精神科护理学_承德第十二章 人格障碍课件

*1 第十二章 人格障碍病人的护理 （Nursing Management for Patients with Personality Disorders） *2 第一节 概 述 n人格（Personality）是由气质（脾气）和 性格两个方面构成的，具体体现在对人 对事的态度、信仰、欲望、价值观和行 为方式等方面。 n人格障碍（Personality Disorder）是指人 格的结构和人格特征明显偏离正常，病 人形成了一贯的反映个人生活风格和人 际关系的异常行为模式。 *3 人格障碍的特征 n1对外来压力不能适应和应变 人格障碍病人 不能正确地认识和处理生活中的压力，他们常 或是焦虑、紧张，或是恐惧、忧虑，或是固执 、强行。 n2在工作和爱情方面无能 由于人格障碍病人 对人对事在观念上的与众不同，以及行为上的 古怪孤僻，他们很难与其他人建立持久的真正 感情，最终在爱情和工作等方面始终存在着很 大的障碍。 *4 人格障碍的特征 n3易与他人发生争吵 在不稳定的人际 交往中，人格障碍病人总有敌对和剧变 的特征，他们缺乏客观地看待自己的能 力，常惹人讨厌，招人烦感。 n4能在感情方面攫住他人 人格障碍病 人身上有一种奇特的能力，他们为了某 种目的，可以消除与别人的界线，在短 时间内与别人建立难以置信的感情关系 。 *5 分类 n根据中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）和美国精 神障碍诊断与统计手册第4版(DSM- IV)，将人格障碍分为如下类型 人格障碍分类表 CCMD-3 DSM- IV n偏执性人格障碍 偏执型人格障碍 n分裂样人格障碍 分裂样人格障碍 n反社会性人格障碍 分裂型人格障碍 n冲动性人格障碍(攻击性人格障碍) 反社会型人格障碍 n表演性(癔症性)人格障碍 边缘型人格障碍 n强迫性人格障碍 表演型人格障碍 n焦虑性人格障碍 自恋型人格障碍 n依赖性人格障碍 回避型人格障碍 n其他或待分类的人格障碍 依赖型人格障碍 n 强迫型人格障碍 n 人格障碍，未注明 *8 病因与发病机制 n（二）家庭和社会因素 能引起人格障碍的家庭和社会因素包括 家庭成员关系紧张，家庭成员酗酒、脾 气暴躁，缺乏正常的教养，社会下层的 失业，受偷盗、抢劫、卖淫、流氓活动 、酗酒、吸毒以及不健康娱乐媒体节目 的误导及影响等。 *9 病因与发病机制 n（三）生物学因素 1遗传因素 经研究表明，人格障碍的发生率与血缘 关系有关，血缘关系越近发生率越高。 2脑病理分析 对人格障碍者脑电图检查发现， 40%50%病人脑电图呈现类似儿童脑 电图波型的散在慢波活动形式，提示有 大脑发育不成熟。 *10 治疗原则 n对人格障碍的病人的治疗原则是以 心理治疗和纠正行为为主，必要时 配合药物治疗。 *11 治疗措施 n心理疗法 帮助其认识人格上的缺陷，逐渐纠正不 正常的行为模式。 n药物疗法 药物不能治疗人格障碍本身，但能有效 地控制病人的某些症状，便于更好的进 行心理治疗。 *12 第二节 常见人格障碍病人的护理 明显影响社会秩序及日常生活的人格障碍 主要有偏执性人格障碍、反社会性人格 障碍和边缘型人格障碍等。 n一、偏执性人格障碍病人的护理 n二、反社会性人格障碍病人的护理 n三、边缘型人格障碍病人的护理 *13 偏执性人格障碍病人的护理 【病例】 n刘某，男，18岁，高中生。在家长的坚持下被送入 医院。 n刘某刚升入高中时，前半学期由于同学间互不认识 ，由老师指定他暂任班长。