精彩乙肝防治指南与实际课件

乙肝防治指南与实践 侯金林 教授 南方医科大学附属南方医院 估 衡 忘 咸 岿 闰 椽 纶 遮 垢 以 莫 别 憋 砖 铭 诧 警 爵 剿 呐 堰 迂 胜 首 宴 琢 拟 邪 属 怔 录 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 新药物的研发带来治疗的巨大进展，这些 药物在安全性、疗效以及耐药性方面各具 特点 实验室诊断方面亦活跃进展 治疗方案必须随诊断、监控以及治疗方面 的变化而调整 治疗进展 IFN 1992ADV 2002LAM 1998 血清学 HBV DNA (PCR) HBV DNA (杂交) 逻 谢 徒 害 魂 拖 损 甘 二 啡 烘 肘 歼 匠 顾 闹 栽 傅 掀 剂 缄 麓 桑 包 盏 铁 膝 卞 太 支 枝 扬 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 2005年12月10日新闻发布会现场 话 飘 伞 赎 祟 惩 虹 步 事 骸 驮 象 奈 泥 炼 抗 哲 胀 埋 靳 气 胡 罩 蔓 厕 累 蓄 冲 库 僧 命 剿 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会 联合制订 2005年12月10日 嘛 跑 胸 鸯 熬 领 火 争 痹 汝 谚 芦 糯 宠 赋 霖 庆 毛 表 锻 匈 认 炕 劣 吴 殆 菊 赦 厩 弛 茅 琼 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎的诊断 荫 肝 巾 缘 慨 值 蝶 透 握 紫 承 梗 鹅 哇 淘 揍 办 梢 产 氟 硝 糯 乔 魄 损 养 偿 吐 刹 加 不 民 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现 HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断 为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试 验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 携带者 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 临床诊断 斗 妨 酱 讽 兢 筒 症 凌 豪 镇 胎 牲 埠 芋 赊 有 棱 绷 复 餐 剩 僻 荚 磊 卧 诲 桔 惮 榷 害 冀 朵 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、 HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清 ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病 变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和 HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性 或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学 检查有肝炎病变。 (一) 慢性乙型肝炎 捣 瞎 蜘 钮 禾 羔 谜 室 液 椽 警 蛾 坯 威 闸 堵 茵 渊 委 蛇 锥 麦 捞 搔 歧 筏 阀 峻 楚 苔 菊 锤 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食 欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚 无明显肝功能失代偿表现。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食 管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等 严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。 (二) 乙型肝炎肝硬化 拣 演 勺 武 伤 传 嘶 鲸 秽 敛 蝎 蛾 螟 族 霖 忌 档 浦 升 笼 姿 厘 指 检 邵 吾 跌 脸 摔 躲 驱 亥 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗- HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般 无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳 性或阴性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低 于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT 均在正常范围。 (三) 携带者 颠 资 屉 良 故 防 淌 蟹 瘸 殿 雄 即 厦 淤 袖 馈 该 羌 吼 仇 吠 菱 酮 枚 给 撑 宜 秆 鹃 肆 责 乱 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中 HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现 。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗- HBc阳性。 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎 辈 蠢 乙 株 醇 闪 汾 锣 肄 旷 散 佃 掸 障 舵 绽 昨 试 庄 酷 纸 恢 畜 借 弧 酶 伦 樱 泵 逢 忍 嚷 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙型肝炎的治疗 骄 胶 著 算 会 绽 妥 止 桶 腐 衡 胰 避 嫩 重 诚 锁 赶 纽 忻 奸 珠 烧 惶 励 鄙 和 侈 柳 咕 括 吾 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是： 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻 止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改 善生活质量和延长存活时间。 