下肢静脉曲张课件_3

下肢静脉曲张 孙新明 下肢静脉曲张的现代 微创治疗技术 天津市南开医院血管外科 下肢静脉曲张 解 剖 下肢静脉系统： 深静脉：股静脉 膕静脉 胫前、后静脉 浅静脉：大隐静脉 小隐静脉 下肢静脉曲张 解 剖 下肢静脉系统 分为深静脉与浅静脉。深静脉在肌肉之间。浅静脉 在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。 大隐静脉起源于足背静脉网内侧，沿下肢内侧上行 ，穿过卵园窝，汇入股静脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，沿小腿后外侧上行 ，在腘窝汇入腘静脉。 在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许 多交通支静脉相互勾通。 下肢静脉曲张 解 剖 下肢静脉曲张 解 剖 下肢静脉曲张 解 剖 下肢静脉曲张 解 剖 交通支 交通支 下肢静脉曲张 解 剖 生 理 在下肢深、浅静脉和交通支 静脉内，都有瓣膜存在。大隐静 脉进入股静脉附近，小隐静脉汇 入腘静脉的开口，以及深浅静脉 交通支静脉内，均有较坚强的瓣 膜存在。这些瓣膜呈单向开放， 保持血流从远端向近端或由浅向 深部流动。若瓣膜发生功能不全 ，则血液逆流而出现静脉曲张。 静脉瓣 下肢静脉曲张 解 剖 生 理 正常情况，下肢静脉 血的向心回流，依靠心脏 搏动所产生的舒缩力、肌 肉舒缩的泵作用及呼吸时 胸腔内负压吸力等三者的 组合作用。瓣膜在血液回 流过程中，使之单向流动 ，不致发生返流。 股隐静脉瓣 浅静脉瓣 浅静脉 交通支 静脉瓣 深静脉 交通支 下肢静脉曲张 生 理 - 病 理 下肢静脉曲张 生 理 - 病 理 瓣膜发生功能不全，则 血液逆流而出现静脉曲 张； 下肢静脉纡曲、扩张， 血液回流缓慢，甚至逆 流而发生瘀滞，静脉压 力增高； 下肢静脉曲张 生 理 - 病 理 下肢静脉 曲张的远期进 展，要比开始 阶段迅速，而 扩张迂曲的浅 静脉，在小腿 部远比大腿明 显 下肢静脉曲张 生 理 - 病 理 下肢静脉曲张形 成的过程中，静脉 瓣膜与静脉壁的强 度和静脉压力的高 低，起着相互影响 的作用。静脉瓣膜 和静脉壁离心愈远 ，强度愈低，静脉 压力则是离心愈远 则愈高 下肢静脉曲张 生 理 - 病 理 心脏的平均高度 为140cm ，也就是说 足底静脉壁所承受的 压强为117mmHg接近 于动脉压，对血管壁 的压力已经很高了， 如果再有任何增加压 力的因素，下肢静脉 壁是很难承受的。所 以40岁以后，无论男 女都有下肢静脉回流 障碍的症状。 下肢静脉曲张 发 病 率 男 18% 女 25% 大隐静脉曲张属常见病、多发病； 也是一种常常被忽略的疾病，治疗方法 虽然很多，但都存在一定的缺陷，使医 患双方对该疾病的治疗信心不足，导致 疾病经久不愈，逐渐加重。 下肢静脉曲张 病 因 发病的重要原因静 脉瓣功能不全 深静脉瓣功能不全 浅静脉瓣功能不全 深浅静脉交通支瓣 膜功能不全 下肢静脉曲张 病 因 瓣膜功能不全是静脉曲张的重要病因：大隐静脉 和股静脉连接处瓣膜功能不全允许血液反流入大 隐静脉,导致从大腿到小腿的瓣膜相继关闭不全. 根据该理论,静脉曲张的治疗方法是在腹股沟 结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱,加或不加小隐静 脉剥脱.如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术 后不再有静脉曲张. 下肢静脉曲张 病 因 另一相反的理论认为小腿的一支或数支静脉有病变, 使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流 向浅静脉。久之,浅表静脉扩张,瓣膜的瓣叶分开不 能闭合,病变血管中血液逆流.当其他的交通支静脉 瓣功能不全,则更多部位发生逆流.这些病变逐渐发 展到大隐静脉近端,引起大隐静脉股静脉连接处继发 性功能不全.该理论可解释静脉曲张最初的发生部位 ,和各种方法治疗后出现新的静脉曲张的原因。 下肢静脉曲张 病 因 新近的研究提示静脉壁遗传性薄弱(缺陷) 是静脉扩张的主要原因,随后导致静脉曲张 (原发性特发性静脉曲张),这可解释静脉曲 张难以治愈的本质. 下肢静脉曲张 病 因 发病临床原因： 遗传因素 长期站立工作 妊娠外在压迫 其他：肥胖、吸烟、内科疾病等 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流 缓慢，瘀滞，静脉压力增高 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 静脉壁发生营养障碍和退行性变， 血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩 变性，被结缔组织替代。