第四节角膜病课件

眼外伤病人的护理 v 一名中年男子2月12日在河北省 张家口燃放巨型烟花时双眼被严重 炸伤，2月13日凌晨被家人送到北京 同仁医院急诊室抢救治疗。经过眼 部及颅面手术治疗后，该男子幸运 地保住了眼睛。 v 中新社发 任晨鸣 摄 v ( 2010-02-13 11:07:02 ) 复复 习习 w w 眼的解剖与主要生理作用眼的解剖与主要生理作用 ？ 一、眼球壁 外 层 中 层 内 层 图示： 眼球水平切面 二、眼球内容物 房水房水 晶状体晶状体 玻璃体玻璃体 眼外伤分类 眼外伤是最主要的单眼致盲原因 眼外伤 机械性眼外伤 眼球表面异物 （结膜角膜异物伤） 眼挫伤 眼球穿通伤及眼球内异物 非机械眼外伤 热烧伤 化学伤 辐射伤和毒气伤 正确的诊断，初期缝合和后期治疗对挽 救视力极为重要。大多数外伤是可以预防的 。 1. 1.掌握掌握眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化 学伤的定义学伤的定义 2. 2.掌握掌握眼挫伤的护理要点；眼球穿通伤、眼内异眼挫伤的护理要点；眼球穿通伤、眼内异 物伤、眼化学伤的护理措施。物伤、眼化学伤的护理措施。 3. 3.熟悉熟悉眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化 学伤的身体状况。学伤的身体状况。 4. 4.了解了解眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化眼挫伤、眼球穿通伤、眼内异物伤、眼化 学伤的健康史。学伤的健康史。 学习目标学习目标 一一 眼球表面异物伤眼球表面异物伤 w w ( (一一) ) 结膜异物：多见灰尘、沙粒、飞虫等，结膜异物：多见灰尘、沙粒、飞虫等， 有流泪、异物感。有流泪、异物感。 w w 多在多在睑结膜下沟或穹窿部结膜睑结膜下沟或穹窿部结膜。 w w 用无菌湿棉签用无菌湿棉签檫掉檫掉或用生理盐水冲洗或用生理盐水冲洗取出异取出异 物物。 w w ( (二二) )角膜异物：角膜异物： w w 有有明显的角膜刺激症状明显的角膜刺激症状。 w w 揉眼时，易形成结、角膜充血，揉眼时，易形成结、角膜充血， w w 角膜可见角膜可见铁锈铁锈环环。 w w （角、膜表面可见到红褐色环）（角、膜表面可见到红褐色环） w w 角膜表面有异物的瘢痕。角膜表面有异物的瘢痕。 裂隙灯下进行检查裂隙灯下进行检查 处 置 w w 1 1、及早处理，（剔净铁锈环）、及早处理，（剔净铁锈环） w w 防治感染，防治感染， w w 密切观察病情密切观察病情 2 2、表面麻醉、表面麻醉, ,用用异物针异物针将异物取出。将异物取出。 w w ？ 角膜异物角膜异物 裂隙灯下裂隙灯下可见角膜可见角膜铁锈环铁锈环 (二) 眼钝挫伤 【定义定义】眼受钝器或气浪产生的损伤。眼受钝器或气浪产生的损伤。 w w 包括眼球、眼附属器挫伤。包括眼球、眼附属器挫伤。 【病因病因】 w w 有明确有明确外伤外伤史。钝力除史。钝力除直接直接损伤外，还产生损伤外，还产生间接间接损损 伤。伤。 钝性物质对眼球的击伤（拳打、脚踢、跌伤、钝性物质对眼球的击伤（拳打、脚踢、跌伤、 球、砖头、石块打）、撞伤所造成的损伤（交通事球、砖头、石块打）、撞伤所造成的损伤（交通事 故以及爆炸的冲击波）。故以及爆炸的冲击波）。 w w 钝伤钝伤 ：直接受伤：直接受伤 皮肤瘀血皮肤瘀血 、皮肤裂伤、皮肤裂伤 。 