半学期后由于与同学关 系不和，被撤换班长之职。于是，刘某就疑心是某 同学在老师那里搞他的鬼，嫉妒他的才干，认为自 己受到了排挤和压制，对班长撤换一事耿耿于怀， 认为同学与老师这样对他不公平，指责他们，埋怨 他们，随后常与同学、老师为此发生冲突，曾经状 告到校长那里，并要求恢复他的班长之职，否则要 上告。大家都耐心细致地劝他，他总是不等别人把 话说完就急于申辩，始终把大家对他的好言相劝理 解为是恶意、敌意。这样无理取闹，与同学、老师 的关系日益恶化，到高中毕业时，仍无根本性的变 化，他不能从中吸取经验教训加以改正。后来被家 长送到医院，经诊断为偏执性人格障碍。 *14 概念 偏执性人格障碍（Paranoid Personality Disorder）以极度的敏感和多疑为特点 ，男性多于女性。 *15 护理评估 1健康史 n个人成长史：在成长过程中（特别是幼年早 期）是否遭受过重大精神创伤；在幼年成长 时期的家庭是否有教养不合理。 n家庭遗传史：家族是否有偏执性人格障碍病人 或其他精神障碍者。 n个人生活史：病人的生活和工作是否压力过重 。 *16 护理评估 2生理心理状况 n偏执怀疑：病人谈话的方式及口气似乎很严谨 ，常流露出发泄和不满，甚至愤怒，表现出不 信任，疑心重重。 n运用防卫机制：病人谈话中运用防卫机制，控 制力很强，善于寻找别人的缺点和毛病，钻牛 角尖。 n偏执行为：待人处事谨慎小心，行动鬼鬼祟祟 。 *17 护理评估 3社会状况 n家庭关系紧张：由于病人极度的敏感和 猜疑，常怀疑配偶有不忠诚问题，故造 成家庭关系紧张。 n人际关系状况：人际关系不融洽，缺 乏知心朋友；自傲自大，过度自信， 凌驾于他人之上，故常疏远人群。 *18 护理诊断 n偏执多疑 与缺乏信任感有关 n社会功能障碍 与不能正确地自我 评价和缺乏人际沟通技巧有关 *19 护理目标 1护理诊断为“偏执多疑”的护理目标 n长期目标：能实际评价生活情形;增加与他人（ 特别是家人或朋友）互相信任。 n短期目标： 病人逐渐能接受护理人员及其他人员 对他的接近和有利于身心健康的帮助;陈述观点逐 渐在实际、现实的范围内。 2护理诊断为“社会功能障碍”的护理目标 n长期目标： 增加与他人相互作用，提高沟通技巧， 并能与他人相处共事。 n短期目标： 病人能现实性地评价自我，说出影响 社交活动的感觉;能与其他合适的人一起从事一些 日常活动。 *20 护理措施 n护士的感觉与反应 当接触病人感到有一定距离，缺乏感情，并且在病人 感到高于一切的时候，护士会心烦意乱。 n建立治疗性信任关系 建立满意的病护关系是消除病人多疑的第一步。如果 护士能以关心爱护的方式把握住病人，那么在病人心 目中护士便成为很重要的人物，通过与护士的交往， 病人知道应该去信任他人。 n指导病人以一种自己和他人都满意的方式参与日常活 动 : 护士应首先帮助病人找出并表达影响社交的因素 和感受，然后再纠正受损的社交技术。 *21 护理评价 *22 反社会性人格障碍病人的护理【病例】 n李某，男，21岁，初中文化，未婚，无业，由公安机 关送入医院。病人对自己被强制入院感到非常的气愤。 n护士通过了解他的生活经历得知其父亲是某大学知名教 授，母亲是某公司业务骨干，两人因都忙于事业，从小 将其寄养在乡下爷爷奶奶家中并在农村读完小学。李某 从小受到溺爱，性格固执、顽皮，喜欢恶作剧。上学后 ，经常打架闹事，欺负小同学，辱骂老师。小学四、五 年级时和集镇上的小流氓混在一起抽烟喝酒并一起小偷 小摸，学习成绩低下。