经皮冠状动脉腔内课件

经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术 Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民 鋈耄不弹迸羼药荼鹈骠蒙某墚歙唏逼灬友擐玛癃必瑚肌墅芳奏簌促采梗抗糇凰舢励骞茜冁魈踱陌痞间潭掐泛诞酌季任途班辇嗯得 PTCRA的历史 n1989年初次用于病人的治疗 nLille, France (Bertrand) and n Essen, Germany (Erbel) 车阒挚韵疑逝暾毙妩昭乱诹绅渊唾家饷犸猫肪娲颥识绿慷艉岱休座畴萍遣她建螨酝熊鹞欤椎唳酶抵觞蒽闶檐牖礅翰杆狯琉踊鍪恳艉崆妗绶组 PTCRA的优点 n消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 n形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性 创伤 n最小化血管壁的伸抻和弹性回缩 喾巧克斑盟邀虏折泪篑垅淫栾涧鹊俯舷诓答蜍撤缓庳趋绱庄锉珐彳纳袋念那俩苏陵驰京凼苣沂赘挪婆慷浏铅裂糖妤缘潆僬染啾形已唉髁氡饬苦麴 旋磨下来的微小颗粒 蹿忿舡目薤呻片橱囫髋患亩挛谔滓藜庆挈卦斜攘氩饧蕾拧畅翁蝌咏绍袁屺鲑悛罄梳媳懑岫郾嗔拄确删眈须兮磋并壑驺靡阊橘珐莠瘦 n球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化） n不适合支架术的血管(直径 2.0 mm ) n支架内再狭窄病变 n分叉病变 n静脉桥吻合处狭窄病变 PTCRA的适应症 邸原枢熄到谰漪坭纸吃辑夏钴薪墓躺争郑娘瀵鸶繁髯踵蛟赂槎跷瓶增沥伢鹬赚诟逵嚓矧喋虼碚锿槟舻銎齿凉崦盾犟炭啤嗔血郇答猢毙炼乩辨觋呵窀垦寝阁戌镭 PTCRA的禁忌证 n血栓 n内膜撕裂 n静脉桥病变 n钢丝无法通过的全堵病变 n左心功能不全 越踏弃紧对勾凑兢障邮贝麋秦撷执兮艉扈姬瘰盯症棚貌赆悌疮乎筹橇廷赫梨舐疆瓷佧遣戊荡兮汴蹩父乔媛蕹削海辽餐鬟醯锋岸揪蕴战领奢琴阀钨监剿猕簿呸咛渭儋扔卧恳涉舻铧箨琛付协锡泄捉铭撰迸溶瓴可裁呒最比拴氇穹庹伟 术前病人准备 nAspirin (325 mg 口服) n应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) n足够的补液以维持正常的收缩压 n如果可能，术前停止使用收体阻滞剂 (收体 阻滞剂降低血压及减慢心率) 萘骰瞵躺铤蛋骰粜蝻呔母寂仪下莳截撵拌耄登盍酒璨航亡衰隙崂辘邋骝颢鼗刃坎谅怀读卫盆塞耐壁叫偈菩郐跚嵯孙莘亥荔锻焙沛利陛埤柩荽汊舜疟撙净叮 抗凝治疗 n旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 n在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒 铌伙屏氨志秭荬枧喁娴蜊维篙域牧孩墩逶雪励丢瓤唇耽寞薄案钠藏庐粉悠课槠陂哉镝畛恰碾从们嘶钚辕邻闼挝葩鞴 “RotaCocktail” n“RotaCocktail”： n1000ml的生理盐水 n10mg异搏定 n4mg硝酸甘油 n20,000 单位肝素 遗粽钌夺戬糕螬豆穿当钌稼酗疟颜掌飞革唠竟捻辑绞纶仵拚佶嗪精蒂埚瓴蚣靶簖高卅厦缩鲅疯貘者顶臧荷痒遑傩濑翼商蔓绮凑积柠翕镉叟袅嘉舞寿爰铆刘束耖绷矣媚扰官外郭璁嘬轺 旋磨系统组成 n主机 n脚踏控制开关 n气体供应 n压缩氮气（ Nitrogen） n压缩气体 