w w 外力的传导外力的传导 如视网膜震荡如视网膜震荡 w w 外伤性视网膜脱离外伤性视网膜脱离 1010岁以下幼童眼外伤越来岁以下幼童眼外伤越来 越多提醒家长和学校注意越多提醒家长和学校注意 监护监护 【身体状况身体状况】 一、一、眼睑挫伤：可引起眼睑挫伤：可引起眼睑水肿、眼睑水肿、皮下瘀血、皮下瘀血、 眼睑皮肤裂伤、泪小管断裂，眼睑皮下气肿。眼睑皮肤裂伤、泪小管断裂，眼睑皮下气肿。 二、二、结膜挫伤：结膜挫伤：可引起结膜水肿、球结膜下瘀可引起结膜水肿、球结膜下瘀 血及结膜裂伤。血及结膜裂伤。 三、角膜挫伤：可引起角膜上皮擦伤、水肿及三、角膜挫伤：可引起角膜上皮擦伤、水肿及 角膜破裂角膜破裂。 眼睑水肿 外伤性球结膜下出血 外伤性球结膜下出血 异物 四、巩膜挫伤：可引起巩膜破裂。 五、虹膜睫状体挫伤虹膜睫状体挫伤： 外伤性虹膜睫状体炎 外伤性瞳孔散大 虹膜根部离断及前房积血 可见到“”型瞳孔 房角后退性青光眼 虹膜根部离断 虹膜根部离断 虹膜根部离断 前房积血、角膜血染 前房积血 六、六、晶状体挫伤：晶状体挫伤：可引起晶状体半脱位、全 可引起晶状体半脱位、全 脱位及外伤性白内障。脱位及外伤性白内障。 w w 七、七、玻璃体挫伤：可引起玻璃体积血。玻璃体挫伤：可引起玻璃体积血。 w w 八、八、眼底挫伤眼底挫伤：脉络膜破裂：脉络膜破裂 w w 视网膜出血、震荡和脱离视网膜出血、震荡和脱离 w w 视神经损伤、眼球破裂视神经损伤、眼球破裂 晶状体半脱位 晶 体 前 脱 位 晶体前脱位 视网膜脱离 九、九、眼眶受伤：眼眶受伤： 1 1、眶内出血推动眼球向外眼球突出、眶内出血推动眼球向外眼球突出 2 2、眶骨骨折：局部压痛，、眶骨骨折：局部压痛，排片确诊排片确诊。 如：视力骤降如：视力骤降 应排片，应排片， 看是否是看是否是视神经处骨折视神经处骨折 视神经受压撕裂视神经受压撕裂 合并颅骨骨折应会诊。合并颅骨骨折应会诊。 护理总体目标： 视力不再下降并能够逐渐提高； 疼痛消失； 焦虑、悲伤心里状态消退； 恢复自理能力。 1.药物治疗 2.手术治疗 【计划与实施计划与实施】 1. 1. 眼睑水肿眼睑水肿及 及皮下瘀血皮下瘀血者，者，早冷敷早冷敷 热敷热敷。 。 眼睑皮肤眼睑皮肤裂伤裂伤应逐层缝合应逐层缝合，泪小管断裂应，泪小管断裂应吻吻 合。合。 眼眼睑皮下气睑皮下气肿者肿者禁止用力擤鼻。禁止用力擤鼻。 2.2.单纯的结膜水肿、球结膜下瘀血及结膜裂伤单纯的结膜水肿、球结膜下瘀血及结膜裂伤 者，应用抗生素眼药预防感染。者，应用抗生素眼药预防感染。 严重结膜撕裂伤严重结膜撕裂伤者，应给予者，应给予缝合缝合。 3. 3. 角膜上皮擦伤者角膜上皮擦伤者预防感染，促进修复预防感染，促进修复。 （涂抗生素眼膏包扎）（涂抗生素眼膏包扎） 角膜基质层水肿、混浊角膜基质层水肿、混浊减轻水肿减轻水肿 （用糖皮质激素）（用糖皮质激素） 角巩膜裂伤者，应在角巩膜裂伤者，应在显微镜下仔细缝合显微镜下仔细缝合。 4. 4. 外伤性虹膜睫状体炎外伤性虹膜睫状体炎者，应用者，应用散瞳散瞳剂、剂、 糖皮质激素滴眼。糖皮质激素滴眼。 严重虹膜根部离断伴复视者，可考虑严重虹膜根部离断伴复视者，可考虑虹膜根部虹膜根部 缝合术。缝合术。 前房积血者前房积血者，取半卧位。，取半卧位。 