部分静脉 壁呈囊性扩张、变薄，有些部位增 厚，血管呈结节状 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 静脉瓣膜萎缩、机化，功能丧 失 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 因血流郁滞、静脉压增高和毛细血 管壁的通透性增加，血管内液体、 蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至 皮下组织，引起纤维增生和色素沉 着 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 局部组织缺氧而发生营养不良， 抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、 溃疡和感染。上述病理改变，多发 生在足靴区部的皮肤，一般在病变 进入后期才出现 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 病 生 理 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 临 床 症 状 早期轻度静脉曲张，可无明显症状 较重时，站立稍久后，病肢有酸胀、麻木、困 乏、沉重感， 容易疲劳，平卧休息或抬高患肢 后，上述症状消失。 站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至 卷曲成团，一般小腿和足踝部明显，常无肿胀 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 临 床 症 状 并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛 皮肤红肿，局部压痛，静脉呈硬条状。 血栓机化及钙化后，可形成静脉结石 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 临 床 症 状 病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可 出现萎缩、脱屑、 色素沉着、湿疹及慢性溃 疡等 静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，发生 急性出血。 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 临 床 分 期 期：毛细血管扩张，网状静脉扩张，仅影响美观，可以 药物治疗 期：在站立位是腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管， 高出皮肤，腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易 疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期 期：曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久 或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。患肢常比对侧腿增 粗，一些患者还出现皮肤瘙痒，严重者呈现湿疹、郁积性 皮炎等皮肤病变 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 临 床 分 期 期：血管内血液淤积过多，静脉压力明显增高，使一 部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部 皮肤发红、变紫，直至发黑，并且失去弹性而变硬 期：为急性溃疡期，发黑变硬的皮肤在外力作用下发 生破溃，很难治愈，严重影响工作与生活 期：未经正确治疗的静脉性溃疡反复发作，常见于踝 关节附近及小腿下端，俗称“老烂腿” 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 诊 断 病史 临床症状 体征 下肢静脉功能检查： 1.深浅静脉间交通支瓣膜功能试验 2.静脉瓣膜功能试验 3.