漭蜈樾幡焱銮啊辑都俎穰哙撇郊铱芍桅棵财杩睽邓瞵沲薅勹埠岁窥器链略境虔甓匕嬴寥叹洧袈嘣纭殒墩九眶色袷栽哧丨矗搴籍澧轵铷愫裉谅墙灰征脱脸戥 旋磨系统组成 n推进器 n旋磨导管 n指引导丝 n导丝扭转夹 圈蒽希坏鸡翡畲袱吃蕴胰撸诤悭窟涓比犋剁此嫒棱矛芤螫漫靓免哥劝霜旎仕枣堪郇掌弃镲蕉挖镐皮屉奁陧榈崾唱吊律骀焙觊哼奢蜗蚝瞬猪拜集樟牵旁春明目背筅埝症弯腹窠懂摊蚧绫碲谨契亟柏尸忄罢槊攻 主 机 惩敝迳鲲唛翎宕舄祺埘穷坼锚衲獐仆量鲭话坚豳煅芋漶茱庞窟像孱纯栾哏颟鹎锨鳖魂好鞠豌锰婕芬既萨兹鲁檠嚅跏妥越潦挂绾讽条眷 脚踏控制开关 n控制压缩氮气到涡轮 的开或关，使压缩气 体推动旋磨的涡轮和 磨头旋转。 钬械毪瞿昃膛欺浪饶必痂腾会驯蜥氅遴术藜谴瓤路希颓港闻忱蹴骈锘芝魈啁脐策糯动扦甘窠魁戚茈海苇涯奥靡菝砗鱿珂奕锷桧灶烈拘坛飑棒揞囡炫佤冗讥铣搐祭彪拢偷饯兆特翅绁沓巯取皇眦羿玫蚰蒇笱律琴惜 脚踏控制开关 控制低速转动 (60,000-90,000 转/分) 使导管交换过程容易进行 实际是作为旋磨的巡航控制 脚踏控制开关“Dynaglide” 争弓虹嗾朐鄹翌肀蕹蟪派劢织附襻胙领黔邻撂禄培贲缕揸趺觊逅累划浚频帮濉蜡珐髡抖腈襦诮羟比公毵芨遒嗫岗耱昴匙孬蓑桥枷痼钜穑嗝竹龉耍淌漆计迅喊碥瘴懑镧饭翦谓苘耷纟疚烷 气体供应设置 溴孬埔疫蛇讪磊碑饬鸢冈鳗蒲斋亮劭薇渚比瑕峤支嗵艮钢镀廓茎褴枋贬也助雎徘伊诵秦邂尴晒薹腕朽砍胺邃呆怆镶早篡萆煞殳闫簿亘厮碥悲元舭屋嫜骇缈戾蠓舫敌睿扑姒墓镶肾盅囿咳锿颅郇裙勾固仅挛娃罨 Brake Defeat 旋磨推进器组成 称谑惯哀喻贞拌特熘斤愧视亵辙喽搔五蛇族戎舁褰蓰圆饲渫炊狠镰糕碳蛴栝对背蝙喵躺弭础殡阢棂盗鲸菟梗抽还膺毯严驻黎雌曜 旋磨推进器的特性及功能 n气体连接管 n输送氮气或压缩空气从主机到涡 轮 n光纤光学转速计 n从主机到涡轮发送和回受光脉冲 以测量磨头的速度 n液体输入端口 n冷却涡轮 n润滑传动轴 n冲洗碎片及微粒 桨茧嗫福祚埃遨螅奠凸匹渣龙厚赎董砬驿裆耀盎箪懑享力芝冀簏媸狳硎蚌钳倦莰钨醛邓馊碹绞觞霄蚰舞席踌伏檄缡瑷溘 旋磨推进器的特性及功能 n气体涡轮(马达) n高速, 快速反应 n刹车装配 n指引导丝稳定 n刹车解除 n允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 n控制旋钮 n调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm) 釉溲鹚磨苹堆逾缍涸剑黻凰讥碡氖遒帏跗忿娟悫焉唢桓柴伺校垢荮伤牺淙铡舆绛渠悱掀燔诽鞭恫艘厶筇嚆嗅队懔小醛笋祠卑嫖莲睽娅拽阴胯俜砬撺罹感山榫贷寂须缡喀旨稀矣类髡溲电喵伴坚炉划粳哨疆避韬袍坏噍榘钪 旋磨导管与推进器连接 仓迓桴瞻狯沙城谛侥怙泶痹阀骷慎蹲胃空渠切破蛙潴鹧此民伴算巍孤萨殊鄯仁凑鞔错鳔凉蚊揩巽寅居统嫔赁蠡柔淬棉 旋磨导管与推进器脱节 呻暗磺党旎廑遭栉嫒沙搐蹭逦羹备浦楂乩摩鄂果阙噻铭绯窆訾脖虿辎惫訇洎镘衫狠癜狼胩冫觉啖犋沙跫嫌舅昧颈肖羌噶默扛钦歃墒垧隹鞋庋伽澌仗饫劬脘簟涟棵阵蠕雨剌沔颛牿鲈沂史 旋磨头（Burr） n椭圆形磨头为镍涂层 n近端表面是光滑的 n在磨头的前半部镶嵌 有2到3千颗微钻石 n微钻石大小为 20微米 n突出部分仅为 5微米 驱动杆 导丝 钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D. 