眼压升高或严重前房积血者眼压升高或严重前房积血者，应用降眼压药物应用降眼压药物 对于药物不能控制眼压时可作对于药物不能控制眼压时可作前房穿刺术前房穿刺术放出积血放出积血. . 房角后退性青光眼要定期观察眼压，房角后退性青光眼要定期观察眼压，必要时行小梁必要时行小梁 切除术切除术。 ？ 5. 5. 晶状体混浊或晶状体脱位晶状体混浊或晶状体脱位导致继发性青光导致继发性青光 眼，可行眼，可行白内障摘除术。白内障摘除术。 6. 6. 玻璃体积血者玻璃体积血者，伤后，伤后3 3个月以上未吸收或伴个月以上未吸收或伴 有视网膜脱离有视网膜脱离应行手术治疗。应行手术治疗。 7. 7. 脉络膜破裂无特殊治疗。脉络膜破裂无特殊治疗。视网膜震荡视网膜震荡可可应应 用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药、维用糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药、维 生素类药。生素类药。 8. 8. 眼外伤多有悲观、焦虑，应眼外伤多有悲观、焦虑，应加强心理护理加强心理护理 ，配合治疗。，配合治疗。 9. 9. 眼挫伤应密切观察伤情变化。眼挫伤应密切观察伤情变化。 10.10.注意饮食、多进纤维素易消化食物，保持注意饮食、多进纤维素易消化食物，保持 大便通畅，避免用力排便、咳嗽及打喷嚏。大便通畅，避免用力排便、咳嗽及打喷嚏。 ？ 【护理评价护理评价】 1.1.视力不再下降；视力不再下降； 2.2.眼疼症状减轻；眼疼症状减轻； 3.3.生活自理；生活自理； 4.4.焦虑心理解除。焦虑心理解除。 二二 眼球穿通伤眼球穿通伤 w w 【定义定义】是指眼球被是指眼球被锐器锐器刺破或异物碎片（高速飞刺破或异物碎片（高速飞 来的碎屑）击穿造成眼球壁的全层裂开。来的碎屑）击穿造成眼球壁的全层裂开。 w w 按其损伤部位，分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤、按其损伤部位，分为角膜穿通伤、角巩膜穿通伤、 巩膜穿通伤。巩膜穿通伤。致盲的主要原因。 w【病因】有锐利器或异物碎片直接穿破外伤史。 w预后取决于伤口的位置 、范围、有无并发症、以 w及治疗措施是否完善。 w w 【护理评估护理评估】 w w （一）健康史（一）健康史 w 锐器 （二）身体状况（二）身体状况 1 1、有明显的外伤史、有明显的外伤史 2 2、热泪（房水）流出、热泪（房水）流出 3 3、视力下降、视力下降 4 4、眼痛、流泪、畏光、眼痛、流泪、畏光 等等 体征： 1、角膜、角巩膜缘或巩膜上伤口 2、眼内容物外流，瞳孔变形，虹膜嵌在 伤口上。 3、眼球穿通伤：可引起外伤性虹膜睫状 体炎、化脓性眼内炎，甚至发生全眼球炎 。 4、眼压下降 5、球内异物（X片、 B超、CT、MRI） 确定眼内是否有无异物，明确异物的 性质、大小和位置，与周围组织的关系。 如：角膜穿通伤，多伴有虹膜、晶状体的 损伤。 巩膜穿通伤，多伴有脉络膜、视网膜 损伤。 角膜裂伤 角膜穿通伤 角膜穿通伤 角膜穿通伤 【护理评估与医护合作性问题护理评估与医护合作性问题】 w1感知改变：视力下降 与眼内组织损伤及 眼内积血有关 w2疼痛：与眼内组织损伤和眼压的升高有关 w3.焦虑：与外伤后病人无法接受事实 w4.组织完整性受损：与眼外伤有关 w5.潜在并发症：外伤性虹膜睫状体炎、眼球 内感染、交感型眼内炎、外伤性增殖性玻璃 体视网膜病变 【计划与实施计划与实施】 治疗治疗原则：原则：清创缝合；预防治疗感染；散瞳；清创缝合；预防治疗感染；散瞳； 取出异物；减轻损伤；保护健眼。