胡必杰 医院内肺炎（重点为vap）的预防与控制20140309 （1）课件

*Dr.HU Bijie1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP的的预防与控制预防与控制 复旦大学附属中山医院 胡必杰 代码感染名称 BSI血流感染 LCBI Laboratory-confirmed bloodstream infection MBI-LCBI MBI-LCBI Mucosal barrier injury laboratory-confirmed bloodstream infection UTI泌尿道感染 SUTISymptomatic urinary tract infection有症状的泌尿道感染 ABUTIAsymptomatic bacteremic urinary tract infection无症状的菌尿症 OUTIOther urinary tract infection其他泌尿系感染 LRI下呼吸道感染，肺炎除外 BRON Bronchitis, tracheobronchitis, tracheitis, without evidence of pneumonia没有肺炎 证据的支气管炎、气管支气管 LUNGOther infection of the lower respiratory tract其他下呼吸道感染 PNEU肺炎 PNU1Clinically-defined pneumonia依据临床表现诊断肺炎 PNU2Pneumonia with specific laboratory findings有特异的实验室检查发现的肺炎 PNU3Pneumonia in immunocompromised patient免疫功能低下患者肺炎 VAE 呼吸机相关事件 VAC VAC Ventilator-associated condition IVAC IVAC Infection-related ventilator-associated complication呼吸机相关感染并发症 PossibleVAP Possible VAP Possible ventilator-associated pneumonia Probable VAP Probable VAP Probable ventilator-associated pneumonia CDC/NHSN 关于HAI的分类与代码 依据临床表现诊断的肺炎（PNU1） 放射学体征/症状/实验室 有基础疾病患者 ，2次或2次以上 胸片有以下情况 之一 1、新产生的或进 展的和持续的浸 润 2、肺实变 3、空洞形成 4、年龄1岁婴 儿出现肺大疱 注意：对于没有 基础肺或心脏疾 病（如呼吸窘迫 综合征、支气管 肺发育不良、肺 水肿或慢性阻塞 性肺疾病）患者 ，一次明确（肯 定）的放射学改 变是可以接受的 针对所有患者，至少有以下情况之一 1、发热（）无其他原因 2、白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增多（12000 ） 年龄70岁老人，无其他原因的突然神志改变并至少有以下任2项 1、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增多，或需吸痰次数增加 。 2、新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促。 3、湿罗音或支气管呼吸音 4、气体交换障碍如氧饱和度下降（PaO2/FiO2240），需氧量增加， 或机械通气量需求增加。 年龄1岁婴儿，气体交换障碍（如氧饱和度下降（94%）或需氧量增 加，机械通气需求增加）并至少有以下任3项 1、无其他原因的体温不稳定 2、白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增多（15000 WBC/mm3） 并核左移（10%核聚集/核融合） 3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加 4、呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并肋间凹陷或呼吸有鼾声 5、喘鸣，湿啰音或水泡音 6、咳嗽 7、心运过缓（100次/min）或心动过速（170次/min） 1岁以上，12岁患儿，至少具备以下任3项 1、发热（）或低体温（）无其他原因解释。 