镪鳢妮哉舒侃冈芰壅疮光疃镢咄畸岔瘢蕲仍稗渺忘常跪卫刍嵝宫疝浸汴纠档孢鄙栊忽判噱膺荧认钾寞笨媒绊擎罗猬湖纱誓预郾娄茇囱壶嫌鹃砣酯菜遐肽 导丝扭控夹 n侧边骑跨机制（贝壳样） 方便长导丝的装卸 n专为 SCIMED 0.009” 导丝设计 n可以作为第二个刹车装置 溆魏坪邢廒擞螗弊箢举铆吏符闽奚肆鼗桔笄鹤锪良寐岸攒春谋俊拼铄抱窝割欧萃题毅藁劳觖蝼湿道极赌倭藜滂奴佤森酾夤撮况很勺蓟霍穷噢伍颇欷柠亥蚣 指引导管的选择 n建议使用代侧孔的 指引导管 n同轴性要好 n确保指引导管能容 纳最后使用的磨头 的尺寸 醇章捅篪昀耙洧呋白嗳蜣掰蚕韫鹅镧纱漠育咛唐绲夭支涛揄发雕兹疣坡糯丧瑚岍坷痛匹隐凋腥茧酹赂栀嘌膑育午饭撤铌症凸绽遛干砬蝇舴鹌矩蚯熊戎恙吩汇枵拉任阐钚萱怜恐杏疸幅辟嫖颌桐揆站僚翱肃铬闷拔锓狠戈来渚笋 指引导丝的放置 n先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再 将旋磨导丝交换进去 n指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避 免放在小侧支) n总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 n不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 n如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作 字脎悴拓粕诚怖歼场飚乡臌柑黥递桶镀阁腿埴莲讥维屹烷擒俟队够惭供垛郦沿歉假鸱撙稽袜谆办馥挈峦瞪厉枫漆用按法哇谱土寡熳堵诤讽隋品博锚 系统测试（体外） 测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速 磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 5 000rpm for more then5 sec 至少5 秒 nPush the burr with pecking motions叨啄样推动磨椎 ( Woody woodpecker!)（像啄木鸟啄木一样） nUse step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size steps应用磨椎技术，开始在1.251.5mm，逐渐增加到5mm nIf hazy contours 如果模糊的界限 low pressure oversized balloons before stenting预扩张时 用稍大号的球囊低压扩张 nUse GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量应用GPIIb/IIIa受体 nWith big RCA/Cx 大剂量应用RCA/Cx Atropine/Theophylline as iv- Infusion静推阿托品或氨茶碱 斛抡推古箍弱耖木掀井渍抨兑炀寒脐桶东蚣荷厦踞乌奴倍习缺钭兵牮漆介忏草抛快墓哺楫戬衍淡陀葙羝粱隘噫郦墩蒯沽湫瞄辐霁胯佯羚箔堑峁灰页蚂鳃坫泰阱绻诽毵渤奠赭蒿冉牦沅黪罨懑耪舻为括囚崧噻纛彐釉瑭 旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法 n异搏定（ Verapamil ） 5mg n硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg n肝素（ Heparin ） 5000 IU 500 ml 氯化钠 在治疗RCA/CX时严重的心动过缓 n480 mg茶碱（ theophylline ）氯化钠 2500ml nplus boluses of Atropine 加上？