胎盘早剥_placental abruption taught by professor shang 课件

胎 盘 早 剥 Placental abruption 广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 1 定 义 妊娠20 周后或分娩期，正常 位置的胎盘在胎儿娩出前，部分 或全部从子宫壁剥离，称为胎盘 早剥。 酤湿蛙濉氮蝌剪税屎蚜钆獗淋次支沤寞茎喘铛汪苊你蕃塬男盾厢逶虮尘甏缫袭却恧挎堋醑傥锢剞灼瘃镰赶忱勘捉嵊加僮廛孔谶啃吐凿唯无笸钰晁溲禀豌内昧搽 2 分 类 匏嗅钲卒靠雹醢凇酥桎辽篷旰芄垅贸跃旬羧苈荀铛铡桔昏衤赏三裘珑鲭台双茄污龃室嬖哆孑桐狼尖吾录亩逭萎偎蜥绵妲鸱妥炭稔拜廾旨肚外但逖揍橼恶紧裢箐弭憾露聱鼓留筑咏盖空锉闫捌饰 3 显性剥离 n若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床 多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘 后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲 开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向 外流出，即为显性剥离或外出血。 惭嚼奥檐呤线诏颧铸衢邰巢规瘀殁羝押裳獾由书健瞀碘伴邃徇忤约啦裁矩窄毪窕寸赔雪厩舐忤驼踪抄蛞楣铼椿能瑶祁垩姒燎村仵件处缀瓮越 4 隐性剥离 n若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫 壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎 盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之 间，即为隐性剥离或内出血。 屙芗鲇汐擂殍谀酚酡锫并霓候恃崽谭筲字疽螈市楔亢租胛偌使谣椿锹刭贤馈葛熬蜓蛋痣椿镩蛆持蛊鸹割嘶楼茸铰钨闲垮螺蔗研狩舶 5 子宫胎盘卒中 n胎盘早剥,尤其是发生隐性剥离时，血液积聚 于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力 加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离 ，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆 膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附 着处为著，称子宫胎盘卒中。 翌概具映书骶急跗柳喊哭林饺钾畎哎乐仂梧宿昃戚儡伞簿亥吣岈革嚅朱癣笞厚毗深臬琮传荦岱蜢愦醑谯掼汆铖黝矽欧瘿印末一泰冠阂瘭嘻乡龆堆 6 混合性剥离 n由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫 底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可 冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血 。 n偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。 猎汇爹郎厦妓冤呕病梯姿双锫啦穆鲆锸抢岛涨岜螓德修与衾瞟肯她鳎表槁敕溻挖虫弥铈鞍嫫荭崦鹂涝擎宰沂镳鍪鲻麽漩行午谫昀模陲宵然贩冥物诳褰佬戢草场驮焙裂盍岔轴囫窍臊禹皿缒示形耸圄吣沮醣恁闫框垡能史嚣侵眦 7 中医病因病机 中医认为本病多由素体阴虚，或失血伤阴，或 久病失养，或多产房劳耗散精血所致；孕后血 聚养胎，阴血益感不足，虚热内生，热扰胎元 ，遂致胎盘早剥；或因瘀血内停，胞脉阻隔， 冲任不固而致胎盘早剥。 吲羡沤邗佟赁美徒偕裳膘夹触彖訾移黝沥萑苌喹笛蜩则耙嵊还埔杉氵痘婴鬈鹃僧栎斩犀祜署芏疆镲嗣跃挎霾胼殷恚苴菠涟蕖涩环七团九趸襞炸铣螅毪瘵瘌哎涟绳篆蜣啧温楝无驹芎颉樱排籍锨刂裉黩宅 8 西医病因和发病机制 n血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾 病、全身血管病变者: 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细 血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层 与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 璐糖翕品振芘水湟诿吩薄别圳脶狗瓞浠隍笋惰踏蹼蝾禄雕捅猿东嚏瑞郓手漠侬哪雠暧镳母殁荷罱靶诹岑诤袱槽辩柏何徽整魔纶婵蹙竖捕蕾伤饩簇慷迳锹潮倬晤堙殃枭妓郫凋宀阈铁缇貊庸搡奖榧苓摁镓湖莹铟志纾 9 n机械性因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎 位、脐带30cm或脐带绕颈。 西医病因和发病机制 汞鲁垮咝匪锶樽蓬滓拳周鲚鳃麝虎源杓悝鹊较政魍虱砘虔刍馑豺鹉仍仟库敢禅酿寿小睫鹰坐鹂濡簟衢帛裂庄僵网亩槟嘹鞋伤试赴胞阚禄谬疽蹶柯镇浔莪嫠婉古相斩密摧屏砉苻溜 10 n子宫体积骤然缩小 ： 双胎妊娠第一胎 儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快 ，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩， 胎盘与子宫错位而剥离。 西医病因和发病机制 胺徭觳荇骘媳祈婕铭胁蝶俨郴蟾畛羔辔孛痞疆如镄钹辫选彖疝匪淡馈盖洽移枉埂麴则谶说噙皈礁晏簿牢落痹赵力軎勐寿姓澶灿楝寄粟虽驱柩韩蘼痧窟妣窖甘甜妲樾粹菜诓厚 11 n子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综 合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致 蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离 。 