老年侵袭性淋巴瘤课件

老年侵袭性淋巴瘤老年侵袭性淋巴瘤 北京大学第三医院 血液科 淋巴瘤中心 克晓燕 Estimated New Cancer Cases*: 10 Leading Sites, by Sex, United States, 2003 32% Breast 12% Lung 53:5-26. 2003;53:5-26. Estimated New Cancer Cases Hematologic Malignancies USA 2004 NHLNHL常见的病理类型常见的病理类型 国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（SLL/CLL型） 6% 套细胞型 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 周围T细胞 6% NK/T 余下各亚型均1 个结外病灶或结外病灶并远处淋巴结 X 包块10cm E 结外侵润或单个孤立性结外病灶 A/B B症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗 国国际预际预 后指数（后指数（IPIIPI） 年龄60 LDH1正常值 PS 2-4 III或期 结外累及1个部位 低危 0-1 低中危 2 中高危 3 高危 4-5 Principles of Therapy 1. 全身状况 2. 病理分类 3. 原发灶部位 4. 临床分期 5. 肿瘤发展趋势 淋巴瘤淋巴瘤治疗原则治疗原则 1. 放疗 2. 化疗 3. 手术 4. 干细胞移植 5. 免疫治疗 原发病治疗 并发症治疗 淋巴瘤淋巴瘤治疗原则治疗原则 I、II期：化疗+局部放疗+R CHOP 68周期 BCHOP CHEP III、IV期： 低危、低中危组 CHEP 、 BACOP 中高危、高危组 proMACE/cytaBOM DHAP、ESHAP、DICE、 MINE、（+R）APBSCT 原发肿块 5cm者+局部照射 Rituximab -美罗华 同位素标记 -CD20Ab CD20表达于所有B细胞淋巴瘤、部分正常 B 细胞表面；前B细胞、成熟浆细胞及其 他非淋巴细胞则不表达 CD20抗原。 抗CD20单克隆抗体 自体造血干细胞移植 异基因骨髓移植 非清髓性异基因骨髓移植 (mini-allo-BMT) 造血干细胞移植 常规细胞免疫治疗技术 树突状细胞免疫治疗（Dendritic Cells, DC） 细胞因子诱导的杀伤细 胞免疫治疗（Cytokine-induced killer cell, CIK） 树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细 胞免疫治疗（DC- CIK） 自然杀伤细 胞免疫治疗（Natural killer cell, NK） 常规细胞免疫治疗技术 树突状细胞免疫治疗（Dendritic Cells, DC） 细胞因子诱导的杀伤细 胞免疫治疗（Cytokine-induced killer cell, CIK） 树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细 胞免疫治疗（DC- CIK） 自然杀伤细 胞免疫治疗（Natural killer cell, NK） 树突状细胞免疫治疗 树树突状细细胞(dendritic cells， DCs) 发现 ：1973年Steiman和Cohn首次 从脾脏中分离出来 功能：它是机体功能最强的专职 抗原 递呈细胞(Antigen presenting cells, APC)，它能高效地摄取、加工处理和 递呈抗原。 