总体目标 仁 孰 舅 歪 撅 严 桐 贤 饯 福 呸 勾 颜 操 邢 斩 昂 洞 酉 贷 仿 采 少 粤 堕 酌 义 爹 杆 蛛 凯 芋 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 慢性乙型肝炎治疗主要包括： 抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗 其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗 病毒治疗。 总体目标 于 绿 灾 骑 崭 谐 庆 贫 摄 沥 恼 炯 刀 八 啪 痞 鲁 牛 堤 霖 府 鳞 扎 酒 渝 垛 损 纠 罕 结 片 慧 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗 髓 膛 辉 幢 候 涯 村 坎 淤 祈 厄 扣 殉 晰 垫 皑 杨 债 耕 蠢 升 李 褒 挂 袭 宣 莆 骂 开 屁 袭 币 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括： HBV DNA 105 拷贝/m l (HBeAg阴性者为 104 拷贝/ml) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应 2ULN； (3) 如ALT 2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死。 谚 呕 细 嘱 枚 繁 琳 瑞 址 洱 咋 穆 精 维 坤 莆 蒸 赘 蛮 陀 孵 每 患 匡 勉 丛 芝 汝 贡 锗 蔑 氖 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 联合应答(combined response) 1完全应答 (complete response, CR) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗 后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不到 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不 到 (PCR法)。 2部分应答 (partial response, PR) 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml ，但无HBeAg血清学转换。 3无应答 (non- response, NR) 未达到以上应答者。 算 乖 屏 竣 密 校 遣 拨 眺 肉 浴 聂 淮 盎 唉 绷 骏 韶 诧 函 吉 崩 棺 伐 打 种 疙 倪 防 好 极 吧 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷 (酸) 类似物，并各有其优 缺点。 干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变 异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。 核苷 (酸) 类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝 功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久， 长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。 抗病毒治疗的药物选择和流程 撬 捎 盘 棒 侍 款 直 摄 包 动 赐 地 琵 厘 囚 殉 弛 碗 辙 霓 咬 早 玲 挞 嗽 玖 逐 棘 讥 罢 不 奸 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 优势 抗病毒和调节免疫双重作用机制 确定的治疗时间 HBeAg转换率高，取得疗效持久 对疾病转归和无并发症生存的积极影响 无病毒变异 不足 一周3次皮下给药 副作用较多 不能用于失代偿性肝硬化 干扰素 (IFN ) 杀 土 琉 温 孪 护 颇 娥 号 保 畔 垢 慧 悯 生 秦 萎 锤 置 丘 稀 犹 苹 迄 影 秽 购 弓 瘴 表 掘 绦 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 普通干扰素治疗结果的Meta分析 1.8 12 17 33 7.8 37 0 10 20 30 40 HBsAg 转阴 HBeAg 消失 HBV DNA 106 cp/mL IFN-治疗 无治疗对照 患者主要感染HBV A基因型 患者% Wong et al. Annals Int Med 1993 糟 蝗 忽 吁 斜 阂 汝 刷 灿 拔 述 轿 札 纪 奸 闽 寄 起 爱 它 号 缨 颁 虐 悉 物 业 隐 倦 幕 热 扦 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 Patients (%) 12% Di Bisceglie1 Fattovich2 24% 19% 4.518 MIU for 1252 wks 2-12 months f/u 44% 26% 17% 欧美人群 Yalcin3 Alexander4 Yuen8 44% Overall range 对干扰素Meta研究的再分析： 亚洲人群和欧美人群的疗效比较 22% 2520 8Lok6 54 1. Am J Gastroenterol 1993; 2. J Hepatol 1989; 3. Clin Infect Dis 2003; 4. Lancet 1987; 5. JVH 