中西医结合治疗慢性肾病的思路和方法课件

中西医结合治疗慢性肾病的中西医结合治疗慢性肾病的 思路和方法思路和方法 孙 伟 江苏省中医院全国中医肾病医疗中心 一、思路 n西医明确诊断，中医辨证贴切 n掌握最新进展，及时指导临床 n明确主攻目标，拓展中医药应用空间 n中西各展所长，努力扬长补短 西医明确诊断，中医辨证贴切 1.手段：常规检查，病理穿刺， 权威标准， 2.意义：指导用药，掌握转归， 规范科研， 3.目的：提高疗效，弘扬中医 掌握最新进展，及时指导临床 肾小球硬化发生理论 饮食营养理论 基因多肽与肾虚 糖尿病炎症学说 脂质肾毒性理论与痰湿 残余肾功能的意义 最新治疗目标 明确主攻目标，拓展中医药应 用空间 主攻： 肾炎蛋白尿、血尿 延缓肾衰发生、进展 DN、LN、尿酸性肾病、尿感、尿结石 提高透析患者生活质量 拓展： 肾移植、小管间质疾病 中西各展所长，努力扬长补短 西医长：诊断明确，降压、降糖、激素 西医短：重基础轻临床，理论新，实践少 毒副作用明显 中医长：辨证论治，个体化治疗 平衡调节，整体观念 中医短：病种混淆，疗效慢、难重复 方法多、 二、方法 n能中不西，先中后西，多中少西 n用好西药激素、降糖、降压 n用好中药大黄、雷公藤、冬虫夏草 n注重补肾、健脾、清化、和络法则 能中不西，先中后西，多中少西 在激素、免疫抑制剂、抗生素、手 术等应用上采取上述原则 用好西药激素、降糖、降压药 掌握适应症 了解副作用 坚持正规化 配合中医药 用好中药大黄、雷公藤、冬虫 夏草 传统如何认识 现代研究进展 临床怎样应用 注重补肾、健脾、清化、和络 、渗湿法则 基本概括治肾大法 临床应用各有侧重 五项法则具体掌握 几个临床问题 n激素怎么用（对象、用法、撤减、维持 、中药的配合） n免疫抑制剂的选择和应用 n雷公藤类药物 n几种常见治肾中成药 n中草药肾毒性问题 n降压药的应用 临床疗效的评价 n临床疗效评价的核心是如何客观地判定某项干预措施 所具有的改变某一个体或人群特定病证、非健康状态 的自然进程、结局或预后的能力。 n由于生物医学模式的影响，在相当长的时间里，西医 学对于疾病的常规性疗效评价标准，着重于评价病理 损害指标、生化改变指标等次要指标 。 n随着医学模式的转变，医学工作者逐渐重视全面评价 疾病和治疗给患者造成的心理、生理和社会适应等各 方面的影响，重视对于终点事件、人体功能活动和生 存质量的评价。 n整体观与辨证论治是中医学的两大特色，中医 药在具有对疾病的“对因治疗”作用的同时，更 具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整 体机能，提高人体对社会和自然环境的适应能 力的特点，更适宜进行人体功能和生命质量等 评价。 n中西医结可进行综合疗效的研究。综合疗效指 标是终点事件与次要结局事件的综合，具有较 高的实用价值，即满足患者的一定疗效要求， 提高依从性，对于医疗工作者则更有利于进行 深入长期的医学研究。 中医对慢性肾脏病的认识 n祖国医学认为其属于“腰痛”、“关格”、“ 虚劳”、“癃闭”、“肾劳”等范畴。 n病位在肾，与肝、心、脾、肺等均有关 。 n病理性质为本虚标实。 病因病机的认识 n肾虚湿（热）瘀是慢性肾脏病的基本病 机。 n肾虚为发病之本，湿瘀互结是本病进展 和加重的重要病理因素。 n肾虚为本，湿热、瘀血贯穿始终。 n随着病变进展，逐渐内生浊毒之邪。 n整个慢性肾脏病的病机过程概括：肾虚 、湿瘀、浊毒。 辨证论治 中药新药临床研究指导原则 本虚 脾肾气虚 脾肾阳虚 气阴两虚 肝肾阴虚 阴阳两虚 标实 湿浊证 湿热证 水气证 血瘀证 风动证 辨证的要点 n肾虚以腰酸、乏力、疲倦为辨证要点； n湿热以水肿、恶心呕吐、舌苔黄腻为辨证 要点； n瘀血以病久、痛经、腰痛固定、舌质有紫 气或瘀点瘀斑为辨证要点。 n浊毒以BUN、Scr、Ua等明显升高，恶心、 呕吐，舌苔浊腻为辨证要点。 治疗原则 n益肾清利活血为大法 n益肾即维护肾气，扶正固本，避免触发因素。治疗时 需审有无脏腑兼症，具体辨证当分健脾益肾、滋养肝 肾、润肺清肾。 n清利即清湿热、利小便（减少炎症刺激、抑制炎症介 质、调节免疫反应等的释放）；具体来说清利指治疗 标证，当分清病位，区分上中下三焦及肺脾肾的不同 。 n活血即流畅气机、张显肾气（改善血循环，抑制增生 ，防止硬化）。活血法可有补气活血、滋阴活血、化 湿活血。 