胸闷咯血低血压心包积液胸腔积液两肺大片状阴影课件

疑难病例讨论 急性下壁心肌梗死2周后： 胸闷、咯血、低血压、心包积液 胸腔积液、两肺大片状阴影？ 河南省人民医院心内科 沈玉祥 第一阶段（1-71-16） 历时10天，即AMI发病后第34周。 基本病情 n女、75岁。2010.01.07（即AMI发病后2周）以“逐渐加重性胸闷史2周” 为主诉入院。2周前（2009-12-23）突发胸痛，剧烈，持续约1小时左右 伴出汗、面色苍白、恶心等症状。待胸痛缓解后、渐出现胸闷，逐日 加重，夜间常需端坐。往有劳累发作性胸痛史2年，（每阵510分钟 ，休息可缓解）。有糖尿病史10余年，无高血压病史。查体： BP:103/68mmHg,端坐位，唇稍紫绀，呼吸急促，两肺布满湿性啰音。 主要检查 n心电图： 2010-01-07 ： II、III及avF导联有 病理性Q波，并ST-T 改变；V4V6导联ST 段压低，T波倒置。 n2-DE （1-8）：病情缓解时查：EF: 33.9 ,左室 后壁薄，运动消失。 n实验室（1-7）：BNP：987pg/ml，NT-proBNP： 3000pg/ml，肌钙蛋白及血清酶 学正常。 诊 断 n1.急性下壁Q波型心肌梗死（按新定义：心肌梗死 的愈合期）并左心衰（Killip III级）； n2.糖尿病（II型）。 第二阶段（1-162-8） 历时23天，即AMI发病后第47周。 基本病情 n1-16（即AMI发病后第4周），发热（无受凉史， 体温39，逐降，约持续1周降至正常），伴咳嗽 、咳痰，胸闷再现且加重，按呼吸感染诱发心衰 加重处理，病情再次改善（较第一阶段好）：不 胸闷，肺部无啰音，可下床自由活动。 主要检查 n心电图：改善（尤V4V6导联ST-T改善明显， 详 见以下二幅心电图）。 2010-01-23： 改善 （尤V4V6导联 ST-T明显） 2010-02-03: 改善 （尤V4V6导联 ST-T明显） n2-DE （1-28）：EF：48 ，左室收缩功能，左室大。 （ 2-08）：EF：43 ，左室收缩功能，左 室大， 心包积液。 n胸部CT（1-24）：右侧胸腔积液。 （2-06）：右侧胸腔积液，心包积液， 肺部不典型阴影。 n实验室： ESR ：36mm/h（020mm/h）， CRP ： 9.25mg/L（05mg/L）。 疑 问 n在病情改善（临床症状减轻，心电图改善，EF值 ）前提下，为何出现ESR及CRP，胸腔积液， 心包积液及肺部不典型阴影？如何处理？ 第三阶段（2-83-15） 历时35天，即AMI发病后第711周。 基本病情 n2-8-23:40：突发胸痛、胸闷、咯血；端坐体位， 躁动不安；BP：7080/4050mmHg，口唇发绀， 四肢末端苍白，发凉，湿汗；两肺布满干湿啰音 。 主要检查 n心电图：II、III及avF导联ST段（重新）抬高； V3RV5R ST段抬高约1mm，V7V9导联出现病理性 Q波，其后V4V6导联R波振幅减低。 2010-02-09 00:52 II、III及avF导 联ST段 （重新）抬高 2010-02-09 01:07 II、III及avF导 联ST段 （重新）抬高 2010-02-09 01:09 右室、后壁： V3RV5R ST段 抬高约1mm， V7V9导联出 现病理性 Q波。 2010-02-26 11:51 V4V6导联 R波振幅减低。 n2-DE（2-8）：EF: 43 , 左室收缩功能， 左室大，心包积液。 n胸部CT(2-11)：双侧胸腔积液，两肺大片状 阴影。 n实 验 室 ：心梗三项及血清酶学升高。 诊断中需要回答的问题 1. 急性左心衰（Killip IV级）是如何引起的？ a) 下壁原位再梗死？ b) 合并正后壁及右室梗死？ c) 梗死面积延展？ d) 梗死后心绞痛或/和冠脉痉挛？ e) 其他原因 2. 肺部大片阴影，双侧胸腔积液及心包积液是如 何产生的？ a) 肺部感染？ b）急性左心衰？ c) 急性肺梗死（肺栓塞？） d）梗死后心包炎？ e) 其他原因 治疗策略中，需把握的要领有哪些？ 