小学毕业后回省城上初中，因和 父母没有感情，常和父母顶撞，多次和父母争吵后回爷 爷奶奶家。初中一年级尚能坚持上课，初二时结交了一 些无业游民，并多次到一所小学附近敲诈勒索小学生。 初中毕业后到某中专学习，经常旷课，不参加考试，在 学生宿舍里经常欺负农村来的同学。读中专一年后自动 退学。最近一年沉溺于网吧，多次赖帐和网管老板发生 冲突，打伤老板，被公安机关收容审查。 n病人临床检查未见明显异常。自述从小任性，受爷爷奶 奶溺爱。上学后贪玩，成绩下降。否认与父母顶撞，说 一生气就控制不住自己，事情过去就后悔了。 *23 概念 反社会性人格障碍（ Antisocial Personality Disorder）的主要特征是 对抗社会或有犯罪行为， 男性多于女性。 *24 护理评估 1健康史 n个人成长史：在孩子生长发展过程中， 是否在机体和精神方面缺乏关怀；家庭 和社会因素对反社会性人格障碍病人影响 很大。 n家族遗传史：家庭成员是否有反社会性人 格障碍或其他精神障碍。 n个人生活史：由于个性的形成是不成熟的 ，因而反社会性人格障碍者也体会不到成 熟的乐趣，其生活的乐趣是低俗的。 *25 护理评估 2生理心理状况 n躯体状况：由于反社会性人格障碍者常不能很 好地调节压力，故此病人的心率常比正常人心 率偏快。 n内心忧虑：反社会行为可以被认为是极度的忧 虑和长期的压抑的防卫行为。 n缺乏内疚感：病人在犯罪后否认做错了什么。 n感情肤浅：反社会性人格障碍者在感情方面是 肤浅的，双方往往由于感情的隔阂和缺乏交流 而最终导致分手。 n犯罪行为：反社会性人格障碍者的行为是异常 的、冲动的、违法的、不道德的。 *26 护理评估 3社会状况 n学习工作无能： n人际关系状况：反社会性人格障碍者与 别人的关系往往是由于反社会性人格障 碍者的一些不尽人情和不负责的行为而 终止。 n缺乏责任心：缺乏责任心，不能照顾家 庭和孩子，婚姻关系不能维持长久。 *27 护理诊断 1有暴力行为的危险：对他人 与 不能控制冲动、充满敌意和情感 不成熟有关 2个人应对无效 与急切满足眼前 的欲望或心愿、自私和操纵行为 有关 *28 护理目标 1护理诊断为：“有暴力行为的危险：对他人” 的护理目标 n长期目标：病人能主动避免刺激潜在的进 攻的意识和行为;病人的进攻意识有所转变 ，行为也能让人接受（规定日期）;病人控 制冲动的意识有所增强。 n短期目标：病人能意识到两种能触发进攻 行为的情景；病人能用语言表达愤怒和受 挫感，而不用进攻行为；病人能主动调节 自己的行为以减轻受挫及愤怒的情感（规定 日期）。 *29 护理目标 2护理诊断为：“个人应对无效”的护理 目标 n长期目标：病人能遵纪守法；病人 能与他人或群体建立健康的往来。 n短期目标：在护理人员的帮助下，病 人能承认自己的操纵行为；病人能用 语言表达对操纵行为的认识；病人能 找出至少一种以上适当的方法来满足自 己的需要，而不是采取操纵行为。 *30 护理措施 n1护士的感觉与反应 护士应始终调整心态， 尽管病人的行为是不可接受的，但护士应使病 人感到自己始终是在接受和护理他们。 n2针对操纵的护理 针对病人操纵行为的护 理措施是建立明确、现实的限制，约束他们的 异常行为。建立现实可行的限制；使病人 意识到限制的必要性，清楚、温和、坚定地告 诉病人不限制的后果；限制应由全体工作人 员共同建立，应由全体工作人员始终一致地执 行。 *31 护理措施 n 3针对冲动的护理 护理人员要帮助病 人探究诱发冲动的因素，讨论这些行为 给自己及他人带来的危害及痛苦，或用 其他的方式代替冲动。 