2、白细胞减少（4000WBC/mm3）或白细胞增多（15000WBC/mm3） 3、新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加 4、新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促 5、湿啰音或支气管呼吸音 6、气体交换障碍 如氧饱和度下降（94%）需氧量增加，或机械通气 量需求增加 有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2） 放射学体征/症状实验室 有基础疾病患者，2次或2 次以上胸片有以下情况之 一 1、新产生的或进展的和持 续的浸润 2、肺实变 3、空洞形成 4、年龄1岁婴儿出现肺 大疱注意：对于没有基础 肺或心脏疾病（如呼吸窘 迫综合征、支气管肺发育 不良、肺水肿或慢性阻塞 性肺疾病）患者，一次明 确（肯定）的放射学改变 是可以接受的 至少有以下情况之一 1、发热（）无其他原因 2、白细胞减少（ 4000WBC/mm3）或白细胞增多 （12000WB/mm3） 年龄70岁老人，无其他原 因的突然神志改变，并至少 有以下任2项 1、新出现的脓痰或痰性状改 变或呼吸道分泌增加，或需 吸痰次数增加 2、新出现的咳嗽或咳嗽加剧 或呼吸困难或呼吸急促 3、湿罗音或支气管呼吸音 4、气体交换障碍如氧饱度 下降（如PaO2/FiO2240） ，需氧量增加，或机械通气 量需求增加 至少有以下情况之一 1、与其他来源感染无关的血 培养阳性 2、胸腔积液培养阳性 3、从极少污染的下呼吸道采 集的标本（如支气管肺泡灌洗 BAL或防污染毛刷）定量培养 阳性（达表2中的阈值） 4、以支气管肺泡灌洗术获得 的标本，在直接镜检下发现（ 如革兰染色）5%的细胞含有 细胞内细菌。 5、病理组织学检查发现至少 以下肺炎证据之一 （1）坏死形成或融合病变中 心有密集（多量）的PMN（外 周血多形核细胞）聚集在细支 气管和肺泡 （2）肺实质定量培养阳性 （3）肺实质被真菌丝或假菌 丝入侵的证据 有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体 以及特异实验室证据的肺炎（PNU2） 放射学体征/症状实验室 有基础疾病患者，2次或 2次以上胸片有以下情况 之一 1、新产生的或进展的和 持续的浸润 2、肺实变 3、空洞形成 4、年龄1岁婴儿出现 肺大疱 注意：对于没有基础肺 或心脏疾病（如呼吸窘 迫经综合征、支气管肺 发育不良、肺水肿或慢 性阻塞性肺疾病）患者 ，一次明确（肯定）的 放射学改变是可以接受 的 至少有以下情况之一 1、发热（）无其他原因 2、白细胞减少（ 4000WBC/mm3）或白细胞增 多（12000WB/mm3） 年龄70岁老人，无其他 原因的突然神志改变，并 至少有以下任2项 1、新出现的脓痰或痰性状 改变或呼吸道分泌增加， 或需吸痰次数增加 2、新出现的咳嗽或咳嗽加 剧或呼吸困难或呼吸急促 3、湿啰音或支气管呼吸音 4、气体交换障碍如氧饱 度下降（如PaO2/FiO2240 ），需氧量增加，或机械 通气量需求增加 至少有以下情况之一： 1、呼吸道分泌物中病毒或衣原体培 养阳性 2、呼吸道分泌物中检测到病毒抗原 或抗体如采取酶免疫分析（EIA） 、膜抗原荧光抗体染色（FAMA）、 载玻片培养法、聚合酶链反应等方 法 3、两次血清病原体抗体IgG水平呈4 倍升高（如流感病毒、衣原体） 4、衣原体或支原体PCR阳性 5、衣原体的MICRO-IF（微量免疫荧 光）测试阳性 6、呼吸道分泌物或组织军团菌培养 阳性或MICRO-IF（微量免疫荧光） 可以见到 7、放射免疫（RIA）或酶免疫分析 （EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌1 型血清抗原 8、用间接免疫荧光抗体（IFA）法 检测急性和恢复期血清中嗜肺军团 菌1型血清抗体滴度4倍升高达1:128 以上 免疫功能低下患者的肺炎（PNU3） 放射学体征/症状实验室 有基础疾病患者，2次 或2次以上胸片有以下 情况之一 1、新产生的或进展的 和持续的浸润 2、肺实变 3、空洞形成 4、年龄1岁婴儿现 现肺大疱 注意：对于没有基础 肺或心脏疾病（如呼 吸窘迫综合征、支气 管肺发育不良、肺水 肿或慢性阻塞性肺疾 病）患者，一次明确 （肯定）的放射学改 变是可以接受的。 免疫抑制患者至少有以下 情况之一： 1、发热（）无其他原因 2、年龄70岁老人，无其 他原因的突然神志改变 3、新出现的脓痰或痰性状 改变或呼吸道分泌增加， 或需吸痰次数增加 4、新出现的咳嗽或咳嗽加 剧或呼吸困难或呼吸急促 5、湿啰音或支气管呼吸音 6、气体交换障碍如氧饱 度下降（如PaO2/FiO2240 ），需氧量增加，或机械 通气量需求增加 7、咯血 8、胸膜炎的胸痛 至少有以下情况之一： 1、念珠菌血和痰培养均阳性 。 2、从极少污染的下呼吸道采 集的标本（如BAL或保护性毛 刷方法采集）发现有真菌或伊 氏肺孢子菌的证据，用以下方 法之一。 （1）直接镜检 （2）真菌培养阳性 “肺炎”报告说明 在主要部位肺炎内有特定部位分类的级别，即使 患者符合多个特定部位的标准，只报告一个： 1、如果患者符合PNU1和PNU2，报告PNU2； 2、如果患者符合PNU2和PNU3，报告PNU3； 3、如果患者符合PNU1和PNU3，报告PNU3。 *Dr.HU Bijie7 *Dr.HU Bijie8 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP定义定义 NNIS对VAP的定义进行了 严格的限定，即病人必须 是经气管切开或气管插管 接受支持或控制呼吸 启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括 撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内 发生的肺炎。 MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP， 5天者为晚发性VAP New VAE ProtocolNew VAE Protocol Replaces prior VAP event definitions (PNEU) those are now for patients 38C or 45度从3%上升至16%。 教育培训后2个月，平均床头抬高的度数为3411度，床 头抬高45度占29% (p=NS，与第一项干预后比较)。 培训计划结束后6个月收集数据，改进持续保持。 *Dr.HU Bijie31Helman. Effect of standardized orders and provider education on head-of bed positioning in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2003; 31:2285-2290. ICU转运或改变体位时， 应先抽吸气囊周围的分泌物 前瞻性对列研究：521例患者有273例(52.4%)至少有1次 ICU转运，248例(47.6%)没有ICU转运。 有ICU转运66例(24.2%)发生VAP，没有ICU转运11例 (4.4%) VAP (RR=5.5，95%CI=2.9-10.1，p0.001)。 多因素Logistic回归分析：ICU转运与VAP发病独立相 关(OR=3.8，95%CI=2.6-5.5，p0.001)。 结论：ICU转运导致VAP发生风险提高，可能与体位改 变导致气囊上方分泌物误吸有关。在降低患者床头前 ，如ICU转运或改变体位时，应抽吸气囊周围的分泌物 ，并尽可能尽快恢复床头抬高位。 *Dr.HU Bijie32Kollef. Patient transport from intensive care increases the risk of developing ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;112:765-773. 俯卧位可降低VAP发病率，但不能改 善患者的死亡率 非盲法多中心对照试验：急性呼吸衰竭，血流动力学 稳定、有机械通气插管、PaO2/FIO2300和俯卧位没 有禁忌症的成人患者。 共791例，俯卧位组413例，仰卧位组378例。 结果显示，俯卧位组和仰卧位组比较，除VAP发病率 较低以外（1.66 VS 2.14/百插管日，P=0.045），28d死 亡率（32.4% VS 31.5%(RR,0.97,95%CI, 0.79-1.19, P=0.77)、90d死亡率（43.3% VS 42.2%(RR,0.98,95%CI,0.84-1.13,P=0.74)和平均机械通 气时间（13.7(SD=7.8) VS 14.1(SD=8.6)，P=0.93）均没 有明显差异。 *Dr.HU Bijie33Guerin. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2379-87 口腔护理的意义 ICU重症病人 唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥 唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭 口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎 口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染 插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 口腔卫生与实施 口腔卫生方法： 刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹 临床上常见的口腔卫生方法包括刷牙、擦拭、冲洗、喷 雾、药物涂抹等。 擦拭法是应用止血钳夹取生理盐水棉球按一定顺序擦拭 口腔。然而，在对机械通气患者进行口腔卫生时，由于 患者病情危重，口咽部分泌物较多，口腔安置气管插管 ，患者容易躁动，导致口腔卫生质量不高。 