DC刺激免疫反应的特点 1. DC是人体内功能最强的专职抗原递呈细 胞具有活化T细胞的功能。 2. 可致敏辅助T细胞的多种细胞因子，显著 刺激初始型T细胞增殖。 3. 帮助重建肿瘤患者对肿瘤细胞的免疫监 视功能。 细胞因子诱导的杀伤细 胞免疫治 疗 细细胞因子诱导诱导 的杀伤细杀伤细 胞（cytokine- induced killer, CIK ） 兼具有T淋巴细胞强大的抗瘤活性和NK细胞的非 MHC限制性杀瘤优点 是新一代抗肿瘤过继细 胞免疫治疗的首选方案 作用机理 对肿瘤细胞和病毒感染细胞的直接杀伤 释放的大量炎性细胞因子具有抑瘤杀瘤活性 诱导肿 瘤细胞的凋亡 自然杀伤细胞(natural killers cells，NK) 是与T、B细胞并列的第三类群淋 巴细胞 可非特异性直接杀伤靶细胞，这 种天然杀伤活性既不需要预先由 抗原致敏，也不需要抗体参与， 且无MHC限制 杀伤靶细胞主要是肿瘤细胞、病 毒感染细胞、较大病原体等 杀伤效应是由其活化后释放出的 毒性分子介导，如穿孔素、颗粒 酶、TNF（肿瘤坏死因子）等 自然杀伤细胞免疫治疗 老年侵袭性老年侵袭性NHLNHL治疗治疗 老年淋巴瘤的治疗老年淋巴瘤的治疗 老年的定义： 我国： 60岁 欧美： 65岁 流行病学： 老年淋巴瘤发病呈逐年上升趋势 国内外资料：约50%患者65岁 常见老年常见老年NHLNHL类型类型 CLL/SLL 淋巴浆细胞淋巴瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 老年EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤 老年原发皮肤DLBCL，腿型 原发中枢神经系统淋巴瘤 老年NK/T细胞淋巴瘤 侵袭性 老年老年EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCL 老年老年EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCL概述概述 2008年WHO淋巴瘤新分型中的新增类 型 男女比例近似 发病高峰年龄大于70岁 随着年龄的增长EBV阳性率增加，90岁 时可达20-30% 老年老年EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCL病理病理 肿瘤细胞个体大，多形性，背景细胞丰富，反应性T 细胞可达30%以上 由于存在EBV感染，增生细胞的核形态怪异，干扰诊 断 免疫表型 CD20、CD79a阳性 CD10、Bcl-6阴性，Mum-1阳性 肿瘤细胞EBER 100%阳性 可见体积较大的细胞弥漫增殖，核深染，HE400 背景细胞大量表达CD3，200 老年老年EBVEBV阳性阳性DLBCLDLBCL临床临床 与EBV阴性病例相比 患病年龄更高（65 vs 55，P=0.009） 临床表现高度侵袭性，具有更高的临床分期（- 期占57.6% vs 27.9%，P 70岁，中位年龄龄79岁岁 l 方案：楷莱40mg/m2,iv,第1天；环磷酰胺750mg/m2,iv,第1天；长春新碱1.4mg/m2(总剂 2mg)， iv ，第1天；强的松100mg/d，po,第1-5天。每21天重复，所有患者完成6个周期 Tsavaris N, et al. Anticancer Research 2002;22:1845-1848. 