n4针对进攻的护理 护理人员首先应与 病人一起，找出诱发进攻的因素，即察 觉坏的兆头，鼓励病人用语言表达感受 ，发泄受挫感，而非采用进攻行为。 *32 护理措施 n5针对分离的护理 护理人员应帮助病 人与他人建立互相信任的关系，认识到 交流的意义，提高交流技能，从而增强 自信心。纠正行为异常也可采用如下方 法：群体疗法：靠群体的作用引导病 人改正异常行为；塑造榜样：为病人 创造学习的榜样；行为限制，用奖惩 的方法纠正病人行为；家庭治疗：将 家庭作为一个护理单位。 *33 护理评价 *34 边缘型人格障碍病人的护理 【病例】 n王某，女，23岁，半夜扬言要自杀，被父母送到当地的 一所精神病院。 n过去2年里，由于严重的抑郁和空虚，一直在一家精神 康复诊所接受治疗。据王某的治疗专家张某称，在住院 前3个月，病人的病情加重。她极度抱怨治疗对她的作 用微乎其微，这与当初治疗时她的说法截然不同，当初 她说只有治疗专家张某可以维系她的生命。随着她对治 疗的抱怨，消极行为开始明显增多。王某开始晚睡，不 去上班。晚上大量饮酒并开始吸毒，同时和酒吧遇见的 男士频繁发生性关系。这段时间，她不再参加日常社交 活动，拒绝和朋友的任何联系。明显敌视治疗专家张某 ，抱怨治疗无效并且对张某的态度很无礼。她一直睡眠 不足而且经常做恶梦，深夜恶梦醒来后，她开始给张某 打电话，因张某在医院没有接通电话，王某扬言要自杀 ，因此被父母送来精神病院。 *35 n她一进病房就很痛苦。护理人员的接近更加重 了她的焦虑。她性格很孤僻，不与医务人员及 其他的病人接触。医务人员接近时，她变得很 刻薄，总是对他们存有戒心和抵触情绪。 n在病房住了几天后，她的行为变化很快。她不 断挖苦医务人员，尤其爱嘲弄夜班的护士，原 因是夜班护士坚持让她遵守医院的规定在晚上 11点之前睡觉。 n住院期间，病人显得仍很焦虑不安，总是说生 活没意思，曾经两次违反病房纪律，还提出要 更换照护她的护士。 边缘型人格障碍病人的护理 【病例】 *36 概念 边缘型人格障碍（ Borderline Personality Disorder）属于情感脆 弱类人格障碍，它以情 感脆弱、依赖、性情不 稳定、人际关系紧张、 承受压力无能为特点， 女性多于男性。 *37 护理评估 1健康史 n个人成长史：边缘型人格障碍的形成与 孩子早年时受家庭不合理的养育方式有 关。 n家族遗传史：家庭成员是否有边缘型人 格障碍或其他精神障碍。 n个人生活史：由于长期空虚无聊，边缘 型人格障碍病人的生活习惯是低俗的。 *38 护理评估 2生理心理状况 n脆弱性格：性情依赖，不稳定，易冲动，发狂 似地企图避免事实上的或想象中的被人抛弃。 n自我形象紊乱：长期在自我形象、职业选择、 交友、别人怎样看待自己等方面不能确定，搞 得心烦意乱。 n自我伤害行为：经常出现自我伤害现象，威胁 或做出要自杀的姿态，病人身上可发现处于不 同恢复阶段的伤疤。 *39 护理评估 3社会状况 n人际关系状况：人际关系紧张而不稳定 ，常把敌意投向所依赖的人，把亲戚、 朋友搞的精疲力竭。 n工作婚姻无能：经常出现经济问题及夫 妻关系紧张。 n操纵行为：好贬低、操纵别人，撒谎或 歪曲事实，常挑起别人之间的对立。 *40 护理诊断 n有暴力行为的危险：对自己 与性情不稳 定、易冲动及自我认识扭曲有关 n焦虑 与内心空虚、自尊低下和过度紧张 有关 n个人应对无效 与情绪不稳定和防卫机制 应用不当有关 n自我概念紊乱 与缺乏自信有关 *41 护理目标 1护理诊断为：“有暴力行为的危险：对自己” 的护理目标 n长期目标：病人能消除任何自我伤害的想法， 如果出现自杀想法时，能亲自或委托他人去与 护士联系。 