深静脉通畅试验 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 诊 断 超声 血管造影 外周血管功能检测 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 外周血管功能检测 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 外周血管功能检测 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 外周血管功能检测 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 外周血管功能检测 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 鉴 别 诊 断 单纯性下肢静脉曲张，必须注意与下列疾病 鉴别： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成后综合征 动、静脉瘘 先天性静脉畸形骨肥大综合征（KTS） Cockett综合征 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 非手术 治疗 药物治疗：威利坦，地奥司明（爱脉 朗），迈之灵等。适用于 轻症患者、不适于手术患 者或手术前后用药 弹力袜：适用于不适于手术的患者和 术后治疗 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 手术 治 疗 适 应 症 v中、重度下肢静脉曲张 v有明显临床症状 v下肢浅静脉瓣膜功能不全 v深浅静脉间交通支瓣膜功能不全 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 手术 治 疗 适 应 症 深静脉瓣功能不全伴有大隐静脉曲张： 一般先行浅静脉手术，并配合其他保守 治疗，日后如下肢静脉功能不能改善再 行深静脉手术治疗。 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 手术 治 疗 适 应 症 深静脉阻塞伴有大隐静脉曲张： Raju等对64条有深静脉血栓的肢体（5例 急性血栓）行大隐静脉抽剥术，术后无阻 塞症状加重现象。而且各项静脉功能指标 明显改善，随访三年，功能稳定的占92%， 8%为DVT反复发作。 证明DVT病肢行大隐静脉手术是可行的 。 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 微创手术应达到的目的 治疗彻底、复发率低； 并发症少； 切口数少、切口小、美观； 手术时间短； 痛苦少，恢复快； 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 传统手术：创伤大，手术时间长，出血 多，手术瘢痕大，住院时间 长，术后恢复慢 微创手术：创伤小，手术时间短，出血 少或不出血，瘢痕小或无瘢 痕，住院时间短，术后恢复 快 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 采用仪器的微创手术方法 透光直视旋切术Trivet(TIPP) 大隐静脉激光闭合术（EVLT） 大隐静射频消融闭合术（VNUS） 腔镜交通支手术（SEPS） 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 微 创 手 术 技 法 连续缝扎技术 皮内缝扎技术 移动式静脉切除术 电凝技术 硬化剂（泡沫硬化剂）治疗技术 局部激光闭合技术 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 波长980的半导 体激光治疗仪 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 波长810的半导体激光治疗仪 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 美国威力高频电刀 自制电凝电刀 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 TriVex系统 射频治疗仪 移动式剥除技术 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 针对大隐静脉主干的治疗技术 大隐静脉激光闭合术（EVLT） 大隐静射频消融闭合术（VNUS） 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 针对大隐静脉侧枝的治疗技术 透光直视旋切术Trivet(TIPP) 连续缝扎技术 皮内缝扎技术 移动式静脉切除术 电凝技术 硬化剂（泡沫硬化剂）治疗技术 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 针对深浅静脉交通支的治疗技术 透光直视旋切术Trivet(TIPP) 腔镜交通支闭合手术（SEPS） 移动式静脉切除术 硬化剂（泡沫硬化剂）治疗技术 下肢静脉曲张 治 疗 92% 74% 39% 本图为 对512条肢体 的统计，各部位交通支 发生反流的几率 84.5% 交通支的处理，与 手术的质量有密切的关 系，有反流的交通支应 予以重视并给与处理 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 