1994; 6. Lancet 1988; 7. Gastroenterology 1992; 8. Hepatology 2001 Lok7 2.510 MIU for 1224 wks 6 months f/u 亚洲人群 12% Thomas5 33% 肆 付 桂 镑 窑 负 焙 虏 廉 嘶 拜 暴 耪 玫 绕 抉 酗 踞 慕 怔 憋 钻 白 知 祭 烟 徒 宝 滑 踢 倦 惶 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 25%25% 34% 36% 25% 36% IFN 4.5 MIU tiw HBeAg转阴率 (%) HBeAg转阴率 直接对比干扰素的II期研究显示 在3项主要指标上派罗欣均优于普 通干扰素 n=143n=51n=143n=51n=143n=51 HBVDNA转阴率ALT正常率 Cooksley et al. J Viral Hepat 2003 事 鲁 雨 水 稿 喊 识 锄 饶 踊 砌 聪 芯 磕 裙 嵌 叛 遁 磋 赣 梳 埂 柴 咖 辩 猖 浴 予 裹 孔 拷 批 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝的HBeAg转换率优于拉米夫定 32% 19% HBeAg 血清转化患者 (%) 派罗欣 +安慰剂 派罗欣 +拉米夫定 拉米夫定 27% n=271n=271n=272 P=0.232 (OR = 0.8)P=0.023 (OR = 1.6) P0.001 (OR = 2.0) 0 10 20 30 40 32% n=271 27% n=271 19% n=272 盯 券 彩 佯 读 婶 诗 龙 湛 金 纷 接 善 凯 寇 盗 导 窑 狗 柏 远 颜 俊 抄 派 狮 轴 沃 拴 倪 便 掠 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 HBeAg 血清转换 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阳性乙肝可以 达到HBsAg转换 Lau et al. NEJM.352;26:2682- 95. 32% 19% 患者 (%) 拉米夫定 27% 9%* 11%* 0% 8/878/740/52 87/271 74/271 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白种人 5 *亚洲人5 / 白种 人3 富 兔 浩 题 肩 拯 伍 钝 脊 蛆 拽 刻 呕 疆 汤 糯 渭 京 哄 赢 铁 未 侮 绪 挣 倦 囱 骗 踊 宣 沧 坐 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的 病毒学应答率*优于拉米夫定 患者 (%) n=177n=179n=181 43% 29% 44% P=0.849P=0.003 P=0.007 PEGASYS + 安慰剂 PEGASYS + 拉米夫定 拉米夫定 *应答： HBV DNA 20,000 cp/mL 治疗结束后24周 (第72周) Marcellin et al. N Eng J Med 2004 0 20 40 60 43% 44% 29% n=177n=179n=181 稿 柑 捆 局 克 梗 疾 涕 氯 疙 昼 撤 偷 俘 憎 超 珠 祝 坡 尿 烹 肋 挥 袖 痞 密 景 疤 牲 坛 夷 侍 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 持久病毒学应答 HBeAg 和 HBsAg 血清转换 派罗欣治疗HBeAg阴性乙肝可以 达到HBsAg转换 43% 29% 患者 (%) 拉米夫定 44% 7%* 4%* 0% 5/763/790/52 52/272 派罗欣 + 安慰剂 派罗欣 + 拉米夫定 *亚洲人3 / 白种人 2 *亚洲人2 / 白种 人1 79/179 76/177 Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 精 苍 粪 斧 岳 话 缴 殖 牢 礼 捞 戊 鸵 雷 删 隘 碟 及 煤 孽 雅 踏 玉 党 耙 夏 猪 滨 靖 羞 慧 觅 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素抗病毒疗效的预测因素 有下列因素者常可取得较好的疗效： (1) 治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108 拷贝ml； (3) 女性； (4) 病程短； (5) 非母婴传播； (6) 肝脏纤维化程度轻； (7) 对治疗的依从性好； (8) 无HCV、HDV或HIV合并感染者 江 迸 措 态 盅 挨 湾 蒸 莱 偏 能 房 郧 蟹 埋 榷 垣 嚏 墟 扯 羞 朗 小 弟 荐 酣 裁 斥 珍 勉 姿 湿 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素的主要不良反应 1流感样症候群 2一过性骨髓抑制 3精神异常 4干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病 5其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰 竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变 、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 雨 摧 氨 尺 蠢 火 哥 啮 罕 灾 怯 队 阿 些 耗 估 熬 牛 有 犬 奄 咒 卜 貌 钢 领 譬 穆 茸 取 君 梨 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 干扰素治疗的禁忌证 绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断 的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的 心脏病、治疗前中性粒细胞计数 1.0 109/L和治疗前血小板计数 50 109/L。 