胎儿窘迫诊断标准的指南课件

胎儿窘迫诊断标准的指南胎儿窘迫诊断标准的指南 解读解读 胎儿窘迫胎儿窘迫(fetal distress)(fetal distress)的概念的概念 ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的“胎儿窘迫”作为产前、 产时诊断术语发表了其观点，重申了“胎儿窘迫”一词的不准确性及 非特异性。 认为即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生 时Apgar 评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫 。因此建议最好使用“胎儿状况不良”一词代替“胎儿窘迫”，并详 细描述出其不良表现( 如反复出现胎心变异减速、胎儿心动过速或心 动过缓、晚期减速、低生物物理评分) 。 传统意义上，胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧 、酸中毒危及其健康和生命的综合状态。 胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概 念 母体血液含氧量不足、母胎间血氧运输及交换障碍、胎儿自身因素异常， 均可导致胎儿窘迫。 胎儿急性缺氧 系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致。常见因素有： （1）前置胎盘、胎盘早剥； （2）脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿 、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等； （3）母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等； （4）缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进 入绒毛间隙的平均动脉压； （5）孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。 胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概 念 胎儿慢性缺氧 （1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染 、慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度贫血等； （2）子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血流灌注不足，如妊娠高 血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等； （3）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎 儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 .孕妇侧躺并计数明显的胎动。2个小时内感觉10次明显的胎动认 为是安全的，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可不必再继续 。.告知孕妇每周三次，每次1个小时计数胎动。如果每次胎动 的计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是安全的。可确的胎 动次数不足情况下，建议进一步胎儿评估。 胎动计数 对可能出现不良围产结局的高危孕妇，自26 32 周始应每天监测胎动 (-A) 无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该知晓晚孕期计数胎动的重 要性，自觉胎动减少时立即计数胎动( -B) 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 如胎动 6 次/2h，应进一步对母体、胎儿做出全面评价，包括 无应激试验(NST) 和( 或) 生物物理评分( BPP) ，在采取干预措 施前排除胎儿畸形( -B) NST 正常，无高危因素，则继续每天计数胎动( -B) NST 正常，有高危因素或临床怀疑FGR 或羊水过少， 24h 内 评价BPP 或羊水量，正常则继续每天计数胎动(-B) NST 不典型或异常，尽快进一步评价BPP 和( 或) 宫缩负荷 试验( CST) 以及羊水量的评价( -B) 。 胎动计数 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 NST NST 预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44% 。在具有高危因素的孕妇中应用NST 进行产前监护可以明 显减少死胎的发生，但NST 在随后1 周内的临床意义存在 0.3%的假阴性率和50%的假阳性率。 临床运用NST 的建议: (1) 有不良围产结局高危因素时，行产前NST( -B) (2) NST、胎动正常，无羊水过少时，不需行BPP 或CST( -B) 胎心电子监护 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 CST(宫缩负荷实验) 在无条件行BPP检查的医疗机构，CST 仍是一种产前评价胎儿的 替代方法。CST结果的假阴性率为0.04%，假阳性率为30%。在 预测胎儿健康方面，CST的假阴性率优于NST。 临床运用CST 的建议: (1)出现不典型NST 时，行CST 以预测产时子宫胎盘功能，同时 结合临床情况，有助于决定分娩时机和方式( -B) (2)不宜阴道分娩者不行CST( -B) (3) CST 应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行( -B) 胎心电子监护 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 BPP 的生理、病理基础： 胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及 由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为改变( 如呼吸运 动、胎动、肌张力的变化) 同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流减 少，肾脏滤过减少，少尿，羊水量减少。 胎儿行为和( 或) 羊水量的超声评价 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 BPP的假阴性率为0.6 /1000，假阳性率约50% 改良（），只评价和超声羊水量，用于一 线筛查，如有异常，再做 胎儿行为和( 或) 羊水量的超声评价 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 脐动脉多普勒研究不推荐作为整个孕妇人群的筛查手段，在合 并有生长受限或高血压/子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具 有作用(A) 最常用的脐动脉多普勒分析波形是S/D值，但舒张期血流的存在较S /D 绝对值更具有临床意义。 胎儿多普勒脐血流速度 Karsdorp 等的研究结果 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 明确脐动脉波形异常后进行干预可降低38%有风险妊娠的围产儿 死亡率(-A)。 在预测胎儿状况不良时，脐动脉多普勒的敏感性为50%，将BPP 和脐动脉多普勒联合使用，其敏感性可达70% 临床运用BPP 的建议: (1)已证明脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受限的孕妇外 ，监测如过期妊娠、糖尿病，系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体等其 他的孕妇没有益处。已证明多普勒超声作为对普通产科人群中探 测胎儿受损的筛查试验没有价值，不推荐以此目的而使用。 () 结合临床因素，出现脐动脉舒张末期血流减少、缺失或反向时应 加强胎儿监护或考虑分娩。若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时 ，应加强胎儿监护，一旦出现脐动脉舒张末期反向血流，应尽快 分娩( -1B) 胎儿多普勒脐血流速度 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 产时监护手段分为4类，包括： 目前监护手段包括间断胎心听诊、CTG、羊水量与颜色、胎 儿血样检测等。 遗憾的是目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能发生 缺氧以及缺氧的程度，能做的仅是严密监护、早期发现胎儿 受损迹象，预防围产儿不良结局的发生。 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 研究发现:变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的 幅度 ，中度（正常）变异-振幅范围6-25 bpm/每分钟 (1) 胎心基线中等变异，即使存在减速， 98% 的胎儿不会出 现pH7.15 或出生后5min Apgar 评分 7 分 (2) 胎心基线缺乏变异或小变异，伴减速时23% 的胎儿发生 pH 7. 15 或出生后5minApgar 评分 7 分 (3) 胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特别是 在晚期减速、基线变异减弱或变异消失时 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 SOGC关于产时胎心心动过速、心动过缓的处理建 议: (1) 胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗援 助，准备急诊终止妊娠，如果在9min 内未恢复 正常，应将孕妇转移至手术间; 9min 内恢复者 ，向患者及家属告知病情 (2)孤立的心动过速很难预测胎儿低氧血症，除非 伴有轻度变异或消失，或反复性减速或两 者都存在。 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污 染的临床意义目前仍有争议。 单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需结合胎儿监护进行评估。 稠厚的胎粪污染是胎粪吸入综合征 （MAS是以学化性肺炎和气道 机械性阻塞为特征的严重肺部疾病）的独立因素 羊水胎粪污染与CTG 的结果有某些关联，CTG 异常出现羊水胎粪 污染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率显著增加 。 羊水胎粪污染 胎儿窘迫诊断标准的评价胎儿窘迫诊断标准的评价 关于产时胎粪污染的指南推荐： 羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴 处立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿发生“喘息