有人研究使用冲洗法代替擦拭法进行口腔卫生，冲洗液 能不断循环流动、振荡、冲击，使附着于咽部、口腔黏 膜、舌、齿缝中的微生物脱落并随着冲洗液被吸出，再 给予常规口腔卫生，保持口腔清洁。 *Dr.HU Bijie35 口腔卫生用具 *Dr.HU Bijie36 *Dr.HU Bijie37 Oral Care Preintervention Mean 3.8 Post Intervention Mean 0.9 NNIS 5.1 p0.01 11项RCT口腔卫生预防VAP的系统评价 （1966年-2006年） 4项研究共1098名患者结果显示，使用抗生素进行口腔 卫生不能显著降低VAP的发病率(RR=0.69, 95%CI=0.411.18)； 7项研究共2144名患者显示，使用消毒剂进行口腔卫生 能显著降低VAP发病率(RR=0.56, 95%CI=0.390.81)。 综合11项研究结果（3242名患者）显示，不管使用何 种口腔卫生方式，相比不进行口腔卫生，VAP发病率 均有所降低(RR=0.61, 95%CI=0.450.82)。 *Dr.HU Bijie38 Chan. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2007, 334: 889899. Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAP Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality 氯己定：0.12% 还是 2%？ 美国CDC推荐心脏手术成人患者使用0.12%氯己定进行 口腔卫生，而近年来有meta分析指出2%的氯己定效果 更为显著。 氯己定刺激性小，具有相当强的广谱抑菌杀菌作用， 对革兰氏阴性菌和阳性菌都有效果，而且带有阳性电 荷，在冲洗时可吸附带有阴性电荷的牙菌斑和口腔黏 膜表面，逐渐释放，可产生持续抑菌效果。 临床上，使用棉球或海绵棒蘸氯己定为患者进行口腔 卫生能明显减少牙菌斑上细菌的定植，使呼吸机相关 性肺炎的发病率大大降低。 *Dr.HU Bijie41 最佳口腔卫生频率？ Labeau于2011发表的meta分析显示，临床上使用氯己 定进行口腔卫生的频率为每天14次，碘伏口腔卫生频 率稍高，为每天6次，但是并未对不同护理频率预防 VAP的效果进行评价。 2009年APIC呼吸机相关性肺炎防治指南推荐使用消毒 剂每24个小时进行一次口腔卫生，每6小时刷牙一次 。 目前，尚缺乏评估气管插管患者口腔卫生状况简单且 有效的工具。 *Dr.HU Bijie42 成人患者使用氯己定或碘伏进行口腔 卫生预防VAP的效果 meta分析：1975年-2011年14项RCT，2481例 消毒剂的使用可降低VAP发病风险(RR=0.77, 95%CI=0.581.02)。 分层分析：与综合ICU患者(RR=0.67, 95%CI=0.500.88, P=0.004)相比较，心外科ICU 降低VAP的发病率更显著(RR=0.41, 95%CI=0.170.98)。 *Dr.HU Bijie43 Labeau. Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 2011, 11(11): 845854. 2011年巴西：双盲RCT，评价0.12%葡萄糖 酸氯己定口腔卫生对预防VAP的作用 先天性心脏手术的160名儿童：实验组(87人)和安慰剂组 (73人)，试验组患者采用含有无菌水，甘油，薄荷，糖精 钠，7.4的酒精的0.12%浓度的氯己定溶液，安慰剂组除 了不含氯己定之外，其余相同。 手术后使用氯己定或安慰剂进行口腔卫生，每天两次，观 察重点为患者转出儿科ICU病房或是死亡。 结果：实验组和对照组VAP发病率没有显著差异（18.3% VS 15.0%, P=0.57）。 解释：可能原因是该研究的患者平均年龄为12个月，牙菌 斑并不常见，因此，洗必泰的效果并没有体现出来。 *Dr.HU Bijie44 Jcomo. Effect of oral hygiene with 0.12% chlorhexidine gluconate on the incidence of nosocomial pneumonia in children undergoing cardiac surgery. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2011, 32(6): 591- 596. 2%氯己定每天两次口腔卫生预防VAP无效？ 研究设计：单盲随机对照试验。ICU共20张病床，机械 通气大于48h的109名患者。 随机分为三组： A组43人，无菌蒸馏水每两小时行一次口腔卫生； B组33人，碳酸氢钠 漱口水每两小时行一次口腔卫生； C组33人，2%氯己定每天两次行口腔卫生，并且每两个小时 进行一次口腔卫生。 