喉部贯通伤左侧开放式气胸的课件

喉部贯通伤、左侧开放式气胸的护理 七病区 2013.04 简要病史 l39床 男性 诊断：喉部贯通伤 左侧开放式气胸 4.16 9:00 患者因颈胸部刀割伤一小时，来我院急诊,当时意识 不清，呼吸急促，左侧呼吸音消失，胸廓运动不对称 4.16 10:00 至手术室在全麻下行左胸闭式引流置管术及喉外伤 探查缝合术，术中胸片检查示：左侧气胸引流中，B超：腹腔 未见明显积液，术中置气管套管一个，呼吸道通畅，左侧胸腔 引流管一根，置入深度为11cm，引流出血性液体100ml 4.16 13:10 返回病房，神志清，呼吸正常，气管套管通畅，吸 出气道内少量血性分泌物，左侧胸腔闭式引流管通畅，水柱波 动正常，给予一级护理，心电监护，吸氧，各导管固定，各项 护理风险告知，治疗予消炎，止血，化痰，营养支持等 特殊情况 4.18 复查胸部CT示：左侧气胸，左侧胸壁皮下气肿，胸外科会 诊 后调整引流管深度为7cm，并加用胸带 4.22 18:00测量腋温为39，予物理降温 4.26 16:30拔除胸腔引流管 4.27 14:30更换金属套管，并堵管，喉镜报 告无明显异常，注意 观察呼吸情况 4.28 8:30取消约束带 5.2 拔除气切套管 目前情况 患者今为术后第十五天，T：37.2 P: 76次/分 R：18 次/分；颈部伤口无渗出，伤口愈合好，无主 诉咽痛等不适 ；于4.28行气管套管堵管，呼吸通畅 ，今由医生拔除气管套管，瘘口无渗出；胸部伤口 已拆线，于4.26拔除胸腔引流管，呼吸音清，双侧 胸廓呼吸运动对称；患者情绪尚稳定，能够配合治 疗及护理，仍加强生活护理，开展心理护理，尽可 能消除抵触情绪 护理要点 l气道护理 l胸腔引流护理 l防止护理意外：意外拔管，自杀，伤人，逃脱等 l特殊患者的心理护理 l保证医疗护理安全 气道护理（专科护理） l术后： l1.患者回病房后，应将气管套管的内芯放在床旁柜抽屉内以备用。关心体贴患 者，给予生活上照顾 l2.体位与饮食：术后第一天取半卧位，鼓励患者早期起床活动进半流质饮食 l3.保持呼吸道通畅： l1) 给患者、家属说明定时吸痰，咳嗽排痰的重要性 l2) 按时清洗、消毒内套管，每天至少3次，分泌物多时可适当增加次数，小儿 分泌物多时，要及时清洗，但内管取出外套管时间过久，以防外套管被分泌物 阻塞 l3) 有痰液时要及时吸出痰液，同时要掌握准确的抽吸方法，达到有效吸痰 l4) 可用糜蛋白酶稀释液滴入气管套管内，以利分泌物咳出，防止结痂阻塞，并 能防止感染。 l4. 保持局部清洁：及时吸除分泌物，更换被浸湿的套管垫，操作时轻巧、准确 、无菌，减少伤口及肺部感染的机会 气道护理（专科护理） l5. 防止切口感染: l1) 密切观察切口渗出、气肿、敷料情况，气管内分泌物的量及 性质，如发现发热，分泌物增多，发现异常及时报告医生 l2）观察体温变化 l3）鼓励患者有效地咳嗽、咳痰。 l4）按医嘱应用抗生素。 l5）换药、吸痰、气管内滴药时注意无菌操作。 l6）定期换药，保持敷料清洁干燥。 l7）每天更换气管垫，伤口缝线一般术后57天拆除。 l6. 保持室内适宜温度和湿度，以利于痰液咳出。 气道护理（专科护理） l7. 护理观察： l1）观察生命体征的变化，严密观察伤口血性分泌物的量和性质 l2）观察有无颈部皮下气肿、纵隔气肿等，发现异常及时与医生联系。 l3）严密观察呼吸情况，套管情况，如气管切开后，再度发生喉阻塞应考虑： lA 内套管阻塞迅速取出内套管清洗，消毒后再放入，呼吸可改善。 lB 外套管阻塞如内套管拔出仍有呼吸困难，可能是外套管阻塞，滴入糜蛋 白酶稀释液，用吸引器吸出外套管内的深部痰液，同时通知医生，必要时更换 套管。 lC 外套管脱出立即通知医生，将原套管连同芯子一起再度插入气管筒，必 要时作 l换管或再度气管切开的准备。 l8. 预防脱管： 应经常检查系带松紧度和牢固性，并告诉患者或家属不得随意 解开，以免发生气管筒脱出而导致窒息，同时气管套管上的系带，每日应注意 调整，最初12天可有颈部软组织或皮下气肿肿胀，消退后系带可能变松，必 须将系带系紧，否则套管有滑出的危险，系带应打三个外科结固定，松紧以能 容纳一手指为宜。 气道护理（专科护理） l9. 堵管护理： l1）在堵管过程中，必须严密观察体温，呼吸，分泌 物的量，尤在夜间平卧时，更应注意呼吸是否平稳 。 l2）若有呼吸困难或痰液骤增时，应立即拔出塞子。 l10. 拔管护理： l1）拔管后12天，仍需严密观察呼吸情况。 l2）嘱患者12天内勿随意离开病房，如再发生呼吸 困难，应及时请医生处理。 l3）床旁备好一切抢救用品，如气管切开包、同型号 及小一号气管套管各一套、吸引器等。 气道护理（专科护理） l【健康指导】 l带管出院患者的指导： 嘱患者和家属不可将外套管拔出，应经常检查固定带的牢度，否则会危及 生命。 教会患者和家属取出、清洗、消毒和放入内套的方法，每日至少清洗三次 ，小儿随时清洗。 教会患者和家属自己换药，每日换气管垫12次 。 擦痰时，切忌将棉签，卷筒纸等塞入套管内，以免造成气道异物。 套管口可用纱布遮盖，防止冷空气刺激呼吸道。 不可游泳，不可淋浴，宜盆浴，但水面不能过高。 加强营养，饮食宜清淡，禁烟酒，忌辛辣食物，适当参加体育锻炼，增强 体质，预防呼吸道感染。 每半年来医院换一次气管套管。 根据医生嘱咐，定期随访，如遇特殊情况，及时就诊 胸腔闭式引流护理（胸外科专科） l胸膜腔有关知识 u胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间 形成的封闭腔隙； u腔内呈负压。 胸腔闭式引流的目的 uu排除胸膜腔内积液，积气；排除胸膜腔内积液，积气； uu恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位 置，促使术侧肺迅速膨胀；置，促使术侧肺迅速膨胀； uu发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等 引流的装置 u胸腔闭式引流管 u 水封瓶 引流的原理 当胸膜腔内因积液或积气形成高压时，胸膜 腔内的液体或气体可排至引流瓶内. 