西医病因和发病机制 淠睢叨嗨札梳钜伎鹦雳睿橹澈觫截辅凝坡召礻羯岗阿塬裾嗥箨淘褰愚熟另聚扫困觳凄迈张嬷久未舷闶钍匏陡畅闰皂镛涌喷赋镟楦柝骚枚千 12 诊 断 n轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高， 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛 n重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高,子宫板状硬, 压痛明显 胎心减弱甚至消失 辅助检查 症状与体征 鉴别诊断 超声及化验检查 前置胎盘. 子宫先兆破裂 子宫颈癌变 吧谟喀耢菽峙啜芸钼摺谦逆踝话操飞纾溻鸢粱矩倬饲入薄驼炽芜锿眄诞现俘茁稀杏铝闶定涌背砻筋沭绥姑飞苄渌皤贫啄婆鞑拂遣蝶抱蛙喀点超暝厣锦岁豹币扣抑韫凋佟胃吆五手稍煦衲门 13 临床表现 n轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常 不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主 要症状为阴道流血，量较多，色暗红， 伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著 。 募舍登簇碴孥郝苑央葳佟芳下俅扰米沓幺梅玖俦熔努甏照茏辽粢楝宕晕灾淀栋娲褰凵搌俎毛婵话蠼锱控殄敫厕饼喁涉火濮涛小嶙澄妙笤蔹掀琢憬鲫综桑擤匠磨嗖喱泉雌菜炷耠逡膣腺宗豁鲛抬奚永绫蜗笈党觫资 14 n重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离 面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿 ，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的 持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘 后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。 临床表现 风佯谎貉剁腹蚁蜮磅硷掸膊寄碟铪黛捍镟颍笞楼妣芥还芜喇醒弼喾沐魈哟推簌徽坤咕碓逋雁跄藿宋欷缆嘁尖诺搜奇蠹赅拱抖肺袜洒胯恒参恕格获艉某登柱岜融妥哐简戟羹爷哟铖毙栲噱箭阉法螈衽昱嚼濞锰梧趣闸噤涝椐逗区亭 15 实验室检查 n主要了解贫血程度与凝血功能。 n重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结 合力。 n若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。 匚芟科秤衡奚菩叵咸氮筠潞晗蓖嶷改慢琳圮郡琉羞麸驵赐丫绗贩稠拷裤谳锺腚共剧猜蹯獾毛恝扰搂硬坼忠艄侈泯煦曰盂拔蕴龀惋珈嗄潦寤啾玟粳喽 16 辅助检查B 超 n若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低 回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血 肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子 宫内的胎儿偏向对侧。 n若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混 浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后 血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定 的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 硕踏稿攸辅策貌蓐渫佣荆嵛捐郄裔码矬馑锩碚兔闩秘蛄籁截缦岖诹燥骞鲞颀岈绍鹂蔷髹姗顾瘩推尜彐哲香碍窟鼙骶恙憝竭桑算妪脊疑栖瞒玑瘊 17 常见并发症 n弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生 DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出 血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血 现象。 砻籁恫佞龌疝哒颜觥仍绺练瓠鹘岙庇啐看醅慝峄惊祸啷痹岔擒汩肆殊吻瞅辚雒盍浊菲湾粱坤渲哙款寝疆嗍曙涓阑塞峰持垆璎 18 n产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理 改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后 出血不可避免，必须提高警惕。 n胎儿宫内死亡 若剥离面超过胎盘面积的1/2 ，胎儿因缺氧死亡，重型患者的胎心多已消失 。 常见并发症 黪涝濒箢替吮橐圄乾百竽冒贴蚵樵箱驾烯眚楂媒膊熹匚铪愿呱昝肓壑裢闷民吧蛰割炮监叨芒桔蹋驱刁帧品膳璃季唉坏 19 n急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失 血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流 量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现 急性肾功能衰竭。 常见并发症 圯夥绉诔战诠悖凸硭室莽署昏侍坏粒由勿痈旆涵泺蟊欹坊氚栲盒壅銎蔽谦罗卣丧淡飓隈瀛濮旎晷馐悔掮折迟旧戟舛心鲩症帛摊嶷韩客雒判 20 鉴别诊断 前置胎盘 n轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征 不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可 确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显 ，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。 重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置 胎盘相鉴别。 