肌松药的临床应用课件

第八章 肌松药的临床应用 Muscle relaxant clinical application 牡丹江医学院麻醉系牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University 本章重点内容 掌握肌松药在麻醉中的应用；不良反应 ；药代动力学、药效动力学及其它药物对 肌松药作用的影响；应用肌松药拮抗药的 指征、方法与注意事项。熟悉神经肌肉功 能监测的方法、临床意义及注意事项。 目 录 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 第二节 肌松药的不良反应 第三节 影响肌松药作用的因素 第四节 肌松药的拮抗 第五节 神经肌肉传递功能监测 课后思考题 Application 肌松药在麻醉期间的应用 全麻诱导时作气管内插管 术中保持良好肌松 消除危重病人机械通气时的人机对抗 用于痉挛性疾病的对症治疗 人机对抗 患者麻醉通气机 控制通气 自主呼吸 气道压 呼气期吸气期 Application 快速静脉注射较大剂量的muscle relaxant可较快地完全抑制肌颤搐，但时效 延长和不良反应增加。短时效的去极化肌 松药可迅速起效，一般不致引起长时间肌 松。 一、用于气管插管 麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道。 scoline在静注后60s即可进行气管插管。非 去极化肌松药中起效最快的是rocuronium 。 一、用于气管插管 非去极化肌松药增大药量可以缩短起效 时间并使肌肉松驰药作用维持时间延长， 心血管不良反应的发生率增加。快速诱导 气管插管时用量为23倍ED95药量。 一、用于气管插管 23倍ED95的vecuronium、 atracurium和mivacurium维持时间45 60min，95肌颤搐完全恢复时间1.52小 时。atracurium和mivacurium可因组胺 (histamine)释放等副作用干扰生理功能。 二、起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反 比。肌松强度弱的肌松药如rocuronium起 效时间快，而强效肌松药如doxacurium起 效则较慢。 三、预给量 一般预先给药的剂量为气管插管剂量的 1/51/10。采用这种方法一般可缩短起效 时间3060秒。 预给量 麻醉前用药 麻醉麻醉性镇痛药 预给量 麻醉药 肌松药全量 四、maintain of muscle relax 肌松的强度和维持时间应以满足手术要 求为目标。一般90肌颤搐抑制即可。但 对于颅脑血管瘤摘除等精细手术，要求达 到肌颤搐100抑制甚至更好。PTC在3以下 。 基底动脉瘤 maintain of muscle relax 肌松药追加量一般以首次剂量的1/5 1/3。中时效的阿曲库铵、维库溴铵约20 30分钟左右追加，而长时效肌松药间隔时 间在45分钟或更长。 真的是这样么？ Maintain of muscle relax 术中肌松的维持应灵活掌握， inhalational anesthetics、thiopental sodium、diazepam、midazolam以及 narcotic analge-sics也能在一定程度上增强 肌松药的作用。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 1、succinylcholine与非去极化肌松药 去极化和非去极化肌松药合用时其作用是 互相拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药 合用临床上常见于三种情况： Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 全麻诱导过程中为了减轻司可林的不 良反应，在静注前数分钟内先注入小量的 非去极化肌松药。氯筒箭毒碱作用最大。 泮库溴铵使succinylcholine作用时间延长。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 succinycholine诱导插管非去极化 肌松药维持。后者效应增强。 succinycholine反复使用后产生典型 相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可产生 异常深的肌松。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 麻醉诱导和手术过程中用非去极化肌 松药，在接近手术结束时为满足短时间深 肌松要求而静注琥珀胆碱，可能产生相 阻滞。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 2、非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的 肌松药前后复合应用，则前者将影响后者 的时效。