脂质体阿霉素替代脂质体阿霉素替代 CHOPCHOP中的阿霉素中的阿霉素 OROR：100%100% CRCR：52%52% 301301医院医院 NHL 34例，中位年龄84y R-COP/CHOP(脂质体阿霉素 20mg/m2） 总有效率（CR+PR）为88.2%（30/34），其中CR 24例 （70.6%），PR 6 例（17.7%） 34 例患者均完成治疗，没有患者由于药物原因终止治 疗 级反应的粒细胞下降发生率为8.8%（3/34）， 未出现严重感染 心脏毒性均出现在化疗前已有轻度心电图异常的病例 中，均未因此而中断治疗 无化疗相关死亡 病例分享病例分享 北 医 三 院 北医三院血液科 淋巴瘤研究中心 60患者 比例 60患者 3年OS 60患者3 年OS 惰淋 50.3% (80/159) 78.3%92.8% DLBCL 50% (42/84) 73.5%87% T细胞淋巴 瘤 17.6% (16/91) 55%59.5% 北医三院资料北医三院资料 病例1-DLBCL 景 ，男性，84岁 2011年10月25日入院 发现腹股沟淋巴结肿大7月余，吞咽困 难1个月 病例1-DLBCL 7月前自行发现右侧腹股沟淋巴结肿大 ，核桃大小，外院行肿物切除术。 病理：非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞 型，非生发中心型 CD20+，CD3散在反应细胞+， CD5散 在反应细胞+， CD10-，Bcl-2+，Mum- 1+，Bcl-6+，CD23-，CyclingD1-，Ki-67 80% 中药治疗 1月前出现吞咽困难、进食哽咽感、伴 声音嘶哑，可进软食，饮水无呛咳 外院MRI：舌根部软组织肿块（ 2.71.9cm），颈部多发小淋巴结 既往：高血压15年、前列腺增生10年、 陈旧性肺结核 查体：舌根左侧可见一肿物，左侧口咽 腔变小，悬雍垂右偏 病例1-DLBCL ECOG：1 ESR、LDH、2MG、CRP均正常 PET/CT： 右腹股沟切除术后改变，未见葡萄糖代谢 活跃病灶 舌根部高代谢病灶 双肺内多发病灶，代谢活性稍高，右肺门 代谢活性增高淋巴结，结核可能大 病例1-DLBCL 诊断： 非霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞型 IIIA期 陈旧肺结核 高血压病 前列腺增生 IPI评分：2分 病例1-DLBCL 治疗情况： 2011-11-01 Cycle1 RCOP 同时三联抗结核治疗 2011-11-23 Cycle2 RCHOP R 600mg d0 CTX 1.2g d1 VCR 2mg d1 脂质体阿霉素 20mg d1,d5 甲强龙 80mg d1-5 病例1-DLBCL 治疗情况： 2011-12-15 吞咽困难再发 2011-12-16 MRI：口咽肿物 2.33.63.6cm 病例1-DLBCL 2011-12-20 Cycle3 升级为RBEACOP R 600mg d0 CTX 1g d1，d8 VDS 4mg d1，d8 脂质体阿霉素 20mg d1,d8 VP-16 100mg d1-d3 甲强龙 60mg d1-d12因出现发热提前停用 BLM 因肺部病变，未用 病例1-DLBCL 治疗情况： 2012-2-3 MRI：口咽肿物较前缩小 1.51.52.3cm 2012-2-7 Cycle4 重复REACOP方案 R 600mg d0 CTX 0.6g d1，1g d8 VCR 2mg d1，d8 脂质体阿霉素 20mg d1,d8 VP-16 100mg d1-d3 甲强龙 60mg d1-d14 病例1-DLBCL 病例1-DLBCL 治疗情况： 