当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被 吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进 入胸膜腔. 引流管的位置 胸腔闭式引流的护理 u1.严格无菌操作，防止 逆.行性感染 u2.妥善固定，管道密封 u3.引流装置的摆放 u4.保持引流通畅 u5.维持引流系统的密闭 性 u6.观察和记录 u7.宣教及意外处理 u8.拔管 严格无菌，防止逆行感染 u引流装置保持无菌； u保持伤口处敷料清洁干燥，一旦浸湿及时更换； u引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流 ； u定时更换引流瓶； u严格无菌操作。 妥善固定,管道密封 u各衔接处均要求密封引流管固定； u搬运病人时，先用两把止血钳双重夹 住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上 ，可放在病人的双下肢之间 u搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的 位置，再松止血钳 保持引流通畅 u病人的体位 ： 术后病人通常为半卧位； u定时挤压引流导管，防止导管受压、扭曲、 堵塞； u鼓励病人咳嗽、深呼吸运动和变换体位，以 利液体、气体排出，促进肺扩张 维持引流系统的密闭 u长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 u引流管周围用油纱包盖严密 u水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水 封瓶或引流装置，然后松开止血钳 u引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤 观察和记录 u注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱波动反 映胸膜腔内负压的情况； u观察引流液的性质、量并准确记录 宣教及意外处理 u水封瓶破裂或连接部位脱节 绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免 造成污染或损伤，立即用血管钳夹闭软管，用手将 其折叠后捏紧 u引流管脱落 及时用手捏住伤口 拔 管 u24小时引流液小于50ml ，脓液小于10ml，无气 体溢出 u病人无呼吸困难，听诊 呼吸音恢复，X线检查 肺膨胀良好 开放性气胸相关知识 l发生率在钝性伤中约占15%50%，在穿透性伤中 约占30%87.6%。气胸中空气在绝大多数病例来源 于肺被肋骨骨折断端刺破（表浅者称肺破裂，深达 细支气管者称肺裂伤，亦可由于暴力作用引起的支 气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而 引起的支气管或肺破裂）。锐器伤或火器伤穿通胸 壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸 ，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性 膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通 道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性 、张力性和开放性气胸三类 开放性气胸相关知识 l开放性气胸：开放性气胸病人常在伤后迅速 出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频 数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创 口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶 嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有 时可听到纵隔摆动声 开放性气胸相关知识 l并发症：常合并血胸，因此处理时不仅要同时处理气胸和血胸 l治疗：优先处理大出血，如有心脏及大血管损伤，气管及支气 管损伤应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹，麻醉前需先安置胸腔 闭式引流，可避免术中出现呼吸困难，并可检测胸内情况。创 伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤，如患者休克时间过长并 合并感染，抗休克时输入大量晶体液，容易诱发ARDS。对于 创伤性血气胸，尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者 ，应考虑ARDS的可能，休克纠正后严格控制输液量，及早补 充血浆及白蛋白,及时检测肝肾功能及血生化，定时检测血气， 及时发现ARDS倾向，以便及早抢救治疗 开放性气胸相关知识 l紧急处理：开放性气胸易于诊断，一经发现，必须立刻急救。根据病 人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性 气胸为闭合性气胸。可用大型急救包，多层清洁布块或厚纱布垫，在 伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布 则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气，但不能往创口内填塞； 范围应超过创缘5厘米以上；包扎固定牢靠。在伤员转送途中要密切 注意敷料有无松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警惕张力性气胸的 发生。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸 和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