要经过35个half life period之后 ，方可呈现后用肌松药的作用特点。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 （2）同时复合应用：其结果可能是协 同作用或相加作用，这取决于肌松药的化 学结构。如果化学结构为同一类的其作用 相加，不是同一类的其作用协同。 Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 原因：不同药物对神经肌肉接头部位 受体、离子通道等的亲和力不同；前一 药改变了后用药物的药代动力学或药效动 力学；对血浆假性胆碱酯酶活性影响左 右了受此酶分解的肌松药的药效。 Muscle relaxant muscle relaxant 肌松药的不良反应 肌松药对自主神经系统的exci- tation/inhibition ， histamine释放以及去极 化肌松药引起的血钾升高，是肌松药引起 心血管副反应的常见原因。histamine释放 还可能引起支气管痉挛等类过敏反应。 Muscle relaxant muscle relaxant 肌松药或多或少地兴奋或阻滞神经肌肉 接头以外的胆碱能受体，产生迷走阻滞作 用。 迷走神经阻滞会产生什么反应？ Adverse effect succinycholine对其前已使用atropine的 病人可引起BP和HR，反之则引起BP和 HR；后者见于儿童，特别是在距首次静注 琥珀胆碱5分钟后再追加给药时更易发生心 动过缓，甚至引起心脏停搏。 Adverse effect 非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。 在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感 神经节阻滞作用。 Adverse effect 戈拉碘铵、氯筒箭毒碱可降低 noradrenaline引起的心律紊乱， pancuronium与halothane复合致心律紊乱 增加，如果在其前应用了三环类抗抑郁药 可引起心动过速和房室分离。 Adverse effect 肌松药快速静注可引起组胺释放，使血 浆组胺浓度升高。氯筒箭毒碱的组胺释放 作用较强。氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺 释放作用较氯筒箭毒碱弱。 Adverse effect 阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲 库铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用 剂量范围的组胺释放量甚微，极少引起不 良反应。 Adverse effect 控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺 释放量，减轻其循环系统不良反应。预先 给予组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可 在一定程度上减轻组胺释放引起的不良后 果。 Adverse effect 肌松药对自主神经作用及组胺释放 药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放 氯筒箭毒碱阻滞无中度 氯二甲箭毒阻滞弱无轻度 戈拉碘铵无阻滞强无 泮库溴铵无阻滞弱无 阿库氯铵微弱阻滞弱无 法扎溴铵中度阻滞强无 Adverse effect 药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放 阿曲库铵中度阻滞强轻度 维库溴铵无无无 罗库溴铵无无无 米库氯铵无无轻度 多库氯铵无无无 哌库溴铵无无无 琥珀胆碱兴奋兴奋轻度 Adverse effect 一、影响肌松药的药代动力学 增加肌松药与蛋白的结合量，可延缓其 排泄；增加细胞外液量可增加肌松药在体 内分布容积；肝肾功能损害，肌松药消除 延缓；肝疾病可降低其血浆浓度，肌松药 的初量较大。 hypoproteinemia and hepatocirrhosis Influence factor 影响肌松药作用的因素 renal failure病人不宜应用经kidney排 泄的肌松药，而对部分经kidney排泄的肌松 药时效也延长。succinycholine和 atracurium对肝肾功能不良的病人可安全使 用。 