胎心监护课件_1

胎心监护基础知识 杜 佳 一、胎心监护的重要意义 1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给 临床提供正确的决策。 2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更 多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图 在产科就是最重要且最常见的证据之一。 二、几个基本定义 1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟 以上的胎心率平均值。 -胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其 变动幅度正常值为10-25bpm。 -胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常 为6次。 2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺 激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水 平，称为-。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的 重要指标。 瞬时胎心率：指这一跳到那一跳所用的时间除以60（一分钟 ）所得的值，表示每分钟相当于多少跳（bpm） 胎心率曲线的基本类型及其术语 1.胎心率基线FHR 心动过速 重度过速 180bpm 轻度过速 161-180bpm 心动正常 120-160bpm 心动过缓 轻度过缓 100-119bpm 重度过缓 99bpm 2.胎心率的一过性变化 加速 周期性加速 非周期性加速 减速 早发减速 ED 迟发减速 LD 变化减速 VD 轻度变化减速 重度变化减速 3.胎心率基线细变异 长变异 LTV 短变异 STV （二）判断监护结果 v首先大体观察具有一定波动的胎心率曲 线是否正常120bpm160bpm； v其次观察有无伴随胎动出现的心率加速 ；20内伴随胎动加速有几次; v受宫缩影响的心率减速； v进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类 型如长变异（LTV）振幅多少，周期（CPM） 几个； v最后下结论：NST有反应或无反应；OCT或 CST阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定 CTG（Cardiotocography，胎心宫缩图形）。 三、预测胎儿宫内储备能力 -无应激试验（NST):是指在 无宫缩、无外界负荷刺激下，对 胎儿进行胎心率宫缩图的观察和 记录，以了解胎儿的储备能力。 于34周以上进行。 睡醒 图A：睡眠期，胎心基线 140bpm左右；振幅变异 4bpm6bpm；不出现加速或 减速 图B：觉醒期，胎心基线 145bpm；振幅变异10bpm ；胎动及加速明显；不出现 减速 镇静药对监护图影响 图A：用药前监护，胎动及加速 活跃。 图B：注用安定或苯巴比妥后30 分钟记录呈明显静止状态，细 变异减少。 自娩儿评9分，未见产科异常。 对于用药后行NST而呈无反应 型的孕妇，原则尚不可结论为 胎儿低氧。 胎心率基线120160 bpm； 20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动， 胎动时胎心率加速幅度15 bpm，持续时间15秒； 胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常 的自发宫缩不出现减速现象。 出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。 胎心率基线120160 bpm ； 监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速； 伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm； 胎儿醒睡周期不明显； 须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。 符合下列任何一条应列为NST可疑型： 在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎动； 胎心加速幅度15bpm，持续15秒； 基线变异减弱； 胎心率基线水平异常(160bpm或120bpm) 存在自发性变异减速。 临床意义及处理 （1）反应型 提示胎儿中枢神经系统发育良好，99以上的胎儿在 一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。 建议：重复NST次数，每天1-2次。联合BPS、B超及 脐动脉血流检测。必要时CST检测胎儿宫内储备功能。 （2）无反应型 提示胎儿有窒息。无反应型NST约有20的胎儿预后差 。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。 建议：重复NST次数或延长监护时间至120分钟。 应用各种方法刺激胎儿。如2次NST无反应可行OCT 或CST 检测。联合BPS、B超及脐动脉血流检测。 -缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验 (CST): 是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一 过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。诱发方式：静滴缩宫素， 乳头刺激法。 宫缩应激试验的诊断标准: 1.阴性-无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内 无胎儿死亡危险； 2.阳性-超过50%宫缩有晚期减速，几时宫缩频率少于10分钟3次。 3.可疑阳性有间隙的晚期减速或有明显的变异减速； 4.可疑的过度刺激宫缩频率1次2分钟，或每次宫缩持续时间 90秒，且每次宫缩胎心均减速。 OTC阳性 OTC阴性 综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况 （FischerFischer法）法） （基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变） 指标标0分1分2分评评分 胎心率基线 (bpm) 100或 180 100-119， 161-180 120-160 变异幅度 (bpm) 55-9或3010-30 变异频率（ 次分） 22-66 加速（次 30分） 无加速1-44 减速（次 30分） 晚减或重度变 异减速 轻度变异减 速 无减速 FHRFHR过速的临床意义：过速的临床意义： （1 1）孕期孕期FHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走 N N差差 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短 母体发热母体发热 母母 体使用阿托品类药物母体贫血体使用阿托品类药物母体贫血 （2 2）分娩期分娩期FHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫窘迫 阿托品阿托品 感染感染 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压仰卧位低血压 FHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义： （1 1）孕期孕期FHRFHR过缓：过缓：偶见偶见 110-120bpm 110-120bpm 一般无不良后果一般无不良后果 100bpm100bpm考虑先心病考虑先心病 （2 2）分娩期分娩期FHRFHR过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘窘 迫迫 麻醉及药物麻醉及药物 母体低温母体低温 先心病先心病 （3 3）诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫： 120bpm 120bpm，逐渐下降逐渐下降 120bpm120bpm，变异减少，晚减，变异减退变异减少，晚减，变异减退 100bpm100bpm，持续持续3-53-5分钟以上分钟以上 胎心一过性变化（减速）的几种情况 早期减速（ED）：特点是FHR曲线下 降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低 点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰， 开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持 续时间短，下降幅度小（50bpm），恢复 快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎 头受压引起，不受孕妇题为和吸氧而改变。 如图示： 变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩 无固定关系，下降迅速且下降幅度大（ 70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速。 一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起 。如下图示： 晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高 峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在 30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚 期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧 的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连 续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图： 脐带绕颈监护图 脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐 血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。 羊水过少脐带受压 羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受 压。NST常为无反应型，一旦偶发宫 缩，多有伴随宫缩的迟发减速发生。 进入产程后子宫收缩，脐带受压不可 避免，频发各种变化减速为特点，缺 氧继续加重，便可发生迟发减速。于 第二产程常致重度心动过缓，是胎儿 危急征兆。 图A：轻度宫缩，多发VD。 图B：连续出现VD。 图C：胎儿娩出前记录，FHR降为 80bpm不回升，是脐带严重受压的表 现。 正弦图形 在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动 ，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失 ，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续 时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫 血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊 娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致 控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。 仰卧位低血压综合征对监护图型的影响 仰卧位低血压综合征及晚期减速 产时减速 1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引 起，由于颅内压一时性增大，大脑血 流量减少，交感神经被抑制而副交感 神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初 产和头盆不称时多见。 2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经 亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现 在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠 、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收 缩过强（如应用催产素）及仰卧位低 血压时也易发生。 3、变化减速：脐带因素所致之变化减 速是产时尤其是第二产程最为常见的 图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲 、过短（破膜时多出现）以及羊水过 少的病例。 （一）胎心监护方法 v监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15； v监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号 、姓名、床号、孕周及诊断； v查清胎方位，确定胎心位置； v打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确 认胎心位置，用具有弹性的腹带固定； v将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部; v让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在 感到胎动时应立即用手指按一下; v调定走纸速度为3cm/min，以便观察LTV; v连续记录20为一单位，如20内无胎动，再延 长20监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿 觉醒期和睡眠期为20 40反复交替） 。 v检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔 是否经过校正，压力是否调零；探头是 否脱落及腹带松紧如何？ 1.注意腹带及其松紧度