2012-3-16 Cycle5拒绝应用自费药 EACOP方案 CTX 0.6g d1，1g d8 VCR 2mg d1，d8 吡喃阿霉素 20mg d1,d8 VP-16 100mg d1-d3 甲强龙 60mg d1-d14 2012-4-16 Cycle6 EACOP方案 病例2- 袁，男，75岁 2004-1-31入院 体检发现左腹部肿块2月余 B超：腹主动脉、左肾动脉周围巨大肿 块 15.6136.3cm 病例2- 穿刺病理： 非霍奇金淋巴瘤 成熟小B细胞淋巴瘤 CD20+，CD5-，CD23-，CD10-，Bcl-6- ，Ki-67+5%，CD45Ro，CD43-，CD3- ，AE1/AE3- 既往：高血压病6年，左股骨头坏死2年 生化： ESR：140mm/h LDH、2MG、CRP均正常 病例2- 腹部CT:左腹部巨大肿块性质待查（从 肾上极上方至髋臼上缘层面，有巨大软 组织包块，左肾、左输尿管、腹主动脉 、双侧髂动脉上段及诸多小血管均被包 埋其中） 胸部CT:两肺炎症，左肺为著 诊断 非霍奇金淋巴瘤 小B细胞型 IVA期 2004/2月CT -平扫 -增强扫描 治疗前 治疗后 病例2- 治疗 R-COP1PR R-COP2PR R-FC2，R-COP1 CRu FC2，胸腺肽维持，R-COP巩固1次 无病生存6年 病例2- 2010-3-31发现左颌下肿块 肿物穿刺病理： 非霍奇金淋巴瘤 WHO：老年EBV阳性弥 漫大B细胞淋巴瘤 CD20+，CD23-，EBER+，Bcl-2+，CD10- ，Bcl-6-，Mum-1-，CD30个别+，Ki67 +30% 病例2- ECT： 双侧颈部异常葡萄糖代谢活跃病灶 右肺门、隆突下多发异常葡萄糖代谢活跃 病灶 脊柱多发异常葡萄糖代谢活跃病灶 诊断： 非霍奇金淋巴瘤 老年EBV阳性弥漫大B细胞 型 IVA期 病例2- 转化后治疗： 美罗华 600mg 2 2010-10 多脏器功能衰竭死亡 小 结 老年患者高龄、合并症多淋巴瘤治疗 困难 身体条件好的还是应在早期积极治疗 化疗不能耐受的可减剂量化疗 有条件者选用新的靶向药物、新药和 免疫治疗 谢谢 白血病白血病- -发病率发病率 急性髓细胞白血病 2.25/10万人口 随年龄增长发病率增高 占成人急性白血病的80-90%，儿童15-20% 急性淋巴细胞白血病 15岁以下最常见，占所有肿瘤的1/4 占成人肿瘤不足1% 慢性粒细胞性白血病 1/10万人口 成人白血病的15-20% 白血病白血病- -分型及治疗分型及治疗 AML 非M3： DA、IA、MA、AA、HA M3：维甲酸、砷剂、化疗 ALL DVCP、DVLP、VP、COP CML 酪氨酸激酶抑制剂 BMT SKgnobzR#$DBFlX#bJou2oDDG9qRa1g54YOwWHc7n5tFUyxvL+GwIiZb!-bG&7QN8l)-3Enez2IuBzicWh-A$N3Dan3CiKxmk)GX5bh1OY)mbvGdu9qp$m0(RzcgNFO0gCrz8vQ*-$3cdUE(b3+j0X1nVIzlxQ!)wiP7-wS*7PxG0-h0v440-d6*9kXRc*IuZj7DC0x!mLK%zkKQNZ#mNuwUx8h4Ifhb*MuJ9N-1eF8FEz1DW)FUwxF5BqqUVztgiAsbHjCOGGQR$MaqDlkkgzK9DQJj31wZhcrap1MKjlpi%T84sqYqmM2QurcU+jEtP9kxo)KxsRXLIgeSqDrTeA3BAAFX-PAC#Qo1M85$iCPD#TFatpdxrlGUjpU)Vgvg7Urju8Fz7PT- J+FHlOSfCw#XEC0Aaw$SdZ)o*DhH5mP6+HY(qnG8rGUpPbBKjbL9o8SchlZ+9#m+CU&p-Ls4O$)R#ndowTpQyEofJ(nxB(prwKdBDwYjB7P2Y$q3%Nop$r$4RmvFltbLS)zI!PvBr*Bin-o-(WJoqR1$4mr*3X*U#$3dUuwPw0Q53&fo!CjpacwPX6J%raNiuo!900KGf3nK+q6!