听神经瘤术后护理课件

听神经瘤术后护理查房 疾病概述 n神经瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经 鞘瘤，由于没有神经本身参与，故恰当称 谓应为：听神经鞘瘤，是常见颅内肿瘤之 一，好发于中年人，高峰在30-50岁，无明 显性别差异。它因源自神经膜，故而又称 听神经鞘膜瘤，为小脑脑桥角常见的良性 肿瘤，多见于3050岁的中年人，女性多于 男性，由于本病的早期初期耳鸣、耳聋和 头晕，故多初诊于耳科。 症状体征 肿瘤在内耳道内逐渐增大将推动或压迫听神经、前庭神经 和伴行的内听动脉，后者又将影响内耳血供，作为感觉结 构退变，表现为单侧缓慢进行性，（偶呈突发性）耳聋， 高调耳鸣、头晕和不稳感，肿瘤也可直接破坏骨迷路而产 生类似症状，若中间神经与面神经被推压将出现耳内疼痛 ，涎腺与泪腺分泌改变，舌前味觉异常，半面肌痉挛，肌 无力或瘫痪，肿瘤向小脑脑桥角方向发展，首先破坏岩尖 及其上的三叉神经节，引起患侧面部麻木，角膜放射消失 等。若肿瘤与脑干和小脑接触并使之受压，可引起自发性 眼震和共济失调，肿瘤过大引起周围静脉回流障碍，脑脊 液循环受阻，可使颅内压升高，出现头痛，恶心呕吐等。 疾病病因 n 听神经瘤多源于第脑神经内耳道段，亦可发自内耳道 口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听 神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为 单侧，两侧同时发生者较少，肿瘤外观呈灰红色，大小不 一，形状各异，质底视脂肪性变与囊变的有无和程度的差 异而软硬不同，瘤体表面有膜，显微镜下瘤细胞多呈纺锤 形、核长杆状，排列成栅栏或漩涡状，胞浆似纵纤维状， 内含粗面内质网等细胞，瘤细胞边缘有很多长突起、交错 伸延于细胞间隙内，和胶原纤维与罗斯小体并存，有的瘤 细胞为多角形，成团群集、界限不清，组成大小形状各异 的团网，细胞间有含粘液的微空隙两型细胞可共存，唯多 以其一为主，肿瘤增长较缓慢，不同时期速度可不同，若 发展过快，其中心可液化囊变，瘤体本身血管分布不多， 源于神经但无神经从中穿行。 发病机制 n 听神经瘤引起小脑脑桥角症候群症状可轻可重，这主要与肿瘤的 起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变 等因素有关。肿瘤初起时其前庭部分最先受损因而在早期，都有一侧 前庭功能的丧失或减退及耳蜗神经的刺激或部分麻痹现象。随着肿瘤 的生长，其前极可以触及三叉神经的感觉根而引起同侧面部疼痛面部 感觉减退、角膜反射迟钝或丧失、舌尖及舌的一侧感觉减退。如果三 叉神经的运动根亦受影响，则可出现同侧咀嚼肌无力，张口下颌偏向 患侧，咀嚼肌及颞肌的萎缩等。 在病理学方面肿瘤多数来源于听 神经的前庭部分，3/4起源于上前庭神经，少数来自耳蜗部分。肿瘤 常常发生在内听道，约3/4的肿瘤发生在外侧部，仅有1/4发生在内侧 部。随着肿瘤的生长、增大，肿瘤可引起内听道扩大，突向小脑脑桥 角部充填于小脑脑桥角内。肿瘤大多数为单侧性，少数为双侧性；如 伴神经纤维瘤病时则正相反。两侧发生的几率各家报告结果不一。总 的说来，左右侧发生率几乎均等。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多 光滑，有时可略呈结节状，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而定。 一般在临床诊断确立后，其体积大多已超过直径2.5cm以上。大型肿 瘤可占据整个一侧颅后窝，并向上经天幕裂孔至幕上下达枕骨大孔的 边缘，内侧可跨越脑桥的前面而达对侧。 发病机制 n在颅腔内总是居于蛛网膜下腔内。因此表面总有一层增厚 的蛛网膜覆盖，并包裹着一定数量的脑脊液似乎像蛛网膜 囊肿。肿瘤的实质部分色泽灰黄至灰红色，质坚而脆。瘤 组织内常有大小不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有 时并有纤维蛋白凝块。肿瘤与小脑邻接之处粘着较紧，但 一般不侵犯小脑实质分界清楚。肿瘤多数有一角伸入内听 道内，使其开口扩大此处脑膜常与肿瘤紧密粘着。