renal failure uremia Influence factor 药名 消除百分率()药名消除百分率() 氯筒箭毒碱4060维库溴铵1020 氯二甲箭毒80100罗库溴铵1020 戈拉碘铵100米库氯铵10 泮库溴铵6080多库氯铵5090 阿库氯铵090哌库溴铵6990 法扎溴铵7090琥珀胆碱0 阿曲库铵5 肌松药的肾消除 Pharmacodynamics 二、影响肌松药的药效动力学 1、水电解质和酸碱平衡 呼酸增加氯 筒箭毒碱和pancuronium的肌松作用，且不 易为neostigmine拮抗；代酸同样抑制 neostigmine对上述两肌松药的拮抗，且延 长和增强戈拉碘铵作用； Pharmacodynamics 低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌 松药的作用；低钙血症和高镁血症减少Ach 释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可 用来拮抗肌松药与镁的协同作用。 Pharmacodynamics 2、低温 体温降低一般会使肌肉松驰 药的作用时间延长，其影响的强度与低温 程度有关。 Pharmacodynamics 低温降低肌肉血流量，也影响肝脏和肾 的血流量，降低代谢酶的活性；还可影响 乙酰胆碱的合成、释放，并能影响神经肌 肉接头部位的敏感性。 什么样的人容易低温？ Pharmacodynamics 3、年龄 新生儿体液量相对较大，分 布容积增加，因此按体重计算氯筒箭毒碱 剂量与成人相似。elimination half life延长 。婴儿和成人比较，vecuronium的作用延 长。 Pharmacodynamics 老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌 松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应 用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药， 其用量与年轻患者相似。 old and child Pharmacodynamics 4、神经肌肉疾病 重症肌无力者对非 去极化肌松药非常敏感，去极化肌松药相 对不敏感。这类病人术前常应用抗胆碱酯 酶药治疗，以及病人在术后可能对肌松药 敏感性改变，因此用药应十分谨慎。 asthenic bulbar paralysis Pharmacodynamics 肌无力综合征病人对去极化肌松药和非 去极化肌松药都十分敏感。 Pharmacodynamics 肌强直综合征病人对非去极化肌松药反 应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑 制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌 肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。 Pharmacodynamics 对家族性周期性麻痹病人应根据其血钾 水平选择肌松药，有高钾血症的病人应避 免使用琥珀胆碱。 Pharmacodynamics 5、假性胆碱酯酶异常 该酶的质和量 的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时 效。 Pharmacodynamics 假性胆碱酯酶由肝合成，肝疾病、饥饿 、妊娠末期及产褥期，此酶量减少或活性 降低；有机磷、neostigmine、单胺氧化酶 抑制剂和某些抗癌药均可抑制该酶活性。 妊娠末期及产褥期 Pharmacodynamics 非典型性假性胆碱酯酶是由于遗传上的 缺陷引起酶性质异常。其对琥珀胆碱的分 解能力下降，可引起琥珀胆碱的作用时间 明显延长。 三、药物相互作用 Drug interaction 1、吸入全麻药 吸入全麻药与非去极化肌 松药合用后，其时效延长且其间存在着量 效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药 作用的顺序是ISOENF、DEShalthane N2O。 Drug interaction 吸入麻醉药增强长时效非去极化肌松药 的作用比较明显,对中时效非去极化肌松药 的增强作用较弱。 Drug interaction 吸入全麻药对去极化肌松药的影响相对 较弱，其中以isoflurane的作用最强。 enflurane和isoflurane可促使succinycholine 较早演变为相阻滞。 Drug interaction 2、局麻药和抗心律失常药 大剂量局 麻药本身就可阻滞神经肌肉接头，较小剂 量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极 化肌松药作用。 Drug interaction 机制：作用于接头前膜，减少Ach囊胞 的含量。作用于接头后膜阻断钠通道，降 低肌肉的收缩能力。 Drug interaction 抗心律失常药奎尼丁具有局部麻醉作用 ，可与非去极化肌松药和去极化肌松药产 生协同作用，增强肌松药的强度和作用时 效。 奎尼丁在PACU的使用 Drug interaction 凡影响心脏传导和电活动的抗心律失常 药均有可能影响神经肌肉接头的离子传导 而增强肌松药作用，如受体阻滞药、钙 通道阻滞药等，临床应用时均应予以注意 。 