 震荡后综合征。 (2)脑挫裂伤后综合征：脑挫裂伤是头颅受外力直接作 用产生的器质性损伤，其特征为严重持久的意识障 碍时间在30分钟以上。以全脑损伤症状为主，并可 有局灶性症状、继发蛛网膜下腔出血，或颅内血 肿。由脑挫裂伤导致的后遗神经症样精神症状，表 现在创伤后的恢复期出现头昏、头痛、注意力不集 中、记忆力减退、对声音或光线敏感、睡眠障碍、 情绪不稳等症状。 临床表现临床表现-3-3 脑外伤所致认知功能障碍：其严重程度可从轻微 智能缺损到明显痴呆。 脑外伤所致人格改变：患者丧失原有的性格特征 ，变得情绪不稳、易激惹、好与人争吵、自我控 制能力减退、性格乖戻、粗暴、固执、自私和丧 失进取心，甚至干扰家庭及危害社会。 脑外伤所致精神病：常见精神分裂样综合征，外 伤为直接致病因素。 脑外伤所致癫痫：有的患者在创伤后可产生继发 性癫痫（包括癫痫的精神运动性发作）。 诊断要点诊断要点 1.有明确的脑外伤伴不同程度意识障碍病史，且精 神障碍的发生与外伤紧密相联，病程与损伤程度 相关。 2.常见急、慢性精神障碍，常有持久的社会功能下 降，症状持续3个月以上。其严重程度常与脑组 织损伤轻重成正比。如发现痴呆与损伤严重程度 不相符，要考虑硬膜下血肿、正常颅内压脑积 水。 3.脑外伤急性期脑CT检查可显示颅骨骨折。脑CT或 MRI检查可发现弥漫性或局灶性损害征象、继发 性蛛网膜下腔出血、颅内血肿。 后遗症期可有 神经电生理如EEG、脑诱发电位异常，神经心理 学测验如记忆、智能测验异常。 治疗方案及原则治疗方案及原则 1.急性精神障碍的治疗 (1)意识障碍的治疗：卧床休息。如出现明显兴 奋、躁动，可适当应用镇静药，如氯硝西泮12mg ，肌注，每日13次。密切注意有否颅骨骨折、 颅内血肿形成，如有，应及时转外科治疗。脑水 肿、颅内压增高或有抽搐，可给地西泮10-20mg， 静注，或加入10%葡萄糖500ml，静滴；亦可给予甘 露醇250ml，静滴，脱水以降低颅内压。 (2)急性外伤后兴奋躁动：可给氟哌啶醇510mg，肌 注，每日12次。在用药过程中需注意患者的意识 状况，安静后即改口服，并逐渐减量；或氯硝西泮1 2mg，肌注，每日13次。 慢性精神障碍的治疗慢性精神障碍的治疗 (1)脑震荡后综合征或脑挫裂伤后综合征：焦虑不安 ：可选用艾司唑仑12mg，每日13次；或阿普唑 仑0.20.4mg，每日13次；或劳拉西泮0.52mg ，每日13次。失眠：可选用阿普唑仑0.4-0.8mg qn ，或氯硝西泮14mg，晚服，必要时可肌注；也可 选用艾司唑仑或劳拉西泮等。神经症样症状：可 选用吡硫醇，或其他改善脑功能的药物。迁延不 愈的外伤后神经症样症状：要了解可能存在的社会 心理因素，如牵涉法律或索赔问题，需处理解决， 并进行心理治疗。心理治疗和康复治疗：要注意 贯彻对患者的全程综合性治疗与护理，对病残肢体 给予推拿、按摩或针灸治疗，这样可改善患者心理 状态，促进身心康复。 慢性精神障碍的治疗慢性精神障碍的治疗 (2)记忆障碍：可给予谷氨酸钾、谷氨酸钠各1支，加人5%葡 萄糖液500mg，静滴；可给吡硫醇0.10.2g，每日3次； 或氨酪酸0.250.5g，每日3次。 (3)外伤后智能减退：对