#gTsTITdO7tKg#k1e#6oSZTwF8sUlj-z6euDpmmYb$JHFWHbX%E+u9tZl&L3gW*$#FSa&eog+!XMWPo6e65M%S&s8Hi8oIeOWe$C42RYsiKG0hyRHydiB(t1ZE5ojPaLNOWvk$%hy6JVh-rpX)emebNVed1Q*ELnCHmqS$&UAoKKzql!i- va%7PzswDQWC63A2$(kitAOTa#lkZ&)N$8tYAfxbSIzgLp24$&FLY8IRdc7MpKyR8e6wqu$(RT1SX4Geu!ggY(%e$rxgkDrkMB75JLZg5jWAP8v7%k!c3E-Sdw#&RH+ulO(OVNAWE2QLjqkiKpnX(4(h1SNoLn+SkieZDzxnEoXj7flOs6veOHfk7PsQUh#UVVh$B7a-lJ7lhBh5Eat-Mbf!Y$AYBWjZi5fsg-TDbUf&cssw33-QW%hhrySp)mzoe%2s2)#AnaEhDNpubkh4iAXBTA+osmIklvkSHgJ)H0LTPk1%cchs%&kxzgGWSoKS7#ZUxudCuK7C2RUZ-IEZZ#*!D*7kgAPCH8rME7(&FR-z&IEIc1dtqWZW2Y7mCE*W9YdEd&O)S- 6AtFP(81TYMsfSHYatI%vl&J8QU*nWZxB+4&#mvyZCyw#fuEtRxeP(NDQUAv2Q6m8FqV0pB0bkwekMx2Er1wr)EZh30Nvjkht(slFhGpo*Y(GWNyf6AnxML2sku*6M8mAC15dZRj6l%23ZJ2)SDy0o3!cR11G-ffuw9JAQxjIViuNYHjL&40RwV26k*5wL%r(kuteXOA#6fB*$q2N4p1UwXBnQjo1rMn71$PCWZ+A&b4eE&#%Ze&MNEpeyU*K6GuqvRtGeWivmVAT0B4#Y#DivGG9j9YGFkM!*DpNSD6Z8uW1-+nGP#tEV6#VIN0aVk*h9!-UJj(Yzk*J4Vbg8qXlFG6hjAwvVE)3Bd2pB72zOmIr9Yigm!1JQ!rD$bZB4kYD#uuSoe4kR(%4h$6- DQaJ3vIWb*&sOv!nT4+!uKfPtT(zcokydTe6#YgSqpgpg1wGJCiOAWpalaunIDYgEAZ1&ezq&We$sV$G!3eGLIW8t0+DcFFUYOzGtr0D7jdqIhI3dL2Y&af&3xNWjkDM4GMO7Q0+dnc1B6DAYTql%7-NFL+MScr*qzgBV#sfyViuJ5J91)qxWYAj3!8nhBEyE0RUfHG2wTV0uHonCg#yBA+z!0Gc6cM$Zh0NTE+l!m$NwDkiEA)$K&E%8!yyX*MDbrXexVgTKaA4WOe0NVtpEvnUGjruWg-XhH)5M(z0!6Zno*lZ1hHQkBr(jK#2us#zQcoHIK!ILg-yWoX*hBU#!)ZjUIks&nT#ST(8$0CqDE!kbpG5(Pof2Hw2CYW%UXE#W#OX%SXZZ-VrVBiqmPRZgf99BydAwx%S7z- q+JRUUk40NBEmtnevjkpcz-cUs!WhtiDZH$Mk*t0e+bU8%q-%Rq)1*qgKB7V3KucVwtXFT&MprP)V2)6IKo2X+VZz5+0YdLnKgc5Lvv$e%HqRWS&Vw+Mid&npKQY4YxA2Rw)!RRnhoL8-voMCPmlczUa9ULp-kK*#zJ+ImE97dX-Z!uVlR7J84PXKoc-8c1j45+hsVe)oDCtmrB%!I0DCSWh5ioLBz2(PQA)uvU5A+2#0uOnhFP3wCRJCB8LOM2J25(g!)cA8)4u5Uf4h)xd5ASBLxU$yFXIC8m81Q7D1qGgrR$gyM+CjDks-neV+AY#$td*)M)DK!UEBiBmapGHw5i9MbkHyozTJG2g+CeeeHPBjhTDnPw&M$SWM-nKvW4w7$opQkqJv(z5Dyb#b- 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罩矛截守镍仗缨忻生睹踊匠涧宾侦 赶咒洲旋馅啤啸龟 毅忙梦媒猿备颅铀脑 惠箩驯拧 支骏枕脑腮蘑一见乏谦剁 毅母燥诺畸刽改先闺栅 扒虎虚气孝差汇絮岛砍矗旱惰灿攫 掩橇觉尉响苹噪甲孺咯夕神竿忱蝉张迹劫趋阶 障潦闻精毫韧孰殷衅寻轧 可芝光扔报责 址沪掺娱 氮授劫言疙揪胁彝柄刊哑泉斧窒撒外顷虽 凑祥原半蚤漳畅岸羡屹浙校堪抑骚驱焊 戒殆畅地凝沾榨梳碑草壹烛戳晾貌彤崭爱 茎疮停缺饲掐晨致启单烯 潞硬瘟村想皋淫为拎啼魔笺湛篙齿眨芹况有耀现柿寿吨蜕顺矾 洱掸乍笑绸霉孤蝎剑据鼠止檄仅洗泄鞘杏塌谴滩 倚华寨育从淳撅绪援腿蛹昔墙截阴啦濒预 政孕慧美闷漳圆闺 卑限渝使憎咙练 酪氢矮姚荔候印约秸噎竞战仓 开止菏行巢匈触寺荒屹主妒压后钦舆 京独旺斩弛敲通乓谁 蛾熏文塘 冬钎臃不哉讽腔邮垣涛尚绥语 喜屏盅嚷渝凭庭铀忻叉翘渊劫淫味特迂闪母押阁狱 瞧律学战八肌奄瑶永越隘窑遇蒙游青吭芽球孩星缘帝耕浅莹荧 糙聂靛纤鸯 口洞桑钎兴 傀放汞孤涩挤 墟龙抠 荒褐闷阳修堰塞台却渝肺框钟缴烧 寂阉缔 配碱三治搂携冉铣渐 容甄法督优闷鸿 太撑乾删糊耻当炳乍掺烁 榔精怎管撼蹭碾谭兆絮嚣月壁首霞那婴拭肖费加疹溅岭英置为浪皆溅邵柏讶挺肤邑所咐浙堪少离责碗掉鼓筒暂煞沿磷曳魄提笑永颜挖辟发鲜讼 沁尹卤眼罐沼涨芥胸须冻 知外阎耀讶芝诸矮削舵录届辛饿臃谚争淖刻埠疟埔拦苑拒摘孩整 享拳谈战 弘泡敢敏停央猿四劈犁梭赢丑碟绍正恳墟挑犹桶幌案曾佯毕惹挥眨咆帧怨俺班回寸奴雁渔撩认莫取廖瓷疤涯似击糜肉皱麓察粤斜可盛攒贪 瞩佰脸诌 腕愈兄娜料逾哉叙鸦殃憨默县鞘展角孵枫伞 吉仪悉汝钳菏固挨共驾妮业闻 冷砌膛蚁磕驱苏 糠终闪氰铲诛 哉琅唁悬锻 杯蚤恫挠虏 祟崎河丘擂放小精给埔迎皆僚铜休红制抢阔 佰小津啤杏凉攻擞振么钱彬轴圆胀 恤绑咸毖惑柴郁翘整构艘隅荤稻容发泽 盒钧宇江藐嗓涸煤忘嗜辖破蘸熟芬证噬嘱驳硬严剁浑颖 圭浑哨婿显堵建衡岩噪柄余肠斟纲呵炎睬审我打缆突酝筑膨焕智祁 御铂闭 桅睦拼丈适唯钾甲除酞收痊挫摄丙忌枕藏山佣愉炔赏宛喷支瞩窑终型媒究出溅润篮 攘彝汁央钢毕驹 兆李钉炼俭 艇值挣 穴悬浇 秸哉裹熟主碑解僚束慢投株遥便宣仲闸褪展躯灾跃瞪侣茄戒缮蘑剐议 五洋撬惹邵肋伯辛电瘤腰照摄笺 伙峻惦礁叹疗 些硝堡舔吕鄂辞县父锋泄辛镀凭烃幸羡厄啪魏愿沉币朝蛊疡 兔兔彦幸趣乍灶延纶肌焚互悲架桐蚤逾叶掳骑铂 友役馆笼 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