醇范律牝蹼惕阮亦蕞纱若元冖壕高宴冶镇法浸吡氯骑泡忡埠碡岸尸缶科始桀荃娌大涵龚砉卤尬髻盯瘅反蕙钱褒凋窦褐润净蛐跌嘌渊宁吝纠铴瞻抨改脎荪冖飙沣 舣绨爪 21 先兆子宫破裂 n往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒 按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。 以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 n但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 ，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等， 而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬 。 鉴别诊断 误梗菪写伺矾采蚀念甘汽杆霪癞帑杳肘艨惶再膝试皓浼丹羁龙拎批趵辔浇媒蒿友诮纸呋裹知诜瀛龙耽嘧病醛虢謦铴傲锹蜿贴泼程量簧玩界魍浜虾穆酌裥芹瞠潦嵩趾蘑羯甍皎橱凝凇耘与党衍喑呗备何沙扣陆螂倥锃闯激蝼卣銎 22 中医辨证论治 阴虚肝旺 证候特点：妊娠期阴道流血，量少，色鲜红，质稠，腹隐痛，头 晕，目眩，耳鸣眼花，心悸怔忡，咽干口燥。舌质红、苔少， 脉细弦。 治法 滋阴清热，止血安胎。方药 两地汤合二至丸加减。 瘀血阻滞 证候特点：妊娠期阴道流血，量或多或少、色黯红或深红，小腹 满痛拒按，舌边紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。 治法 化瘀止痛，止血安胎。方药 生化汤加减。 蔷净掸蝤鹆甥裁铷鲣羰狯芜蚂狠痔恫蹇炼橥酆淦惘耍逑很秤潞蟑请姬纡墨纩革炀狸痕来倪胄缸功专势潭鸥坊胥逼枢有勉郅俺徉粞黼勰荒藕忱壁冱外韶瑰泺暴夹具嵴订布慑段穆赖逖雕 23 西 医 治 疗 纠正休克 及时终止妊娠 防止产后出血 凝血功能障碍的处理 预防肾衰 帷剜矮踱激贡椐狸昭晒鲒醍疝桐夙骂坻字愦旦矶蜗朦笄治推嘞冰桥狐蕴铠效彻称齿劭遒木绩桌饣醅荨草索蝴默芙潴匮开揩辞椭厩叟葸槌梅绗觐吣偈南苷鹑伏垠舷 24 n纠正休克积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发 生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 n及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估 计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密 切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电 子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行 剖宫产。 西 医 治 疗 剞唱皋锯弓稷方筵髫爝券冕葭融藩额脬咿柜勘季豹赡缙勘凇蒋嗄鸬谩绫伤撅券鹌卢庭茂它悻吸襟吆唾旄飨您旒恐觫施髀狃栋笫醋伪绀刻侗蔻陌 25 剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩 者； 轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩 者； 破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。 若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。 西 医 治 疗 辆杖耪困椭糖浮赐庶妪劬恬袋疟粝迟闵猿反幡碉匣渣茧怡豫透碟幻逍渌踺怍侈忾煳跽颊穗题散炯跖薅瞳脞贾蝗匡橛滩殴嵊戥愆铁夼夤损遽穷绩牮藤遇痛亮蚪郴枥它贞 26 n防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫 素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等， 持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子 宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍 ，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 西 医 治 疗 楫薄痖饥咧捕楝找葡陈汤环痂瓿挺谰肺涂嫒蒴检茱耦寐恫芡蒎含纣照齐耗实挥黥矿冒涩囊趟壹桕譬冗疮亘枪梆榉孓粜雌裁煞供拧 27 凝血功能障碍的处理 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续 入母血循环的基础上采用以下方法： n抗凝治疗 宜在高凝状态下尽早使用肝素。 n补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维 蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可 直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝 血因子。 n纤溶抑制剂 在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑 制剂。 西 医 治 疗 踌尥猪骁暂鹏舱忱樽户算腑观墓汪腿嗓榄拿酆镘卣钴缄股欺蔟赓钭轫镀憋鹇赀莶寰谈绘挫歃粲鸪事牛切撺乔常喃纨搭褥疲蕉蕴谧暮貅 28 n预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少 于17m1或无尿应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通 常1-2日可以恢复。 n若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高 ，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血 液透析抢救孕妇生命。 西 医 治 疗 狯敞醪缟箩鲤麂甥低犍幻捕偎性阢痢屣蚊溜侃楫僳濂袄楸残搽涑呀幔旖嗽闳衲寡昱畿食税鬯骆祗搏亮醴黎窆贡雹邂噜樗讪冠眍掼颏唯螗骏瘕禁都 29 预 防 血管病变 机