糖尿病肾病指南_1课件

解读2012年NKF-KDOQI指南 诠释糖尿病肾病综合防治 肾内科 杜玄一 KDIGO Kidney Disease： Improving Global Outcomes 改善全球肾脏病预后组织 NKF National Kidney Foundation 美国肾脏基金会 KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 肾脏病预后质量倡议 As a Global Leader: 现任主席（由上至下）： Kai-Uwe Eckardt, MD Garabed Eknoyan, MD Norbert Lameire, MD 成员来自19个国家 非营利性团体 它的使命 来自北美、南美、欧洲、非洲、亚洲等19个国家的肾脏病学家，由6人组成 的理事会负责运营。 KDIGO 指定美国肾脏病基金会(National Kidney Foundation，NKF)作为其管 理机构。采取了公开和透明的制度，发表具有科学性、系统性、实用性、代表 性、公正性和权威性的指南用于指导临床实践。 通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于CKD患者的 临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预 后的目的。 已颁布KDIGO国际指南 2011年 肾小球性肾炎指南 指南推荐等级301(20):2129-2140. 透析患者的病因 糖尿病 50.1% 高血压 27% 肾小球肾炎 13% 其他 10% United States Renal Data System. Annual data report 患者数 预计 95% CI 19841988 1992199620002004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2=99.8% 243,524 281,355 520,240 患者数(千) 糖尿病是终末期肾病的主要原因糖尿病是终末期肾病的主要原因 糖尿病肾脏疾病 糖尿病引起的尿毒症 并肾移植 糖尿病肾脏疾病的影响因素 糖肾 年龄 血糖水平 病程 糖尿病类型 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有 DKD 糖尿病肾脏疾病流行病学糖尿病肾脏疾病流行病学 各种病因导致的尿毒症 我国目前仍以慢 性肾小球肾炎为首 发原因,其次为糖尿 病,并且由其导致的 慢性肾功能衰竭正 呈上升趋势 糖尿病肾病发病率 糖尿病肾病糖尿病肾病 尿毒症 不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例 10% 30-40% 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 糖化终末产物 肾小球高 滤过肥厚 氧化应激 糖尿病肾病 PKC 多元醇通路活性 TGF- Ang- GH/IGF- NO白介素 高血压、高血 脂、吸烟 遗 传 为什么会得糖尿病肾病？为什么会得糖尿病肾病？ 高血糖 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病病理改变 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 糖尿病肾病什么样？ 、 早期尿液 泡沫多 逐渐水肿肾功能损害 少尿 尿毒症 糖尿病肾脏损害的发展过程 糖尿病 肾病 肾功正常 尿毒症 糖尿病肾脏损害的发展过程 6年15年10年 从出现蛋白尿到进入尿毒症平均时间为10年 尿毒症是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并发症，比 正常人群高37倍 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 期 肾小球高滤过期 正常 正常 肾小球肥大 期 间断白蛋白尿期 或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后 正常 增宽，GBM增厚 期 早期糖尿病肾病期 大致 持续 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 临床糖尿病肾病期 渐 尿蛋白(+) 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 期 肾功能衰竭期 大量蛋白尿 肾小球硬化荒废 逐渐 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 临床实践指南一临床实践指南一 糖尿病肾病的筛查和诊断糖尿病肾病的筛查和诊断 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行筛查 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收 集2次晨尿标本重复检测 (B) 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 糖尿病肾病筛查建议糖尿病肾病筛查建议 类别 点收集 (mg/g肌酐) 24小时收集 (mg/24h) 定时收集 (ug/min) 正常蛋白尿303020 微量白蛋白尿30-30030-30020-200 大量蛋白尿300300200 蛋白尿定义蛋白尿定义 运动后微量白蛋白尿 (MAU) DM5年 5-10年 高灌注、高滤过期 DM25年 50% 5-10年 微量白蛋白尿 是糖尿病肾病的最早且可逆性标志 微量白蛋白尿诊断流程微量白蛋白尿诊断流程 检测微量白蛋白尿 阳性 存在影响尿蛋白排泌的情况 是 去除影响因素再次检测 白蛋白阳性 否 3-6个月内重复检测2次 是 3次中有2次阳性 确诊微量白蛋白尿，开始治疗 否 是 否 否 1年内复查 是 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议 鉴别诊断 糖尿病肾病与原发性肾综相鉴别 DN肾综常有糖尿病病史10年以上 DN常同时有眼底改变 DN常同时有慢性神经病变、动脉硬化和冠心病等 前者尿检查通常无红细胞 前者每有水肿、高血压和氮质血症 对鉴别诊断有困难者，应做肾活检 2型糖尿病合并肾损伤53例临床 和肾脏病理分析 纳入病例为1998年12月到2008年12月在肾内科接受肾 活检的所有2型糖尿病患者 病理类型 n比例 （%） NDRD膜性肾病947.4 系膜增生性肾病421.1 高血压肾损害15.3 脂蛋白肾病15.3 IgA肾病15.3 DN+NDRDDN+膜性肾病15.3 DN+轻微病变性肾病15.3 DN+IgA肾病15.3 合计19100 以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致: (B) 无糖尿病视网膜病变； GFR较低或迅速下降； 蛋白尿急剧增多或肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30% 糖尿病肾病诊断建议糖尿病肾病诊断建议 糖尿病肾病糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生 造影剂肾病的发生率造影剂肾病的发生率 RCARCA发生率发生率 正常人正常人 3 3 糖尿病糖尿病 5 51010 慢性肾病慢性肾病 10102020 糖尿病并慢性肾病糖尿病并慢性肾病 20205050 防治造影剂肾病的策略防治造影剂肾病的策略 n n 造影前造影前2 2天停用增加造影剂肾病和乳酸性天停用增加造影剂肾病和乳酸性 酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍 。 