葡萄膜病课件

葡 萄 膜 病 扬州市第一人民医院眼科 杭春玖 概 述 葡萄膜的组成 虹膜 葡萄膜（色素膜或血管膜） 睫状体 脉络膜 这三部分互相连接，且属于同一血源，所以病变时 常相互影响。 葡萄膜的生理功能 1.提供眼内组织的必要营养与代谢（睫状突分泌房水 、葡萄膜组织内血管密集） 2.保证生理光学效能的充分发挥（色素丰富，遮光作 用） 葡萄膜炎（uveitis） 葡萄膜炎是眼内炎症的总称。它包括葡萄 膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症 。多发生于青壮年，常累及双眼，合并系 统性自身免疫病，病情反复，引起严重的 并发症，是常见的致盲眼病之一。 病因及发病机理 1. 感染因素：由细菌、病毒、真菌、立克次体、 原虫、寄生虫等病原体感染所致。 2. 自身免疫因素：视网膜S抗原、光感受器间维 生素A类结合蛋白、黑色素相关抗原等。 3. 氧化损伤机制：氧自由基代谢产物大量增加 4. 花生四烯酸代谢产物的作用 5. 免疫遗传机制：HLA 分类 病因 ：感染性和非感染性 临床病理：肉芽肿性和非肉芽肿性 解剖部位：前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、 后葡萄膜炎（小于3个月为急性，大于3 个月为慢性） 前葡萄膜炎 （anterior uveitis） 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、 前部睫状体炎。 病因和病程 1.急性前葡萄膜炎，HLA27多呈阳性。 2.慢性前葡萄膜炎：青睫综合征 3.既可出现急性炎症又可出现慢性炎症： 结核、梅毒等。 临床表现 症状 眼痛、畏光、流泪、视物模糊。在前房 出现大量纤维蛋白渗出，或有反应性黄 斑和视盘水肿，视力明显下降。发生并 发性白内障和继发性青光眼时视力可严 重下降。 体征 1.睫状充血或混合充血（ciliary injection or mixed injection） 睫状充血指位于角膜缘周围的表层巩膜 血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个 常见体征，但角膜炎、急性闭角型青光 眼也可引起此种充血。 2.角膜后沉着物（ keratie precipitates， 简称KP） 炎症时由于血一房水屏 障破坏，房水中进入大 量炎性细胞和纤维素， 随着房水的不断对流及 温差的影响，渗出物逐 渐沉着在角膜内皮上， 多在角膜下部排成基底 向下的三角形角膜后沉 着物。 3.房水闪辉（aqueous flare ） 炎症时虹膜血管壁的血 房水屏障遭到破坏，血管通透 性增加，大量蛋白质或纤维素 性成分的渗出物以及炎性细胞 等渗出至房水中，使房水混浊 不清。如阳光透过灰尘空气之 状。 4. 房水细胞 在病理情况下，房水中出现炎症细胞、红细胞、肿 瘤细胞和色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞。 裂隙灯检查可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近 虹膜面向上运动，近角膜面则向下运动。炎症细胞 是反映眼前段炎症的可靠指标。 有时大量渗出的炎性细胞可沉积在前房角下部成一 水平面，称为前房积脓（hypopyon）。 重度炎症尚可出现大量纤维蛋白渗出，使房水呈相 对凝固状态。 前房积前房积 脓脓 5.虹膜改变 （1）虹膜水肿，纹理不清 （2）虹膜后粘连 （3）虹膜膨隆 （4）虹膜前粘着 （5）房角粘连 （6）虹膜结节 6.瞳孔改变 A.瞳孔缩小 B.梅花状、梨状和不 规则状瞳孔 C.瞳孔闭锁 D. 瞳孔膜闭 7.晶状体改变： 色素可沉积于晶状体前表面 8.眼后段改变： 前玻璃体内可出现炎症细胞，偶可见反 应性囊样黄斑水肿和视盘水肿。 并发症 1.并发性白内障：反复发作或 转为慢性，房水改变，晶状 体代谢受到影响，导致并发 性白内障，常表现为晶状体 后囊下混浊。 2.继发性青光眼：由于炎性细 胞、纤维蛋白渗出及组织碎 屑阻塞小梁网；或因虹膜周 边前粘连，房水引流受阻； 也可由虹膜后粘连、瞳孔闭 锁、瞳孔膜闭引起瞳孔阻滞 ，从而引起继发性青光眼。 3.低眼压及眼球萎缩： 炎症长期持续时，睫状体萎 缩，房水分泌障碍，可引起 眼球萎缩。 诊断 根据临床表现可作出诊断。注意是否有 全身疾病。 鉴别诊断 1. 急性结膜炎： 急性结膜炎浅充血无睫状 充血、眼前节正常。 2. 急性闭角青光眼： 虹膜睫状体炎时瞳孔缩小，前房不浅、眼压往往 偏低，这和闭角青光眼急性发作时前房极浅、瞳 孔散大和眼压极高形成鲜明对比。 3. 眼内肿瘤： 从病史、检查所见，X线照片上的钙化斑、超声 波及CT（球内占位和钙化斑）可以区分。 4. 能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎 治疗 及时散大瞳孔，防止虹膜后粘连， 避免并发症的发生；同时迅速抑制炎症 反应，减少组织破坏。以局部用药为主 ，一般不需全身用药。 1 睫状肌麻痹剂 作用：（1）防止或拉开虹膜后粘连，以避免并发 症的 发生；（2）麻痹瞳孔括约肌、睫状肌，解除 睫状肌痉挛，减轻疼痛和充血水肿等炎性反应。 2 糖皮质激素滴眼液 可抑制炎症、减少渗出。 