面神经 管紧贴于肿瘤的内侧因粘连较多，常无法肉眼分清。这使 手术保留面神经成为难题，因而显微手术就格外重要。 n 肿瘤的主要血供来自小脑前下动脉，此血管在接近肿瘤 处分出一支进入肿瘤包膜，并分成若干小枝进入肿瘤组织 。其他有基底动脉分出的脑桥动脉、小脑上动脉小脑后下 动脉的分支至肿瘤。小听神经鞘瘤时与其密切相关的血管 则为小脑前下动脉。与小脑相接触的表面亦接受来自小脑 表面的动脉供血。其静脉回流主要通过岩静脉进入岩上窦 听神经 病理生理 n 听神经瘤多源于第脑神经内耳道段，亦可发自内耳道 口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听 神经，而多来自前庭上神经，其次为前庭下神经，一般为 单侧，两侧同时发生者较少，肿瘤外观呈灰红色，大小不 一，形状各异，质底视脂肪性变与囊变的有无和程度的差 异而软硬不同，瘤体表面有膜，显微镜下瘤细胞多呈纺锤 形、核长杆状，排列成栅栏或漩涡状，胞浆似纵纤维状， 内含粗面内质网等细胞，瘤细胞边缘有很多长突起、交错 伸延于细胞间隙内，和胶原纤维与罗斯小体并存，有的瘤 细胞为多角形，成团群集、界限不清，组成大小形状各异 的团网，细胞间有含粘液的微空隙两型细胞可共存，唯多 以其一为主，肿瘤增长较缓慢，不同时期速度可不同，若 发展过快，其中心可液化囊变，瘤体本身血管分布不多， 源于神经但无神经从中穿行。 病理生理 n早期症状 耳鸣：为一侧性， 音调高低不等，渐进性加剧， 多与听力减退同时开始，但也 可能是早期唯一症状。 听力减退：一侧渐进性耳聋， 早期常表现为与人谈话时，闻 其声而不知其意，渐发展为全 聋。 眩晕：少数表现为 短暂的旋转性眩晕，伴耳内压 迫感、恶心、呕吐，如膜迷路 积水症状，但大多表现为不稳 感；因肿瘤发展缓慢，前庭逐 渐发生代偿而可致眩晕消失。 患侧耳内深处或乳突部疼痛 ，外耳道后壁麻木感。 n(2) 肿瘤已侵入或原发于颅后窝 的症状： 三叉神经感觉 支受累；同侧面部麻木。 可出现同侧周围性面瘫。 晚期，肿瘤压迫小脑，则出 现发声不清，运动失调。 头痛：初起位于枕部及顶部 ，晚期因颅内压增高则全头痛 ；尚可伴有视力障碍及大脑传 导束的受累症状。 诊断要点 n早期：耳部症状肿瘤体积小时，出现一侧耳鸣、 听力减退及眩晕，少数患者时间稍长后出现耳聋 。耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。 n中期：面部症状肿瘤继续增大时，压迫同侧的面 神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少 ，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面 部麻木、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和 咀嚼肌力差或肌萎缩。 n晚期：小脑桥脑角综合征及后组颅神经症状，肿 瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引 起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调 、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、 进食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕 吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩 。 辅助检查 n1.诊断检查 n 神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查 及前庭神经功能检查。 n2.听力检查 n 有4种听力检查方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测 验，第型属正常或中耳疾病；第型为耳蜗听力丧失；第型为听神经病变音衰 退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%100% 为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳 或听神经病变。 