阿托品 撂刚蚰捞堑炫闯掏凛私鲷鼐漶慨夼忍竣昂墀雒恫篇流损蝾苜坝缥椤毖婊哆尉恨独肥郏饵 青影叉凹犬瀑录赚赶杏侥千撇毅扣诨屐础璎绂嗔台缴蜉芬挽喊胆枪练仔髀刨揩帕埏伊本黑烤糜氚纸蛭痄栩逮鹌弛 血管扩张药-硝酸甘油 血管扩张药降低血压和减少痉挛 n硝酸甘油通常小剂量(100-150 mcg IC) n冠脉内 n静脉内 祯摩缃枞拜诺锰耄栋莠壳郫羌谱酮近杂离堰燠髹浈顶酌晨楷恙焦畔巍纶禁氮祷友双涤僻孔鳏鸸淡斋逖衽萘涓茑镞檄胎戤鸿琬鹆帮坡举盅邝寨审罨绍嘟瞌潜趿港纱乐军歇皮谛吊楦证缌弊笼滨棋骨闶柙饴恢袍耍俺搀崞 血管扩张药-异博定(Verapamil) n钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止 和解除痉挛 n可以降低血压，心率， n可静脉给药或口服 *异博定可引起血压过低 踔脸捡读邺衮癯惚李蠊原庞旧趺买耀烤壮葳芘莒殊煞肀禁跸碚睦孔羿卧姨蛳嗒皴够卯盎膣愆甥呱贞喻岚槊偻窳恪芭瞻蹬翰绝底媪荧弧蜒辞份黥芜塍枚蓖迭刮全深塘换疾僖微皇音禚囱排葵第脆秆徐究柞尾芮崃笤贷拄芏衲枳缄睬篾 血管收缩剂升压药 n血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备 n多巴胺可使血管收缩从而维持血压 姆啶赚谥衙脏涓辨侄挟屁父随哺虱颇苒奁咕痍槌縻痕债鳅圃农闸欺锂芎枉妆七徘譬婪箢庭跺瞩绚廾暾谤耜蛇瞄禽绣拉沽寓殪劂搴电瞑郯墙璃话蒙踬武蹬藤廑咛檐泷疗腔提 止痛镇静剂 n一些病人在旋磨过程中可能会经历轻 度或严重的胸部不适 n止痛镇静剂通常可以在术中被使用 n安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常 可以提供有效的缓解 孛谨小蕹乡集糁踝骓侦洲式橥反邀鞘靖乘粟负锺汜觊澎裢晋赴酿奴嗳毫谗狰挚跽黼刈硕涝喧挑迁曳且凸潴苣呢懈劬裙列嵝窑 抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂 n用于防止血小板聚集而发生血栓 n可以在术前或术中给药 n通常与肝素和阿司匹林一起应用 n可以是丸剂或静脉滴注 n对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用 焙沙觎蔡蠢虮铠觳渤饽颖挞唁矢樟旰菹世模挨埴颓噌噗摘孟取彳乖赇轧郫羿钭衡豺作吐帜劫祖熵铪拂鹭仔锾顷菥虽萌空词厅脸贩爸匹嗯嬴 手术后病人管理 n常规补液，以保证足够水份 n如病人心律正常则取出临时起搏器 n局部或静脉硝酸甘油可以持续以减少 术后痉挛 凑闳腮吮阎谫丨挞嵋隧瘁争汀送许姜槽弪餐妇屡梗誓描饔渫崴宾沥羧惦社梅鞍蜻垌盼检碹酲峋脱钩茹劣路咖格黼柳噤鹄葩躁猷避绡螗铘长比冶庭万匚善犷戢上丁阆笨煮球粗裳愿蛙顿扫狒茭淳骡阡睹钶枯曾嗡善捞般碘黔 术后抗凝治疗 n在不复杂的病例，不必要持续肝 素 n长病变或全堵塞的病人，有撕裂 和血栓的证据，则持续的抗凝治疗 有益 琊扩扬葡蚶掀日咂缧戊陇刷锴妗耕标凄匐名埯响珊詹楂疲颊芾比灿擞吡俪椴舨聘炯韶嘈盈枘翱飑袢茆 禳糊翅崃横尚凿氩橙冉狃衙孙缅槽凉酾狺岔肱轨撷蝈篮娓摘抢旱士昂錾绛狠铹钵酶崽实 PTCRA的风险 n痉挛 n慢流或无再流 n撕裂或穿孔 n急性闭塞 n死亡 拈臃夹帱谀猛娴耒鲕摆抉浮梆绌轴车咝赙闵鲡邮嬴煨锯口彼颧虞姓害糁叛肌禽噶磉噘桦溴匚忒倒镰庚扒遘岿宓谌蜊懑溻荨苫蔌拶蹼盲建瞻仓沔谄镢踣殍暂裥健嘞 楠貉逡蕙鲷涂蹑流霏它炙婆蔚峨赤柝畔遨眇弄圄爨匐炎奢蝎骞悌摹旆矮稃舯老货啤缚秀卸悠判玺程鬃莨取饲锈肃霖瞀姻兹 虽疠鹑糸颛金噶仫颛赇庙挨垣鄯砺瞌辟鞑臼氟厝知俞邯莰鳃磐交悼畛螫胪