取出异物；减轻损伤；保护健眼。 （交感性眼炎） 向病人交待病情，采取积极的措施防治眼内 感染。 w睫状体区的巩膜穿通伤：可引起交感性眼炎。 w交感性眼炎是一种严重而顽固的特异性葡萄炎 ，是一只眼遭受眼穿通伤伤后发生的慢性葡萄 膜炎，经过一定的时间后，另一只健眼发生和 受伤眼一样的葡萄膜炎，称交感性眼炎。受伤 眼成为伤眼，受累及眼称交感眼。潜伏期 周，但多年发病的也有报道。 注意 清创缝合： l2）慎重处理脱出之虹膜，特别是睫状体。 l3）缝合时避免虹膜睫状体嵌顿。 l4）处理外伤性白内障。 l伤口mm、整齐、无眼内容脱出可加压包扎 患处， l伤口mm显微镜下缝合。如有眼内容物脱出 者， l24h之内可以还纳，反之可予以剪除。 l2局部或全身用药： lTAT 1500U、抗生素、激素、中药 l必要时，应及时的给与散瞳。 ？ l散瞳（阿托品 ） l眼内异物的取出：可参照影像学的检查 lX线定位法：比较准确、临床常用。 l超声定位法：测出异物的直径及异物在眼内 的直观位置，在超声的引导下行磁性试验可 以决定异物性质，给手术进路提供依据。 lCT扫描定位：金属与非金属异物能显示，能 显示晶体与眼球壁的关系，获得异物的三维 数据。 l磁共振成像定位：适用非磁性异物。 补充 l清创的同时考虑取球内异物。 l1）缝合时取出 2）二期取除 l取出眼内异物原则是诊断明确后应及早手 术。 l l发现穿通伤口是球内异物诊断的重要依据发现穿通伤口是球内异物诊断的重要依据 。 A/B超 l5观察健眼 l6后期处理 l预 防 l基层医院对眼球穿通伤应慎重处理。 或散瞳、抗生素包扎，及时送上级医院处理。 紧急处理紧急处理 1、询问病史： 受伤的经过（时间、地点、周围环境） 致伤物的性质（大小、形状、作用时间、距 离、方向、力量大小等） 受伤性质：撞伤、跌伤、射击、爆炸、敲击 的飞屑、刀翦的刺伤。 症状：视力障碍、复视、角膜刺激症状等。 2、全身检查: 爆炸伤、战伤、车祸眼外伤经常合并颅脑、内脏损 伤，因及时会请有关科时会诊。 3、局部检查：细、速、轻、切忌挤眼球。 由外到内、先患眼后健眼。（视力怎样查）表麻药 止痛； 4、眼部创伤的处理 眼球穿通伤、破裂的眼球： 二忌（挤压、冲洗） 二不取（异物、血痂） 滴抗菌素眼药、双眼包扎，送上级医院。 眼附属器穿通伤处理： 清创、止血、缝合伤口 眼挫伤处理： 有前房积血，应双眼包扎、止血、镇静 。 开放性眼外伤：注“双抗”。 w必要时摘除眼球指征： w1）无光感，眼内容物大量脱出，眼球萎 缩 w2）无光感，反复发炎，预防交感性眼炎 的发生 w 附加内容 四 四 眼化学伤眼化学伤 【定义定义】是指由于化学物质引起的眼部组是指由于化学物质引起的眼部组 织损伤，最多见的有酸性和碱性烧伤。织损伤，最多见的有酸性和碱性烧伤。 眼化学伤占工业眼外伤的第三位。化学性眼部损 伤占眼外伤的10左右。化学性物质对眼组织常 造成严重损害，如不及时给予恰当处理，预后不 佳，重者甚至失明或丧失眼球。 化学眼外伤: w 17为固体化学物引起 w眼外伤 31为液体化学物所引起， w 52为化学物 烟雾所致， w在些化学物引起的眼外伤中，可因化学 物直接接触眼部而致，也可通过皮肤、 呼吸道、消化道等全身性的吸收而影响 眼、视路或视中枢而造成损伤。 