具体治法 n益肾为本，兼顾五脏 n清利活血，贯穿始终 n分清标本，辨证运用 n随证加减，知常达变 n辨证辨病，综合治疗 常用益肾之品： n常用益肾平补之品：细生地、旱莲草、女贞子、厚杜仲 、川断肉、山萸肉、怀牛膝、枸杞子、桑寄生、菟丝子 等； n阳虚明显者：选用炮姜、肉桂、淡附片、仙灵脾、威灵 仙； n健脾益肾常用药：生黄芪、潞党参、炒白术、淮山药、 薏苡仁、苏梗、法半夏、炒陈皮；苔腻者多用太子参、 苍术、藿香、佩兰； n肝血不足者：滋养肝肾多用炙黄芪、炒当归、赤白芍、 阿胶珠、制首乌、山萸肉； n肺脏不足者：多用南北沙参、大麦冬、天花粉、粉葛根 滋阴润肺，易感冒者以玉屏风散加减补肺固表。 常用清利活血药 n常用的活血药物：益母草、大黄、丹参、当归 、赤芍、泽兰、红花、鬼箭羽等。 n常用兼有活血利水与凉血止血的药物：马鞭草 、益母草、荠菜花、荔枝草、凤尾草等； n偏于清热解毒者：蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌 草、青风藤等； n既可利尿消肿又有解毒活血者：车前草、白茅 根、葎草、石韦、土茯苓、鸭跖草、淡竹叶等 。 益肾清利活血基本方： 生黄芪20g 太子参15g 炒白术15g 炒当归12g 淮山药15g 蛇舌草30g 石 韦15g 虎 杖20g 川 芎15g 益母草20g 制 军 6g 怀牛膝15g n在此基础方上可随证加减。 我们的研究对肾功能的影响（1） n以计算血清肌酐倒数（1/Scr）与时间（月）的 直线回归斜率的方法评估慢性肾功能衰竭的进 展速度，观察了以益肾清利活血治疗达42个月 的11例CRF患者，以治疗的前21个月为第一阶 段，后21个月为第二阶段。进行前后两阶段的 比较。 经治疗后第二阶段的回归斜率的平均值较第一阶段低，但两阶经治疗后第二阶段的回归斜率的平均值较第一阶段低，但两阶 段的直线回归斜率段的直线回归斜率b b经配对资料的经配对资料的t t检验，差异无统计学意义（检验，差异无统计学意义（P P0.050.05 ）。但样本量增大后可能会出现统计学意义。）。但样本量增大后可能会出现统计学意义。 治疗前后21个月1/Scr与时间的直线回归斜率b的比较 （Paired-Samples T Test） N 时间时间 （月 ） b105 （ S） tP 11 第一阶阶段3.9383.618 0.4280.678 第二阶阶段3.3802.664 n从肾功能下降的趋势图中可看出，随着 治疗时间的延长，肾功能恶化的速度有 所减慢。 1/Scr1/Scr与时间的线性关系与时间的线性关系 我们的研究对肾功能的影响（2） n我们研究了血肌酐442umol/L的慢性肾小球疾病患者 102例（治疗组50人，对照组52人）。 n治疗组：西医对症治疗具有益肾清利活血功效的中 成药。 n对照组：西医对症治疗。 n将治疗后血清肌酐浓度上升幅度较基线比较大于30% 视为本次治疗的终点事件，比较治疗达42个月时两组 的生存风险。 结果显示，在持续观察病程达42个月时，治疗组与对照组出现终点事 件的病例比例不同，两组发生终点事件的生存概率曲线，经log-rank检验 ，X24.53，P0.0334，计算得出治疗组风险比对照组降低了61.71%。 n研究表明益肾清利活血治疗组中有比对照组少61.71 的患者发生肾功能的进一步恶化，其临床意义和社会 意义是十分巨大的。 n本研究证明了在常规治疗基础上，配合使用益肾清利 活血中药可明显延缓慢性肾小球疾病的持续进展，在 保护肾功能方面具有积极意义，特别是对于影响慢性 肾小球疾病的长期疗效方面可在目前综合疗法的基础 上提高治疗效果。 常用中成药介绍黄葵胶囊黄葵胶囊 n功效：清利湿热，解毒消肿。 n适应证：慢性肾炎湿热证。 n用法：每日3次，每次5粒，饭后服用。 n注意事项：本药不良反应较少，可能会 有少量消化道不适症状。 常用中成药介绍火把花根片火把花根片 n功效：祛风除湿，疏筋活络，清热解毒 n适应证：慢性肾炎各型。 n用法：口服成人每次35#，每日3次， 饭后服用，12个月为一疗程；可连服2 3个疗程。儿童慎用。 n注意事项：女性患者可能会出现月经紊 乱。使用者应定期检查血常规、肝功能 。 常用中成药介绍雷公藤多苷片雷公藤多苷片 n功效：清热利湿，解毒消肿。 n适应证：肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾 炎等血尿、蛋白尿明显的患者。 n用法：11.5mg/kg/d，最大用量一日不超过 90mg，分三次服用，疗程23个月。 n注意事项：本药可引起月经紊乱及男子精子活 力和数目减少；部分患者会出现消化道不适反 应，骨髓抑制，肝功能损害等，应定期检查血 常规、肝肾功能。一般停药后上述不良反应会 消失。 常用中成药介绍肾炎康复片肾炎康复片 n功效：益气养阴，补肾健脾，清解余毒 n主治：主治气阴两虚、脾肾不足、毒热未清证 者。表现为神疲乏力、腰酸腿软、面浮肢肿、 头晕耳鸣、蛋白尿、血尿等症 。 n用法：口服；糖衣片每次8片，每日3次，小儿 酌减或遵医嘱；薄膜衣片每次