ACC/AHA Practice Guidelines 2002 recommendations 术前卧床休息心率维持 5060 次/ 分 pige 34 committee to update the 1996 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery 目标心率目标心率 重要文献重要文献 受体阻滞药在全麻中的应用 大胆预测：今后5 年内，阻滞剂、 、混合阻滞剂将成为全身麻醉的重要组成 成分，而不仅是做为预防术中、术后心梗 、脑卒中的麻醉辅助药。 Drug interaction 3、抗生素 氨基甙类抗生素中以新霉 素和链霉素抑制神经肌肉传递的功能最强 ，此外，妥布霉素、庆大霉素、丁胺卡那 霉素，均可增强非去极化肌松药和去极化 肌松药作用。 Drug interaction 其机制有接头前和接头后双重效应。作 用于接头前膜有类似镁离子作用，影响Ach 的释放。作用于接头后有膜稳定作用。该 类药物的神经肌肉接头阻滞作用可被钙离 子和抗胆碱酯酶药部分拮抗。 Drug interaction 多粘菌素的神经肌肉接头阻滞作用是所 有抗生素中最强者，其效应逆转困难，钙 离子和neostigmine对其拮抗的效应均很差 。 Drug interaction 林可霉素和氯霉素增强非去极化肌松药 的效应，而对去极化肌松药的效应影响很 小。其作用机制同样涉及接头前和接头后 双重作用，并可部分被钙和neostigmine拮 抗。 Drug interaction 正确的处理措施是积极维持人工通气， 待其自然恢复，而不应盲目使用拮抗剂， 以免产生其他难以预料的药理学效应。 Drug interaction 4、抗惊厥药及精神药 凡作用于CNS 的药物均有可能作用于其他神经组织，包 括影响神经肌肉接头功能。苯妥英钠与泮 库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵合用时， 可影响后者的肌肉松驰效应，但对氯筒箭 毒碱及阿曲库铵无影响。 Drug interaction 锂离子可取代体内的钾离子和钠离子， 产生低钾血症和增强非去极化阻滞。对用 锂治疗的躁狂抑郁症病人，泮库溴铵和琥 珀胆碱的效应增强。但锂不增强氯筒箭毒 碱和戈拉碘铵的作用。 Drug interaction 5、其他 大剂量降血压药六甲溴铵、 樟磺咪吩有神经肌肉阻滞作用和增强氯筒 箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其影响 较小。 Drug interaction 应用茶碱及其衍生物的病人非去极化肌 松药的剂量应增加。furosemide可增强氯筒 箭毒碱的作用。 术中尿量的监测 时间尿量： 最低值：0.51.0ml/（kgh） 开颅手术降颅压的方法：过度换气、加深 麻醉、脱水利尿。 颅压高会有什么危害？ Antagonism 肌松药的拮抗 增加Ach浓度或延长Ach作用时间，均 能拮抗非去极化肌松药的作用。 4-氨基吡 啶（4-aminopyri-dine）延长神经的去极化 作用，增加神经内Ca2+，从而增加Ach释放 量和延长Ach释放时间。 Antagonism 抗胆碱酯酶药抑制乙酰胆碱酯酶，使较 多的Ach在神经肌肉接头部位积聚，与非去 极化肌松药竞争受体。neostigmine还可作 用于接头前膜增加Ach释放量，且可直接兴 奋胆碱受体。 神经肌肉结合部 肌纤维 突触泡 突触节树突 轴突 T小管 肌浆网 乙酰胆碱 郎飞氏节 髓鞘膜 雪旺氏细胞 Antagonism 抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松用量取决于 肌松深度。依酚氯铵不适用于拮抗深度肌 松。抗胆碱酯酶药作用有一极限药量，如 果达到极限量时拮抗效果仍不明显，必须 要考虑是否有其他影响抗胆碱酯酶药作用 的因素存在。 Antagonism 酸碱和电解质失衡对抗胆碱酯酶药的作 用有影响，如呼酸不仅加强非去极化肌松 药的阻滞作用，且影响抗胆碱酯酶药的作 用。 Antagonism 当动脉血二氧化碳分压（PaCO2）超过 50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮 抗残余肌松。有代谢性碱中毒、低钾血症 和高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗 胆碱酯酶药所逆转。 Antagonism 低温致外周血管收缩影响肌松药在体内 再分布和血流灌注。肌松药难以从神经肌 肉接头部移出，抗胆碱酯酶药也难以进入 神经肌肉接头。 Antagonism 对用抗胆碱酯酶药难以逆转残余肌松的 病人，应考虑其他可能影响肌松药效应的 药物相互作用，以及是否存在有影响肌松 药在体内消除的因素。 Antagonism 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈碱样 不良反应，常需伍用抗胆碱药，如atropine 或hlycopyrr-olate。