n n 使用盐水水化、稀释血液使用盐水水化、稀释血液 n n 使用最小剂量的造影剂使用最小剂量的造影剂 n n 使用等渗非离子造影剂使用等渗非离子造影剂 n n 使用乙酰胱氨酸使用乙酰胱氨酸 0.6 bid0.6 bid预防预防 仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢 性肾脏病性肾脏病 n n 成人成人T2DMT2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是可以无白蛋白排泄率升高，但是 此时此时GFRGFR可能已经明显降低。可能已经明显降低。 n n 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可 以不升高，而以不升高，而GFRGFR60ml/min60ml/min。 GFR GFR 的价值的价值 n n 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 n n 但是血肌酐能够被用来估算但是血肌酐能够被用来估算GFRGFR从而对慢从而对慢 性肾脏病变进行肾功能分期。性肾脏病变进行肾功能分期。 n n 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一 次血肌酐并据之估算次血肌酐并据之估算GFRGFR。 eGFReGFR的计算公式：的计算公式： n n MDRDMDRD公式公式 GFR =186 GFR =186血清肌酐血清肌酐 (mol/L)/88.4-(mol/L)/88.4- 1.1541.154年龄年龄-0.203 0.742(-0.203 0.742(如果是女性如果是女性 )1.21)1.21 n n Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式公式 CcrCcr(140-(140-年龄年龄)体重体重(k g)/72Scr(mg/dl)(k g)/72Scr(mg/dl) 女性女性0.850.85 糖尿病肾病概念 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病临床表现 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 糖尿病肾病治疗总策略 强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗的原则 宣传 教育 自我 监测 药物 治疗 体育 锻炼 饮食 治疗 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因， 强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延 缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标 值应该低于7.0%(A) 临床实践指南二临床实践指南二 糖尿病糖尿病肾病的血糖控制肾病的血糖控制 不推荐低血糖风险的患者 HbA1c7%。 n n 有研究提出噻唑烷二酮类（有研究提出噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）可减）可减 少蛋白尿，但目前循证医学证据不足少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. . n n CKD35CKD35期的糖尿病患者发生低血糖风期的糖尿病患者发生低血糖风 险增加，调整药物剂量险增加，调整药物剂量. . n n CKD35CKD35期避免使用完全依赖肾脏排泄期避免使用完全依赖肾脏排泄 的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶 抑制剂、双胍类药物等。抑制剂、双胍类药物等。 临床实践指南三临床实践指南三 糖尿病糖尿病肾病的血压控制肾病的血压控制 糖尿病患者高血压发病率高糖尿病患者高血压发病率高 高血压在糖尿病人群中的患病率高血压在糖尿病人群中的患病率 40%-55%40%-55%40%-60%40%-60% 中国中国发达国家发达国家 患病率患病率 中国高血压防治指南 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖 尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的 心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾 病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压糖尿病事件增加高血压糖尿病事件增加 糖尿病肾病患者高血压发病率高 临床特征患病率(%) 1型糖尿病，微量白蛋白尿 30-50 1型糖尿病，大量蛋白尿 65-88 2型糖尿病，微量白蛋白尿 40-83 2型糖尿病，大量蛋白尿 78-96 GFR GFR (mL/min/y)(mL/min/y) -14-14 -12-12 -10-10 -8-8 -6-6 -4-4 -2-2 0 0 95959898101101104104107107110110113113116116119119 平均动脉压平均动脉压 (mm Hg)(mm Hg) r r =0.69; =0.69; P P149mmHg 141-149mmHg 134-140mmHg 130/80mmHg (eGFR50ml/min) SBP高于目标血压1.1 4.5 * 单位：mmol/L 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗 配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物 糖尿病并发CKD14期患者 LDL-C目标值为 100 mg/mL时应该开始他汀类药物或 他汀联合贝特类治疗。研究证实他汀类药物可 有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险。 临床实践指南四 糖尿病肾病的血脂调节 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗 糖尿病肾病的防治（五） -饮食治疗 糖尿病饮食，使血糖控制在良好的水平 少吃盐，避免高血压并积极控制高血压 适当控制蛋白质的摄入量 1. 2. 3. 糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为 0.8g/kg/d 传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖 尿病肾病患者同样重要 除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以 高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、