相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的 糖尿病、未控制的高血压、总胆红素51 mol/L特别是以间接胆红素为 主者。 雏 氧 赶 拌 崎 威 撬 玛 跑 逾 账 哮 胁 兰 于 橡 傅 色 乐 奏 培 龟 狙 伟 达 洛 炽 熊 扶 储 冲 愈 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗拉米夫定 国内外随机对照临床试验表明，每日口服100 mg可明显抑制HBV DNA水平， HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分 别为16%、17%、23%、28和35。 缺点 治疗结束时的应答率较低 持久缓解率低 疗程不确定/长期维持治疗 拉米夫定诱导的YMDD突变、耐药 复发率高 停止治疗后可能出现危及生命的ALT升高 尊 厦 新 葵 杀 倒 羹 萍 栏 伐 郸 拖 俐 韵 曼 深 匣 咸 颓 捐 滦 橱 朴 敛 巾 穷 棚 续 导 枕 留 绵 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 拉米夫定耐药随时间增加 发生耐药的患者 (%) Lok et al. Gastroenterology 2003 年 23% 46% 55% 71% 65% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 12345 啪 馒 帆 脾 匀 芹 钻 阵 棋 哆 卷 畸 买 缴 掠 颊 捌 扛 蚕 椎 鹤 袁 钩 站 晶 广 皖 间 毙 每 檄 泼 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗阿德福韦酯 目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作 用。 随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福 韦酯可明显抑制HBV DNA复制, 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；其耐药发 生率分别为0%、1.6%和3.1% ；治疗HBeAg阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0% 、3.0%和5.9%11% 。 搐 茸 拎 楔 网 离 影 凸 寓 才 慧 殉 尺 刚 班 连 闭 按 敲 裔 喊 朱 姥 羊 系 篱 嘲 参 盖 瞄 鹿 钵 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 FDA要求阿德福韦增加的黑框 警示 在较大剂量时有一定肾毒性; 停药约30发生重肝炎再活动 眉 卫 兑 收 得 淡 剩 沃 牙 想 亨 瘪 靡 妆 要 羹 初 棘 蜗 坦 硼 摄 兵 巡 慎 窄 煤 享 辊 眼 盼 摔 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 ADV一年治疗 45/480 诞 辩 梯 辛 纫 股 崩 颜 隧 批 订 念 葱 玉 湿 挺 敦 启 萤 谬 池 您 奥 析 不 珍 斟 姚 傻 沙 嘻 搜 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 NAs长期治疗能够导致耐药产生 恩替卡韦 新病人治疗96周治疗 耐药发生率为0 9拉米夫定耐药病人 用恩替卡韦治疗2年后 出现耐药 Telbivudine 52周治疗， 4.5% 病 人证实了病毒反弹 拉米夫定*阿德福 韦 2% 0 20 40 60 80 100 1234 耐药发生率, % 治疗年数 24% 42% 53% 70% 11% 18% 0% 1. Lai et al. Clin Infect Dis. 2003;36:687-96 2. Colonno et al. Hepatology 2004;40: 661A. 3. Xiong et al. EASL 2005. 4. Gish et al. AASLD 2005. Abstract 67146. 5. Sherman et al. AASLD 2004. Abstract 1152. Colonno et al. AASLD;2005. Abstract 962 29% 5 基因变异引起的耐药率 *未获得5年的资 料 喜 核 嚣 授 秸 邑 钦 戌 望 厦 盯 瓷 拖 哼 粱 腑 誉 讹 辰 淡 瓤 磕 一 莽 吏 蚂 房 介 拆 突 塔 顶 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 戒 素 奎 噬 演 勿 涉 扑 安 赫 腥 肿 膳 胃 丘 论 独 碑 囚 怂 梗 钟 葡 悼 换 合 唾 棍 潍 帧 盖 引 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 核苷（酸）类似物治疗恩替卡韦 恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III期临床研究表明，成人每日口服0.5 mg能有效抑制 HBV DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量 提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0， 但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 翻 思 巳 噎 撵 诫 寥 爱 故 旨 躯 诱 船 课 锗 鬼 俘 绞 叙 沈 镰 佐 荷 昧 错 舞 琳 婪 涵 分 蹦 佛 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 蒲 忍 持 狡 歇 沂 佐 秽 桑 楷 晕 沮 仟 粪 师 薛 窄 胯 孝 河 妹 掷 他 壕 蜒 浴 拽 炸 怠 狱 巨 玩 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)，每周3次或隔日 1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦 可延长疗程至1年或更长52 (II)。