n3.前庭神经功能检查 n 听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前 庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但 由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时，位于较浅部容易受大型小脑脑桥角肿 瘤的压迫健侧的前庭功能也有10%左右病人可以受损。 n4.神经影像学检查 n (1)头颅平片：可拍摄侧位片、汤氏位片或司氏位片，以了解内听道口及岩骨破坏 情况，特别是内听道口扩大最具有诊断意义。(2)CT扫描:要求有CT增强像，以避免遗漏 小的肿瘤并有岩骨的骨窗像，从中可了解内听道口及岩骨破坏情况及肿瘤性状。(3)MRI 扫描可清楚显示肿瘤性状（大小、边界、血运、侵及的范围、瘤周水肿）、与周围组 织的关系，特别是了解与脑干和血管的关系，有无继发幕上脑积水。 治疗方案 n 外科手术术式及治疗效果 外科手术治疗为听神经瘤最常用治疗方式 ，主要包括3种术式： 其言观其行经颅中窝入路（middle fossa approach ）。经颅中窝入路能充分显露内听道内口，从而使面神经、前庭神经及内 耳血管显露充分，但也存在手术视野狭小、骨性标志不易识别、显露不充 分等缺点，临床应用较少。 经迷路入路(translabyrinthine approach) 。经迷走入路由于要破坏内耳，仅应用于患侧听力不可逆丧失的患者，该 入路为五官科医师治疗听神经瘤的术式之一，在神经外科上应用较为有限 。 乙状窦后入路(retrosigmoid approach)。乙状窦后入路是神经外科 常用的手术入路，主要因为该入路能探查肿瘤主体及根部，能清楚的观察 到血管和颅神经的微观解剖，比较容易实现瘤体的全切和面神经的保护。 同时可以减少术后并发症，此种术式可以磨开内听道后唇，既有利于切除 内听道内肿瘤，又可以保留耳蜗、前庭神经及面神经功能，必要时还可以 直接行面神经吻合或作神经移植术。 Samii报道的200例经乙状窦后入 路手术的听神经瘤中，面神经保留率100%，面神经功能级（按 House-Brack-man分级）达81%；听神经保留率84%，听力功能保留率达 51%；国内近年来也有该术式的大宗临床报道，报道中，该术式肿瘤全切 率达73.43%，面神经保留率达94.50%。由于乙状窦后入路手术较简单、显 露充分，不仅使肿瘤的全切率得到很大的提升，同时能更好的保护神经功 能和提高或者术后生活质量，在神经外科界得到了广泛的认可应用。 病情事例 n患者，女，53岁，因头痛头昏两年，右耳听力下降半年加重伴行走不 稳三月于5月2日9时10分入院，来时测T36.7，P76次/分， BP109/77mmHg，R20次/分，神情双瞳孔等大等圆，光反敏，右侧轻 度面瘫，四肢活动正常，小便自解，头部MRI示：右小脑角占位性病 变，入院后医嘱予完善相关检查。于5.7 8:00在气管内麻醉下听神经瘤 切除术，术中输红细胞400ml，于15:00术毕回房，带回气管插管及导 尿管均通畅，头部置右枕硬膜外引流管一根。麻醉未清除，神情双瞳 孔等大等圆，光反敏，17:25麻醉清楚呈意思模糊，拔除气管插管，经 口腔吸出中等量黄白色粘痰。治疗上给予脱水、消炎、止血、护胃、 支持对症处理 n5.9 11:25患者spo2低心率快发热呼吸促，医嘱予转监护室继续治疗并 立即在局麻下行气管切开术，气切配合吸痰为中等量血性痰。5.10拔 除头部引流管，意识好转呈神情。现患者神情，双瞳孔等大等圆，光 反敏，呼吸平稳，右眼脸闭合不全，鼻饲流质，保留导尿畅，四肢活 动正常。 病人术前的护理措施 n1）入院护理 护理人员应热情接待患者，详细介绍住院环境和 责任护士、主治医生、消除患者恐惧、陌生感。 n（2）注意保护病人 有神经麻痹者应注意饮食、饮水温度、洗 脸水温度以免烫伤病人、有耳聋及动作不协调者应协助病人日 常生活（包括如厕、洗漱、进食等）以免摔伤病人。 