neostigmine和pyridos- tigmine的起效和时效在时间上与 hlycopyrrolate相一致。 Antagonism hlycopyrrolate 7g/kg与neostigmine 0.0350.07mg/kg合用可减少心率变化所 引起的危险，这适用于心肌缺血和心脏瓣 膜疾病病人。 Antagonism 阿托品起效快，与起效非常快的依酚氯 铵合用较好（阿托品7g /kg与依酚氯铵0.5 1.0mg/kg)。为避免引起心脏停搏或心动 过缓的危险，阿托品应先于依酚氯铵静注 。 Antagonism 老年人应用抗胆碱酯酶药应谨慎，尤其 是对应用了心血管系统药物的病人，抗胆 碱酯酶药易引起心动过缓和心律紊乱。 Antagonism 试用于临床的肌松剂拮抗药Org25969 其拮抗作用不涉及胆碱酯酶，因此没有毒 蕈碱样作用，因此也不需要伍用抗胆碱药 。 Antagonism Org25969对甾类肌松药的拮抗效果好 ，尤其是罗库溴铵，其次是维库溴铵与泮 库溴铵。拮抗苄异喹啉类的效果不理想， 对去极化肌松药没有拮抗作用。能拮抗大 剂量肌松药所致的深度神经肌肉阻滞。 Antagonism 抗胆碱酯酶药及Org25969均不能拮抗 去极化肌松药作用，但当去极化肌松药作 用发展为相阻滞时,则抗胆碱酯酶药对之 有拮抗作用。必须根据肌张力监测结果用 药。当四个成串刺激的T4/T10.3时，拮抗 效果较好。 Antagonism 去极化肌松药应人工通气维持循环功能 的稳定,待肌力自然恢复。对非典型性假性 胆碱酯酶病人，可输新鲜全血或血浆，或 用胆碱酯酶制剂加速琥珀胆碱的分解。 神经肌肉传递功能监测 neuromuscular transmission monitor 监测肌松药的起效、维持和消退，目的 是科学合理地使用肌松药，减少不良反应 的发生，以及在手术结束时及时正确地使 用拮抗药，逆转肌松药的残余作用。 几种肌松监测仪 neuromuscular transmission monitor 除用肌松监测仪外，还可靠直接测定 随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸 舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺 活量、每分通气量和吸气产生的最大负压 来监测肌松药的作用。 neuromuscular transmission monitor 缺点：受多种因素影响，如全身麻醉 的深浅；测试要求病人清醒合作；不 能精确定量或定性地评估肌松药作用。 neuromuscular transmission monitor （一）不同电刺激模式的临床意义 1、单次刺激 简称单刺激。单刺激引起的 肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的 刺激频率为0.l Hz和1.O Hz，频率超过0.15 Hz肌收缩效应逐渐降低，并维持在一较低 水平。 恢复指数 recovery index 肌颤搐 张力减弱 肌颤搐完全抑制 25% 临床时效 50% 恢复指数 neuromuscular transmission monitor 肌颤搐抑制90以上可顺利完成气管 插管和大部分腹部手术。拮抗非去极化肌 松药作用一般应在肌颤搐恢复到25以上 才可进行。 neuromuscular transmission monitor 2强直刺激 非去极化肌松药阻滞时 ，强直刺激引起的肌强直收缩肌力不能维 持，称为 “衰减”。而强直刺激后随即给予 单刺激，肌颤搐幅度增加，此称为“易化”现 象。 neuromuscular transmission monitor 临床上将强直刺激引起的衰减与易化用 于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。 强直刺激用于评定术后残余肌松时的常用 频率为50Hz，持续刺激时间为5秒，如果不 出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复 的指标。 neuromuscular transmission monitor 3.四个成串刺激（TOF） 给四个单刺激 后分别产生四个肌颤搐。用四个成串刺激 监测时可不需要在用药前先测定对照值， 可以直接从T4 /T1的比值来评定阻滞程度， 且可以根据有无衰减来确定阻滞性质。 neuromuscular transmission monitor 去极化阻滞时，T4/T10.9或接近1.0。 非去极化阻滞，当T4消失时，肌颤搐抑制 75，T3、T2和T1依次消失，这时分别相当 于单刺激肌颤搐抑制80, 90和l00。 neuromuscular transmission monitor 临床监测结果证明T4/T10.9时咽肌的 正常功能尚未恢复，以及对低氧的调节功 能仍受到损害。此外临床上要求病人抬头 、举腿