均使用软毛牙刷和非泡沫牙膏进行口腔清洁(每天三次)。 结果：A、B、C三组分别有1人、4人、4人发生VAP， 三组的口腔微生物定植情况的无明显差异。 *Dr.HU Bijie45 Berry. Effects of three approaches to standardized oral hygiene to reduce bacterial colonization and ventilator associated pneumonia in mechanically ventilated patients: A randomised control trial. International Journal of Nursing Studies, 2011, 48: 681-688. *Dr.HU Bijie46 使用气囊上方带侧腔 的气管插管，有利于 积存于声门下气囊上 方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管 插管前应确认气囊上 方的分泌物已被清除 VAP预防措施方面新的证据与进展 声门下分泌物吸引 气管插管病人的声门下分泌物 机械通气患者在留置气管导管期间，口咽部、胃或气 管分泌物等可集聚于气管导管的气囊上方，形成滞留 物。 一般吸痰管难以送达导管气囊上方彻底清除滞留物， 导致插管期间、气囊放气及拔管时滞留物流入气管和 支气管，增加医院内肺炎发生的风险。 声门下分泌物吸引气管导管（Endotracheal tube with subglottic secretion drainage），即一种在气囊上方带侧 腔的气管导管，可用于气管导管患者定期或连续吸引 积存于声门下气囊上方分泌物。 *Dr.HU Bijie47 每小时声门下分泌物引流预防误吸 （subglottic secretion drainage，SSD） SSD可使肺炎发病率下降：未使用SSD:29.1% ，使用SSD:13%， 肺炎发病时间推迟8天：未使用SSD=8.35d， 使用SSD=16.211d， 从入院至终点（拔管、死亡、发生肺炎）气管 内定植率明显下降：未使用SSD=+21.3%，使 用SSD=+6.6%； *Dr.HU Bijie48 Mahul P, Auboyer C, Jospe R, et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18:20-25. 使用声门下分泌物吸引气管导管可有效预防VAP ，减少机械通气时间和ICU停留时间 2011年前研究文献的Meta分析：13项RCT 2442例。 13项研究中，有12项报道声门下分泌物吸引可降低VAP 发病率； 降低VAP发病：RR=0.55(95%CI, 0.46-0.66; p0.00001 可减少ICU停留时间：-1.52d; 95%CI, -2.94-0.11; p=0.03 缩短MV时间：-1.08d; 95%CI, -2.04-0.12;p=0.03， 延长VAP首发时间：2.66d;95%CI,1.06-4.26; p =0.001 对医院或ICU死亡率没有影响 *Dr.HU Bijie49Muscedere. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med,2011;39(8):1985-91. 无创通气 严格掌握气管插管或 切开适应证。 使用呼吸机辅助呼吸 的病人应优先考虑无 创通气。 无创通气 经口腔与经鼻腔插管？ VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13) 经经口腔6（9/51） 经经鼻腔11（17/149） 经口插管 经口气管插管操作相对较容易，插管的管径相对较大 ，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患 者耐受性也较差； 经鼻气管插管相对较易固定，舒适性优于经口气管插 管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加， 不利于气道及鼻窦分泌物的引流。 传统上一般若短期内能脱离呼吸机的患者，会选择经 口气管插管，如果经鼻气管插管技术操作熟练，或者 患者不适于经口气管插管时，则会考虑先行经鼻气管 插管。 近年来由于循证医学证实经鼻插管患者易合并鼻窦炎 ，因此目前大多数医疗机构选择经口插管多于经鼻插 管。 *Dr.HU Bijie52 *Dr.HU Bijie53 尽早拔管 气囊压力20cmH2O以上 *Dr.HU Bijie54 Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换 systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of