n（3）密切观察病情 主要观察病人头痛情况，有无颅内压增高 症状、如头痛加剧、呕吐、复视等报告医生及时处理。 n（4 ） 心理护理 由于肿瘤生长在桥脑小脑角的位置，术后病 人发生单侧面瘫，出现眼睑闭合不全、流口水等，病人易产生 焦虑、紧张、烦躁等情绪。因此，应多巡视病房，随时与患者 交流，进行宣传教育，争取患者积极配合。 n（5） 术前准备 手术当日遵医嘱备皮、配血、做抗生素皮试、 晚上12点以后禁食水。 护理问题 n1.有皮肤完整性受损的危险 2.有感 染的危险 3.营养失调 4.清理呼吸 道无效 5.并发症：面神经、听神 经及三叉神经损伤 6.并发症：脑 脊液漏、血肿 有皮肤完整性受损的危险 与患者昏 迷长期卧床、营养差有关 n有皮肤完整性受损的危险 与患者昏迷长期卧床、偏瘫、 营养差有关 n护理措施1、评估病人的营养状况、皮肤状况。 2、q2h翻身拍背并按摩局部受压部位，促进血液循环 ，避免长期受压。 3、提供有效的减压装置如气垫床、水垫，防止皮肤 受损。 4、及时更换湿的衣服、床单，保持皮肤清洁干燥。 5、给予床上擦浴，保持床单位平整整洁。 6、勤剪指甲，并适当约束双手，防止自伤，抓破皮 肤。 7、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵 抗力。 n 8、做好排泄护理 有感染的危险 与患者术后放置各种 导管并长期卧床有关 n护理措施：1、头部引流管的护理：引流管标识清除，引流装置应 严格无菌，每日更换引流袋，定时挤压引流管防止血液凝固或血块堵 塞引流管。搬动患者或行CT检查时应夹闭引流管，防止引流液逆流 入颅内引起感染经常检查引流管有无堵塞扭曲或者脱落更换引流 袋及放液时应严格执行无菌技术操作密切观察患者头部敷料渗血渗 液情况，准确记录引流液的颜色、性质、量的多少。 n。 2、做好留置胃管的护理：标识明确，每周更换胃管（硅胶胃管 2030天更换一次），保持鼻腔清洁妥善固定管路,口腔护理bid,保持口 腔清洁预防口腔溃疡发生。 n 3、 每日更换吸氧及吸痰装置，会阴擦洗bid，每周定时更换尿 袋， n 4、 观察静脉穿刺部位有无红肿，渗液，保持静脉留置针敷料清 洁干燥。 n 5、病室定时通风2次/d，保持湿度在50%60%，病室清洁，紫 外线照射消毒1次/d，地面用84消毒液湿拖23次/d，尽量减少探视 人员。 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤向下压迫舌咽神经、 迷走神经、副神经而出现吞咽困难、进食呛咳、呃逆有关 n护理措施： 1.保持输液及静脉营养的通畅， 遵医嘱每日静脉输入营养物质。 2.保持胃肠营养的供给，给病人营养丰富的 鼻饲流质。给予高热量，高蛋白营养丰富的 流质，如：鱼汤，鸡汤，蔬菜汁。 3.密切观察病人皮肤情况，有无营养不良性 水肿。 4.监测并记录病人的进食量，评估并记录进 食后的情况。如腹胀以及排便情况 清理呼吸道无效：与意识障碍、咳 嗽反射减弱有关。 n听神经鞘瘤切除后，少数患者可有舌咽神经、迷走神经损 伤，出现吞咽困难、饮食反呛、咳嗽反射减弱或消失，需 及时行气管切开术，保持呼吸道通畅。 n护理措施：1、保持病室清洁，维持室温18-22C，湿度 50%-60% ，避免空气干燥 。 2、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，定时气道 湿化，使痰液稀释易于排出。吸痰前给予高浓度，高流量 给氧，动作轻柔，吸痰时间小于15秒，吸痰时注意观察病 人生命体征和面色。 3、定时翻身拍背，使痰液松脱，易于排出。 4、鼻饲流质时，抬高床头，进食1小时内不要搬动病人， 防止食物反流入气道。 5、做好气管切开后的护理，严格执行无菌操作。 并发症：面神经、听神经及三叉神 经损伤 n护理措施：1.眼脸闭合不全的病人给予眼药 水和眼药膏，可用用凡士林纱布遮盖以保 护眼睛。2. 对于口唇疱疹者，保持干燥，涂 氯霉素锌氧油合剂2次/d。3.面部感觉丧失 者，进食要防止烫伤。 并发症：脑脊液漏、血肿 n护理措施：1.保持切口局部清洁干燥，观察有无渗血渗液 、皮下血肿。 n2.24小时严密监测神志、瞳孔、生命体征的变化，尤其是 呼吸和神志的改变最为重要。少数听神经鞘瘤患者术后可 有脑干损伤，表现为呼吸变慢、