1. 持续的低血压状态如何使用硝酸甘油制剂、阻滞 剂、Ca2+拮抗剂及ACEI制剂等。 2. 左心室梗死致心衰与右室梗死致低血压，如何解 决利尿和扩容（补液）问题？ 3. 本例为糖尿病患者（血糖高达33mmol/L），能否 用糖皮质激素？ 4. ACS所致急性左心衰咯血或并发dressler syndrom 如 何使用抗凝（抗血小板）等策略问题？ 第四阶段（3-153-22） 历时1周，即AMI发病后第12周。 基本病情 n病情改善，体质恢复：无胸闷、肺部无啰音，血 压稳定（BP:100110/7080mmHg），自由下床 活动。 主要检查 n心电图 (2010-03-20) ： 改善。 n2-DE：EF: 49 ，无心包积液。 n肺部CT：无胸腔积液，肺部片状阴影消失。 n实验室（3-14）：BNP: 505pg/ml。 附： 1. 病情变化一览表 病程临床特点心电图 实验室检查超声心动图 胸部CT 主要诊断主要治疗 心肌 酶学 BN P 其他EF心包 积液 肺部胸腔 第1阶段 （34 周） AMI梗死 后2周， 胸闷 II、III及 avF（病 理性Q波 ） 正常987（）33.9 AMI（下 壁） 心衰 抗心衰 第2阶段 （47 周） 发热 胸闷 同前正常ESR CRP 48 双侧叶 间阴影 不典型 阴影 积液（右 ） 心包积液 dressler加激素、 消炎痛 第3阶段 （711 周） 突胸痛， 胸闷， 咯血， 低血压 II、III及 avF ST V3RV5R ST 升高 912 363 323 WBC 43+大片状 阴影 积液（双 ） 下壁再梗 右室梗 心衰 低血压 dressler 加抗心衰 （速尿 360mg/d ）、纠正 低血压（ 多巴胺 360mg/d ） 第4阶段 （12 病情改善 改善正常505 () 49 （） （）恢复期 停用利尿 剂及升 压药， 继用激素 （减量） 2. ECT（核素检查显像） 2010-01-09 （第一阶段）ECT 2010-03-17 （第四阶段）ECT 3. X线片 2010-01-09 2010-03-17 4. 胸部CT（胸腔情况） 2010-01-242010-02-062010-03-162010-02-11 胸部CT(肺部情况) 2010-01-242010-02-062010-02-112010-03-16 5. 冠脉造影 6、随访观察 ： 1）2011-04-05因再次胸闷（心衰）入院。 HR：72次/分，BP：141/77mmHg，可平卧位，颈静脉无充盈，两 肺底可闻少量湿罗音，腹部（-），下肢肿（-）。 2）肝、肾功能及电解质水平均正常；血糖：3.8mmol/L，糖化血红 蛋白：4.9%。地高辛浓度：0.74mg/mL（正常0.52.0ng/mL）， NT-proBNP:2162ng/mL。 3）超声心动图： LVSED：38mm LVDED：53mm LAD：41mm EF：54% 右室下壁，后间隔中段、心尖段、室壁变薄（最薄4mm）运动静止 。 6、随访观察 ： 4）心电图： 6、随访观察 ： 5）胸部三位片： 正位右前斜左前斜 6、随访观察 ： 6）ECT： 讨 论 一、最后诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病： 1、急性下壁Q波型心肌梗死（原发性心脏事件引 起，愈合期）并急性左心衰竭（killip级）、 梗死后综合征； 2、急性冠脉综合征（有ST段抬高的ACS，有ST 段抬高的AMI）、急性下壁/或正后壁心肌再梗 死并右室梗死、心源性休克（killipIV级） 讨 论 二、体会 1、AMI致持续性低血压和/或休克状态，不宜用/ 或慎用硝酸盐制剂，-阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI和ARB制剂等；必要应用时，一定要加 用能够稳定血流动力学的药物。 2、左心衰和/或右心衰致低血压状态，应坚持改 善左心收缩功能为原则，维持血流动力学稳