肝胆外科相关疼痛与镇痛课件

*1 肝胆外科相关 疼痛 & 镇痛 疼痛科 聂发传 2015.02.04 *2 1979年国际疼痛研究会 （ IASP）对疼痛的定义： 疼痛是一种令人不快的感 觉和情绪上的感受，伴有或潜 在有组织损伤。 什么是疼痛 ？ *3 疼痛的两面性 有利的一面：对感 染、创伤的警报作 用。没有疼痛感觉 ，几乎没有人能长 久生存于世。 不利的一面：疼痛 严重损害患者创伤 康复和生活质量， 可直接或间接致病 、致残甚至致死。 *4 呼吸系统 v 影响呼吸运动，降低通气效果：胸 、上腹部手术平均下降25-30%； v 增加肺合并症：肺不张、反射性支 气管痉挛或增加气管分泌物。 术后疼痛是肺部并发症的重要因素！ 术后镇痛是预防肺部并发症的重要措施 ！ 疼 痛 的 生 理 影 响 *5 循环系统 v 循环抑制：换气不足和CO2蓄积； vv 静脉栓塞：不活动，为潜在条件； vv 耗氧增加：焦虑、烦躁心血管、脑血 管意外。 疼 痛 的 生 理 影 响 术后镇痛对伴有心血管疾患的术 后病人特别有利！ *6 内分泌系统 应激反应程度与组织损伤程度和修复 有密切关系、应激反应程度与免疫能力强 弱有密切关系。疼痛是应激反应的一种重 要原因，过度应激反应将对多脏器系统产 生损害。 疼痛交感神经、延髓受刺激 儿茶 酚胺等激素； 胰岛素、睾丸素等 疼 痛 的 生 理 影 响 *7 肝胆、泌尿系统 疼痛交感兴奋肠蠕动、肠张力恢复减慢 。 疼痛增加排尿困难（不敢用力和移动体位 ）。术后镇痛可： v 肠蠕动恢复？早期下床活动可促进各项 生理机能恢复。硬膜外/NSAIDS/阿片（曲马 多、地佐辛、吗啡？） v 减少泌尿道术后出血（膀胱挛缩） v 缩短尿管留置时间，减少泌尿道感染。 疼 痛 的 生 理 影 响 *8 l等级医院评审 l无痛医院建设 l经济文明发展 l外科手术恢复 都提出要求： 医务人员要全程管理好 患者的所有疼痛！ *9 手术前的疼痛 原因：炎性刺激、肿瘤浸润神经、内脏张力增大、机械 性伤害等。 处置:诊断明确后立即用药。 1.特耐或氟比洛芬酯静滴。1支/次，1-2次/日。 或：芬必得、乐松、西乐葆等NSAIDS药物口服。 优点：不影响精神状态，对炎性疼痛特效。中等强度。 强化镇痛：曲马多100mg间断肌肉注射或静滴。 地佐辛？ODDIS括约肌收缩较强。 2.加巴喷丁（0.3 /次，3次/日）+曲马多(100mg/次，2次 /日)口服。对神经损伤性疼痛效果好。 快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化， 持续抗炎镇痛 特耐术前、术后疼痛治疗的优势 全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂 强效镇痛，特快起效7-13分钟；持久有效6-12小时 多模式镇痛，显著减少阿片类药物用量及其相关不良反应 缩短住院时间，改善术后恢复 安全可靠 不影响血小板功能、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs、 非心血管手术中连用3天不增加心血管危险 缺点：天花板效应 *11 手术后疼痛分类 1.手术区创伤相关疼痛 v 术后即刻疼痛 v 慢性手术后疼痛综合征 （CPPS chronic postsurgical pain syndrome)。 2.术后创伤区域外疼痛 v 头颈痛 . v 咽喉痛 v 上肢痛 v 背腰痛 v 下肢痛 *12 手术后即刻疼痛 发生在术后即刻，主要在48小时以内。术后 第1天最为剧烈，此后逐日减轻。 为手术切口损伤所致的急性伤害性疼痛和炎 性疼痛。 目前多数医院和科室都有能力有效缓解或控 制术后疼痛。 PCA为术后镇痛推广使用技术。 *13 术后镇痛方法 缝合时逐层局麻药浸润（24h) 手术结束时硬膜外局麻药、吗啡注射（36h) 全身给药（肌肉、经皮、经鼻、口服） 外周镇痛（肋间神经阻滞） 连续硬膜外或静脉镇痛（病人自控镇痛泵） *14 术后镇痛给药途径 n n 口服镇痛药镇痛：口服镇痛药镇痛：少数可进食的病人。 n肌肉注药：不易保持血药浓度稳定，药效受局部血液循 环状态和吸收率的影响，用于短时间或突发性疼痛。 n静脉给药：可分为持续给药和病人自控给药两种方法。 持续给药的优点是简单，但对有蓄积作用的药物不适合 (杜冷丁、安定）。病人自控给药应设置负荷量，持续 给药量，冲击（弹丸）量，锁定时间。 n皮下给药、直肠给药、鼻粘膜给药、阴道给药等，主要 发挥全身镇痛作用，但药物不经过门静脉和肝脏首过代 谢吸收，生物利用度高。 n椎管内、外周神经阻滞给药：长效局麻药发挥长时间神 经阻滞作用。使用非长效局麻药应留置导管。 病人自控镇痛（PCA） 疼痛时，病人自己输注一定量药； 药物剂量、输注间隔时间医生预先设定； 满足不同病人、不同时刻、不同疼痛程度要求 以最低有效量为目标，最大限度克服个体差异 血药浓度 镇静 止 痛 疼 痛 PCA能使血药浓度持续稳定维持在 最低有效镇痛浓度（MEAC）左右 DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE 时间 MEAC 硬膜外麻醉效果欠佳者经导管注 射阿片药物术后镇痛仍然有效 局麻药作用机制与阿片药物硬膜外作用机制 不同。前者受间隙组织粘连、椎管畸形影响较大 ，药物扩散不到或不均均会影响麻醉效果；后者 主要通过硬脊膜绒毛吸收到脑脊液，作用于脊髓 吗啡受体，不需在硬膜外腔全面均匀扩散 PCA优点多多 容易维持MEAC，用药方案合理 及时、迅速、工作量小 充分考虑到患者个体差异个体差异 -PCA 缺点少，一旦出问题后果很严重 人为错误和机械故障：用药量计算错误，程序设定错 误，意外按压启动键，启动键失灵、电源中断、导管松脱 、注射泵意外破裂，泵性能问题，意外速度变化。 FDA统 计 PCA麻烦的67%是操作者错误引起的，主要是设置错误 。 结果：镇痛不足或过量呼吸抑制 镇痛 & 镇静 两类药物合理联用对保证优良 的术后镇痛效果至关重要！ 1. 控制呼吸应满意镇静，有助于 改善控制呼吸的效果。自主呼吸患 者合理的镇静可显著改善镇痛效果 。 2. 充分的镇痛和治疗躯体疾病之 后开始镇静治疗。镇痛欠完善不仅 容易导致过度镇静，而且会产生镇 静过程中的躁动。 3.阿片类药物是镇痛的基本药物 v 小剂量时产生镇痛作用，在大剂量时产生镇静。 v 吗啡导致组胺释放，血管扩张后引起血压降低；吗 啡的代谢产物吗啡6葡萄糖苷酸从尿液排出，肾功能 衰竭时积聚，这种代谢产物的阿片作用是吗啡的数倍，肾 衰患者体内积聚可长期昏迷。 v 芬太尼是吗啡作用的100 倍，脂溶性高，起效快， 能迅速穿过血脑屏障，它没有活性的代谢产物，与血管扩 张和组胺释放无关。由于以上特性，芬太尼特别适合用于 血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者。由于作 用时间短暂，芬太尼应当连续使用来获得稳定的效果。 v 阿芬太尼？新，好，贵。 v 对术后胃肠功能恢复的抑制：吗啡-芬太尼-地佐辛- 曲马多 NSAIDS-硬膜外局麻药镇痛 4.苯二氮卓类药物是应用最广泛的镇静药 v 有较好的抗焦虑和镇静催眠作用，显著改善紧张、忧虑 、激动和失眠等症状。但没有镇痛特性。 v 地西泮是长效药物，外周静脉注射时通常会有疼痛和血 栓性静脉炎。 v 咪达唑仑短效，需要持续注入来维持镇静。呼吸循环副 作用轻。超过4872 小时，可能发生不可预知的清醒延迟。 v 异丙酚即使连续几天使用异丙酚镇静，恢复清醒仍在 1015分钟之内。短时间大剂量注射有呼吸抑制作用。 v 氟哌啶醇用于治疗谵妄患者。 