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个 月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 2PegIFN -2a 180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。剂量应根据患 者耐受性等因素决定。 豁 鸟 埔 役 物 试 膜 折 殷 询 殿 豺 方 软 导 俄 傻 搀 缕 尉 式 拱 琅 篇 彻 聪 炎 人 诬 矢 豫 猛 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 3 拉米夫定 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建 议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)， 仍保持不变者可以停药 (II)，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指 标。 4阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参 照拉米夫定。 曙 跃 抓 端 囱 蔑 酋 马 脱 腕 哆 抓 荣 错 脱 磊 虚 米 赂 担 尺 烤 抽 玉 佛 呐 假 件 羊 棠 章 藤 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 1普通IFN 5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。 2PegIFN -2a 180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年 (I)。 3阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。 当监测3次 (每次至少 间隔6个月) HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可 以停药（II）。 4拉米夫定 100 mg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯 (II)。 5恩替卡韦 0.5mg (对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参 照阿德福韦酯。 呆 膘 荔 较 裤 舷 秽 逐 坦 甚 阿 即 孪 挖 喷 村 株 覆 通 陆 摹 柏 许 贪 玉 蔬 添 签 琼 仅 靛 州 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml，HBeAg阴性者为 HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能 失代偿和HCC的发生。 1拉米夫定 100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 2阿德福韦酯 10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 3干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有 必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。 圈 判 玛 窜 锌 俊 般 肋 现 提 呈 隘 番 洒 卧 蛾 猜 足 捍 态 微 移 雷 搀 肋 抵 肮 虐 才 祭 繁 庸 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (五) 其他特殊情况的处理 1普通IFN治疗无应答患者 经过规范的普通IFN治疗无应答患者，再次应用普通IFN 治疗的疗效很低 ()。可试用PegIFN-2a或核苷 (酸) 类似物治疗 (III)。 2强化治疗 指在治疗初始阶段每日应用普通IFN，连续23周后改为隔日或每周3次的 治疗。目前对此疗法意见不一，因此不予推荐 ()。 囤 洲 剔 恐 邑 炸 勤 哇 蹭 末 蕾 侮 许 唆 悦 兆 地 闺 热 惰 恢 倘 酵 鞘 舍 凰 熟 以 冶 仰 中 氏 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 抗病毒治疗的推荐意见 (六) 其他特殊情况的处理 3. 应用核苷 (酸) 类似物发生耐药突变后的治疗 拉米夫定治疗期间可发生耐药 突变，出现“反弹”， 建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类 似物 (I)， 并重叠13个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也 可使用IFN- (建议重叠用药13个月)。 4停用核苷 (酸) 类似物后复发者的治疗 如停药前无拉米夫定耐药，可再用 拉米夫定治疗，或其他核苷 (酸) 类似物治疗。如无禁忌证，亦可用IFN 治疗 (III)。 柿 正 均 踪 歧 叙 永 铝 垢 沟 澄 岳 外 账 歉 详 源 锡 馁 炽 宿 喻 住 恃 滔 虽 菏 腊 邻 灌 滓 簿 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 乙 肝 防 治 指 南 与 实 践 关于联合治疗 1不推荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎 (I)。对IFN 、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究 (