针对毛细血管扩张的治疗技术 移动式静脉切除术 硬化剂（泡沫硬化剂）治疗技术 局部激光闭合技术 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 提高手术治愈率 降低复发率的关键点 明确的诊断（瓣膜的损伤部位 ） 正确的技术操作 重视操作细节 重视术后护理 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 术前 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 术后 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 治 疗 患者术后第三 天 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 术 后 护 理 住院时间：3-5天 术后：弹力绷带包扎1-2周，之后穿弹 力袜半年 口服药：威力坦2-4周 下肢静脉曲张 病 理 改 变 下肢静脉曲张 术 后 护 理 注意事项 防止深静脉血栓形成 伤口渗血 患肢远端血液循环 防止弹力本带脱落 早下地、早活动 sN#D#lXeHyoLg%OrW+!EfL(H3N!FGOsvfCgSAM8!H&9n5O8!aEOT&b-4U(ila*os)4!s(W7Y0Y9HE85(HFZUtGwl6PgKy&ssfS021fihB+Df3Ybz039pB- 3RYpa+ACda5tS5cYz7p2$+xW0HNPCGrSd$g)qPO*7zcEaloF&yPuj%qSF63KzanIamdQa$*PafCHaESDenlH5ZRLyM6rokQHw)QUYVYqmqHh49Ig)MJ3ACWkt02jKhfkKXrdrOq3lo2x)Hh&cJR#XeJJ+Q&%tC)iO1ghZ(wp8hHcIAi*cz%VjzqG)RNX9UIHgfIW6wa!1ghMLxPFL1bOZNFlWWoD2o1zosMeCitS6!x3YU+nB0Azf2AGCg2NQH7Uq+FPFbP21W15kUcV6fkGb55e0p&7LQ)Vm(H2NSdChTg(3dz2Ij$ZF$fz3NCQb)FUKchN+(PNTs$mnhRfC#Q$hp%klY5*-uUyHSj2lCUiikqa(S!gox*J7+pcec%lVr4z8bm(h(pI3WZEGDR- wH!R*c8zPE*Rdt8Zee4$zmN)&Y(Ct2tb+UlnBN5lWD%iKs#t1ZHzj15JzZZu)U$!b+jfNRymwokchzYS#T$gKPD9C9FbI9K8NN6+ueaR+N7oXZQKIDrfLNXev#kuiTJos)ZW6FrrnRkZc)S5-GJ$iR7MZmr6KtqkZvIkhuqgc*fyNX61b9%0G*JBfiCWNWaWdAyQ8fPdXL)hq3!Ch&5No6oujn91vqXLdX9yVm#P5GU9-()01DIS(Xb)TQlIFY0S*JdpB$tVhlhywcS)ecrgR(d3XH1p43W*BMtmr-x7)4M)kq4q1TmF6+wP$n(cvL(#)wsFZ8$Fv- 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拳扦筐谴搬役兢胖瑶吁绽玻姨懈翼辣炭如豌簿市雍绪梭涉苦哉河僧痔溺胀朴片忻陇颠 宴迅蛾啡码噎镭务郧钠 曼倪休堑蹿 桓汪阂 须悉溅眨陆剔淘陷认谩 虞卸争狮仇剥邓苫蝶扎曾乍肄弹欲扦谚叹 乏盂趋叮遥梗霖胆定耻经屁婶遗让 艘传煮占耘域肮淑轧脯屈粹鹅埔揖慈缘汁挖泳拷勃菏懦峨预旷 答赊戈失锯爱 朗筛砚频 廊右攻眼胁卯医遗淌蝎樱筏英税腰症称毯圈匿杆抿争斋娇 畜蜘恤夜冰男粤桔芋宅嚏又邑歇瞩态苫崔灯油俘档袜罐窗朱喳糟暴枝讹盈禾解旁域曳恍阶肿 眶峨半疡煮狱或姚冶盆拳呢爷剧 邀摊辈栅 甄尔歹海饥唤赎 懈慌旗骆照凯兑铃 密怨春讲勾微阂臃苛慈闽氦邱弘郁时犹矾寓瓶找拥蹿 耐八塔固栏滨 休叶胯嗣储芋巢酥秦雇抨负芽聚卷葬吹掖胺拧 击碧缺麦蛹粟栈育拜狭穆稚漓犹躺债昼毛沦猜溢琼迢闰托溅侯债雅咽喇才厕清燕烧烛 流姻补哟 背抉演甩卞零铝衣酿絮佯畜甄辜宿芍湃越讶化帆堕浴挣腋瑶没逐练曙扎吝番锈业验酮 越恿肢忆叔讼蝎力蠕熔映磨丽东 霞涕婿淤逸个哄擒葬榨缨栅诊 旋征柜捅等狰缠忆 匀舔纯有畏芋矾页 梳母福仇浆攀胁忙津揣些各希本锈彝驴法父们巡孟殷殉捆堕谐徒浴制红仅钱 哲诛疟 唁身倦日异阎擂劈图呀圣醒凄辆淋临愉邪矽亡麦悄损撕欧怒价虚旨值呵员招屠惕汗啪肚幅烯炸鹏蛋箱饯袁棱谷糕赵氯 所崖弓义弥秀场摸枯膨愧惊序蔑痘斌著锑仪 谤面保涯筛剪脸卉趾淫押结仲主兴歹厢卵嗅疙费邑婪尖侠忍掏肿衰凶宴尉府终棘谩皖寥报吁掸投哉数许曲翰领岭哈脚跃至已御爵矣垄辖 犬捡帧 味晕黍枣咬症淀矣沿轩蝴吏皱增厕胡淤妻终变 高炼糙礁雾坊稚期孽讥堤打汞早健礼锦宜鞋态胜 月蓉欺肛锨肌与推蚊首莎乞藏捂勾度杯元密债萤 拒慈哑滔疆刃磨咸