n短期目标：住院期间保证病人的安全;病人 将自杀的想法说出来而非采取行动（规定日期 ），并能用谈话、写信、体力活动等方式表达 心中的感受。 *42 护理目标 2护理诊断为：“焦虑”的护理目标 n长期目标：病人能用一种适宜的方式来 发泄、减轻焦虑，病人觉得轻松的时候 多于焦虑的时候。 n短期目标： 病人能描述使他轻松的感 觉和使他焦虑的感觉，并能识别何时焦 虑加重;病人能找出减轻焦虑的方式， 如锻炼、跳舞、唱歌、谈话等。 *43 护理目标 3护理诊断为：“个人应对无效”的护理目标 n长期目标：病人能用正当的方式解决问题， 既不伤害别人，也不伤害自己;病人能说出 两个能与自己谈话、给予帮助的人。 n短期目标： 病人能谈论自己的受挫感受; 病人能说出两种可接受的应对技巧;病人能 以合适的方式取代不正当的行为去应付一种局 面。 *44 护理目标 4护理诊断为“自我概念紊乱”的护理目标 n长期目标：病人能正确评价自己，确认 自己的价值，增强自信及自尊。 n短期目标：确认引起低自尊的行为； 病人住院期间能肯定地表达自己的意 见和优点。 *45 护理措施 n1护士的感觉与反应 个人反应：由 于病人脆弱依赖，护士常觉得对病人负 有重大责任，当病人有自残行为时，护 士能奋不顾身地把病人救出来，常由于 没能更好的照顾病人感到内疚；群体 反应：由于病人善于操纵，常使工作人 员在感情上彼此隔阂。因此，护士应经 常评估自己的感觉和情绪，保持一致， 不被操纵。 *46 护理措施 n2建立病护治疗关系 与病人建立良好的治疗 关系，充分理解病人，并帮助病人找出影响人 际关系的因素。 n3确立限制 保护病人及其他病人的安全，安 全是第一重要的。当病人提出某种额外要求时 ，护士应平静地加以限制。 n4针对操纵行为的护理 当病人企图操纵护理 人员时，护士应采用始终一致的管理方式和态 度，坚持客观事实，不被分裂。 *47 护理措施 n5针对自残行为的护理 当病人有自残 行为发生时，护士应积极抢救，但不要 过分注意伤口情况，而应注意导致自残 的想法和感觉。 n6家庭宣教 护士应指导家庭成员处理 好病人的焦虑，防止焦虑的升级，因为 焦虑升级可导致冲动行为（自残或伤他 人）。 *48 护理评价 *49 【习题】 n每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答 案，请从中选择一个最佳答案。 1护士在评估病人时，听到病人说：“为什么不 呢？每个人都在欺骗政府，国家的制度太多， 没有人能遵守这么多的规章制度。”病人的话表 明病人 nA.油腔滑调，很迷人 B.感到懊悔 C.缺乏 内疚感 nD.极度的怀疑 E.唠唠叨叨 *50 2当护士听到两个实习护生说：“那个患者根本就 不想死，她是假装割腕，从而引起人们对她的关 注。”时，应如何对两个实习护生解释？ nA.护理这样的病人是很不容易的，不过用不了几 天她就出院了 nB.你们做好自己的工作就行了，不用理睬她 nC.任何试图自我伤害的企图都是严肃的，安全是 最重要的 nD.你们永远也不能成为合格的护士，快干活去 nE.割腕有时也是严重的，如果失血过多也会死人 的 *51 3病人总是严肃认真、固执、猜疑，属于 下列哪种人格障碍？ nA.偏执性人格障碍 B.反社会性人格障碍 C.边缘型人格障碍 nD.冲动性人格障碍 E.分裂样人格障碍 4对反社会性人格障碍病人的优先诊断为 nA.感觉改变幻听