v 右美托嘧啶具有镇静、缓解焦虑、交感抑制和镇痛作用 。不引起呼吸抑制，拔管之前不需要停药。 争 议 副作用 镇痛增加PONV，剧烈者可致伤口裂开，影响 伤口愈合；胃肠蠕动减弱可致肠胀气；排尿困难可能 需留置导尿管而增加感染；呼吸抑制则可能导致灾难 性后果。控制不好影响病人预后，医疗费用也会增加 经济考虑 从医患各自的角度看,结论可能相反。医院 为病人提供了“高附加值”的技术和服务，而病人则 减轻了痛苦，二者利益趋同。 镇痛通过减少并发症、促进恢复、缩短住院日而总体 医疗费用下降。但直接的财务数据支持并不充分。 PCA费用，处理PCA不良反应的费用，PCA引起的住院延 长，都会增加患者费用。，与镇痛质量密切相关 *24 PONV PONV：相关诱发因素：相关诱发因素 性别（女性发生率高）、年龄（11-14岁发病率稍高） 吸烟（非吸烟者发生率高） 有无PONV史或晕动史、焦虑（有阳性病史发生率高） 吸入麻醉药或氧化亚氮 阿片类药物镇痛增高PONV发生率 腹腔手术、神经外科手术、乳房手术和头面部整形手术 发生率高。 抗胆碱药物、丙泊酚、容量充足、吸氧、 地塞米松等措施可有效减低PONV发生率。 *25 女性、使用阿片类止痛药、非吸烟、有PONV史 或晕动史是四种主要的危险因素。 预期发生PONV的简单计分方法为：无以上四种 情况发生率为10，每具备以上一种情况者发生 率增加20，如具备以上2，3，4种情况者，PONV 发生率分别为50，70，90。 积极防治PONV可以优化术后镇痛。曲马多取代 阿片类药用于术后镇痛有望降低PONV发生率。另 ：加用胃复安加用胃复安（1-21-2片，片，TIDTID）或地塞米松或地塞米松（5-5- 1010mgmg，每天每天1 1次）等止吐有效。次）等止吐有效。 现代共识 术后镇痛是现代文明发展的必然 应尽可能覆盖所有术后病人 现代麻醉镇痛药和镇痛设备发展已很充 分地能够满足安全有效的术后要求 费用多不是问题 行政法规促进术后镇痛 推荐PICA配方 （一）硬膜外： 0.125-0.15%布比卡因 0.15-0.2%罗哌卡因 首剂（负荷量）：0.25%布比卡因（罗哌卡因）3- 5ml+吗啡2mg，背景剂量：2ml/h；PCA量：2ml/次；锁定 时间：15-20min （二）静脉： 曲马多1g/300ml 地佐辛？5mg/支，限量120mg/日 首剂（负荷量）：曲马多100mg肌注，背景剂量： 2ml/h； PCA量：1-2ml/次；锁定时间：5-10min 芬太尼，阿芬太尼，吗啡？ 懒人型术后镇痛（单用&联用） 特耐40mg/次，2次/日，静脉滴注 曲马多100mg/次，3次/日，肌肉注射。（最便宜） 地佐辛 10mg/次，2次/日，肌肉注射（最贵） 合理的术后镇痛（效果+效益！） 全身麻醉前硬膜外置管，术后PCEA 静脉镇痛：PCIA(曲马多、地佐辛、芬太尼、阿芬太尼 ） 不合理的术后镇痛（蓄积过量 & 成瘾） 静脉匀速注射？杜冷丁反复注射？吗啡制剂？ 术后镇痛常见副作用及防治 呼吸抑制：常与病人镇静程度相关 -术中辅助镇痛药后1小时镇痛、纳洛酮对抗。 SpO2是监测金指标。 恶心呕吐：发生率较高 -镇痛前：氟哌啶1.5-2mg或枢复宁8mg 、东莨菪碱帖剂。 发生时：灭吐宁8mg肌注、昂丹司琼、 格拉司琼、枢复宁4mg稀释 静注异丙嗪25mg肌注 尿潴留：吗啡或吗啡类药多见； -可热敷、按摩、或安置尿管； 瘙痒： 吗啡多见，1-2天可自动消失； -可用抗组胺药物治疗或氟哌啶2.5mg, 肌注。纳洛酮？恩单西酮？ 头晕、头昏：1-2天可消失 -安定10mg； 低血压：多系血容量不足所致 -停药、输液 急性疼痛治疗体系的规范化建设 管理的规范化包括组织机构、管理制度、疼痛和疼痛 治疗监测等。 管理模式上以成立专门的急性疼痛服务机构（APSs） 为好，APSs成员须加强培训和宣教，增强