3 非甾体抗炎药 通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物 而发挥其抗炎作用。 4 糖皮质激素眼周和全身治疗 适应症：出现反应性视乳头水肿或黄斑 水肿 5 病因治疗 6 并发症治疗 一虹膜睫状体炎（ Iridocyclitis） 虹膜炎（iritis）常与虹膜睫状体炎同时发 病，约占内因性色素膜炎的一半，又称前 葡萄膜炎（anterior uveitis）。绝大多数属 内源性，如风湿性疾病（强直性脊柱炎、 幼年型类风湿性关节炎）、溃疡性结肠炎 、结核病、尿道炎及性传播性疾病等。研 究表明，HLA-B27在急性虹膜睫状体炎中 的出现率可高达60%（一般人群中通常不 超过6%）。 临床表现(clinical findings) l1自觉症状：1）起病急，疼痛，畏光 ，流泪； 2）视力减退。 l2体征：睫状充血或混合充血（ciliary injection or mixed injection）；房水混浊 （aqueous flare）；角膜后沉着物（ keratic precipitates），简称KP； l虹膜改变：虹膜因充血水肿而色泽变暗、纹 理不清。在房角，渗出物可将虹膜与角膜粘 着，称虹膜周边前粘连（peripheral anterior synechia of the iris）或虹膜根部于房角处粘连 （goniosynechia）。虹膜炎时可出现虹膜结 节。结节位于瞳孔缘色素上皮表面半透明者 叫Koeppe结节，位于虹膜表面卷缩轮附近者 称为Busacca结节。晚期虹膜炎发生萎缩，形 成表面机化膜。 l瞳孔缩小，瞳孔光反射迟钝或消失 l3主要并发症： l虹膜后粘连；虹膜周边前粘连 或房角 粘连；瞳孔闭锁；瞳孔膜闭；虹膜膨 隆；继发性青光眼(Secondary glaucoma)；并发性白内障(Complicated cataract); 低眼压(Low IOP and atrophy ) ；及眼球萎缩；角膜混浊。 l治疗： l 1. 及时散大瞳孔(mydriasis) ，防止虹膜后粘 连； l 2. 类固醇激素可抑制炎症(corticosteroid) l、减少渗出； l 3.全身应用类固醇激素(systemic treatment )； l 4.抗前列腺素药； l 5.并发症的治疗。 二 中间葡萄膜炎 (Intermediate uveitis) 中间葡萄膜炎 是累及睫状体平坦部、 玻璃体基底部和周边部视网膜的一种炎 症性和增殖性疾病。以往所称的“睫状 体平坦部炎”、“后部睫状体炎”、“玻璃 体炎”、“基底部视网膜脉络膜炎”、“周 边渗出性视网膜炎”和“周边葡萄膜炎” 等，现统一使用中间葡萄膜炎这一名称 。中间葡萄膜炎多见诙 30岁以下的 年轻人，常累及双眼，可同时或先后发 病。多属肉芽肿性炎症。病因不明，由 于其炎症部位隐蔽，发病隐匿，常被忽 视。其实发病率较高，我国达11%。 三 脉络膜炎（后色素膜炎） l脉络膜炎（choroiditis），又称后葡萄膜炎（ posterior uveitis），是指由各种原因引起脉络 膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变的总 称。由于脉络膜单独有睫状后短动脉供血， 故可单独发病。但因脉络膜与视网膜邻接， 后者的外层营养又由脉络膜毛细血管供养， 因此，当脉络膜发炎时，容易波及视网膜引 起脉络膜视网膜炎，甚至视神经视网膜炎； 同样，视网膜炎时也易引起脉络膜炎（视网 膜脉络膜炎）。 几种特殊类型的色素膜炎 l一 交感性眼炎（sympathetic ophthalmia） l被认为是指穿通性外伤眼或眼内手术眼（称 诱发眼或刺激眼，exciting eye），在经过一 段时间的肉芽肿性（非化脓性）全葡萄膜炎 后，另一眼也发生同样性质的全葡萄膜炎（ 称交感眼，sympathizing eye）。据不同作者 认为从眼部受伤或手术到健眼出现炎症的间 隔从2周到2年不等（最早可在10天，最晚可 在50年后发病），但大多数在2个月以内发病 。是一个在病因、发病机理、患病率、临床 表现，潜伏期等诸多方面说法多、争议大、 无定论的一个病名。 l二Vogt-小柳-原田综合征 l Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi -Harada syndrome）是一种累及全身多 器官系统，如眼、耳、皮肤和中枢神经 的临床综合征，主要表现为双眼弥漫性 渗出性葡萄膜炎，同时伴有头痛、耳鸣 、重听、颈强直以及白发、疏发、白癜 风等。脑脊液中淋巴细胞增多。由于病 变程度、损害的主要部位和症状出现的 早晚不同，有的表现为以虹膜睫状体炎 为主（Vogt-小柳综合征），有的则表 现为以双眼弥漫性渗出性脉络膜炎为主 （原田综合征）。 l本病好发于3050岁的青壮年，容易发 复再发，病程可长达数年。有色人种较 白种人多，日本为高发区，占葡萄膜炎 门诊病人6.8%9.2%，男女受累比率无 显著差别，我国亦为高发区。 三 Behcet病 lBehcet病是一种以反复发作的色素膜炎 、口腔溃疡、皮肤病变、生殖器溃疡等 为特征的综合征。多为双眼发病，好发 于2040岁的青壮年，男性多于女性， 复发率高，有时伴有骨关节及神经系统 损伤。 l本病在日本