决定眼部化学伤程度的因素决定眼部化学伤程度的因素 化学物质作用于眼部组织造成损伤的轻重 1、首先决定于化学物的毒性、 2、物理化学性能、 3、接触时间、 4、接触面积、 5、化学物的量及浓度、伤后是否接受及时合 理急救等因素。 角膜热灼伤 碱性眼化学伤碱性眼化学伤 1.1.分期：按照分期：按照HughesHughes方法方法3 3期：期： 急性期：伤后数分钟至急性期：伤后数分钟至2424小时。小时。 修复期：伤后修复期：伤后1 1天至天至2 2周左右。周左右。 并发症期：伤后并发症期：伤后2 23 3周。周。 碱性眼化学伤多由于氢氧化钠、石灰、 氨水所致。碱能溶解脂肪和蛋白质，与 组织接触后能很快渗透到组织深层和眼 内，使细胞分解坏死，故碱性眼化学伤 的损伤是进行性病变，损伤处边界不清 ，预后较差。 酸性酸性眼化学伤眼化学伤 酸烧伤的创面较浅，边界清楚，坏死组织较 易脱落和修复。 浓硫酸吸水性强，可使有机物变成炭呈 黑色， 硝酸创面初为黄色，后转变为黄褐色； 盐酸腐蚀性较差，亦呈黄褐色。 有机酸中以三氯醋酸的腐蚀性最强，可 使组织呈白色坏死。 酸性物质分有机酸与无机酸两大类：酸性物质分有机酸与无机酸两大类： 溶于水、不溶于脂肪。酸性物质易为角溶于水、不溶于脂肪。酸性物质易为角 膜上皮所阻止，因膜上皮所阻止，因角膜结膜上皮是嗜脂角膜结膜上皮是嗜脂 肪性组织肪性组织，但高浓度酸与组织接触后，但高浓度酸与组织接触后， 使组织蛋白凝固坏死，形成痂膜，可阻使组织蛋白凝固坏死，形成痂膜，可阻 止剩余的酸继续向深层渗透，无机酸分止剩余的酸继续向深层渗透，无机酸分 子小，结构简单，活动性强，容易渗入子小，结构简单，活动性强，容易渗入 组织。组织。因此无机酸所致的组织损伤较有因此无机酸所致的组织损伤较有 机酸为重。机酸为重。 w1. 健康史 详细询问外伤的时间，致伤的物质名 称、浓度、量及眼部接触时间，及伤后急救措施。 【护理评估护理评估】 w w 2 2、急救原则：、急救原则： w w 早期早期急救主要是和防止坏死病变进一步急救主要是和防止坏死病变进一步 扩展，恢复伤区组织营养，防止感染，扩展，恢复伤区组织营养，防止感染， 减少并发症和后遗症。减少并发症和后遗症。 w w 晚期晚期针对后遗症进行治疗，如眼球粘连针对后遗症进行治疗，如眼球粘连 、瘢痕、肉样血管翳、角膜白斑及眼干、瘢痕、肉样血管翳、角膜白斑及眼干 燥平等。燥平等。 【治疗细则治疗细则】 w w 1. 1. 现场急救现场急救：眼化学伤发生后，立即就地取：眼化学伤发生后，立即就地取 水，用大量净水反复冲洗眼部，尽快清除存水，用大量净水反复冲洗眼部，尽快清除存 留于结膜囊内的固体化学物质。留于结膜囊内的固体化学物质。 2. 2. 中和眼内残留的酸和碱中和眼内残留的酸和碱 球结膜下中和注球结膜下中和注 射，酸性化学伤者可碳酸氢钠。碱性眼化学射，酸性化学伤者可碳酸氢钠。碱性眼化学 伤者用维生素伤者用维生素C C。 w w 3. 3. 改善局部血液循环改善局部血液循环 结膜下注射肝素、妥结膜下注射肝素、妥 拉苏林。拉苏林。 对石灰烧伤者对石灰烧伤者 （1）可加用2.5% 5%依地酸二钠（ EDTA-2Na）液冲洗，以排出渗入角膜的 钙质。以胶原溶解酶抑制剂如2.5% 5%半胱胺酸等，频频滴眼，对治疗碱烧 伤的角膜溃疡有效。 （2）结膜下注射自家全血及血清： （3）前房穿刺：在伤后12小时内进行 。 眼部化学烧伤的晚期治疗眼部化学烧伤的晚期治疗