视网膜母细胞瘤的综合治疗课件

视网膜母细胞瘤的 综合治疗 背景 视网膜母细胞瘤（RB）是小儿眼部最 常见的胚胎性恶性肿瘤 在美国出生的婴儿发病率约为 1/140001/34000 我国沈福民等在上海调查的发病率为 1/23160 多见于5岁前的婴幼儿 RB恶性程度高，发病早 可侵及单眼或双眼 10%有家族史，90%散发 40%为遗传型，60%为非遗传型 临床分期 眼内期 青光眼期 眼外期 转移期 Reese-Ellsworth分类法 1.非常好 （1）单发肿瘤，小于4PD，位于赤道或赤道后 （2）多发肿瘤，小于4PD，全部位于赤道或赤道 后 2.好 （1）单发肿瘤，410PD，位于赤道或赤道后 （2）多发肿瘤，410PD，位于赤道后 3.不肯定 （1）位于赤道前的任何肿瘤 （2）单发肿瘤，大于10PD，位于赤道后 Reese-Ellsworth分类法 4.不好 （1）多发肿瘤，有些超过10PD （2）任何向前扩散到锯齿缘的病变 5.非常不好 （1）大量的肿瘤累及一多半视网膜 （2）玻璃体种植 治疗目的 完全控制肿瘤 保持有用视力 保全生命 治疗方法 眼球摘除、眶内容剜除 局部冷冻治疗 局部激光治疗 放射托敷贴治疗 外部离子束放射治疗 全身化疗、化学减容法 温热疗法 如何选择治疗方法 根据肿瘤大小、位置、范围、分类以及 是单眼发病还是双眼发病、是否有家族 遗传史等情况具体分析，并根据患者对 治疗的反应及时调整治疗方案，严格进 行定期随访。 冷冻治疗 适应症： 位于赤道至锯齿缘范围内的周边部RB 肿瘤基底直径3mm者须结合化学减容缩小体积 后治疗 温热治疗 具体方法： 810nm红外线系统，经瞳孔或巩膜 单独使用时温度4560，持续510分 联合其他方法使用时温度4245，持续 520分 初始功率200mW，每次增加或减少50mW 每疗程在一个月内治疗 温热治疗 并发症： 局限性虹膜萎缩 晶体中心旁局限混浊 视盘水肿或扇形萎缩 视网膜血管阻塞 视网膜牵引 角膜水肿 温热治疗 选择联合其他局部治疗取决于：肿瘤大小、 部位、对侧眼状态、是否有视网膜下液、是 否有网膜下或玻璃体种植、是否已行化疗减 容 Shield用温热联合化学减容治疗188例RB， 86%得以持久消退，瘤体直径3-6mm者完全 控制且并发症少，瘤体直径大于6mm者复发 率增加，常需要联合敷贴治疗 局部放射敷贴治疗 适应症： 位置远离黄斑及视神经 肿瘤基底直径260cGy/hr ）、合并糖尿病 黄斑处的放射剂量在小于等于50Gy时是安全的 局部放射敷贴治疗 主要并发症： 放射性视神经病变：指视盘渗出、出血 、水肿、视盘新生血管、视盘周围视网 膜下液，后期可出现视神经萎缩 多发生于1.5-2年，也可发生于放疗后数 月至数年 视神经中央的放射剂量大于50Gy时将发 生严重的放射性视神经病变 局部放射敷贴治疗 主要并发症： 新生血管性青光眼 ：危险因素为肿瘤较大 放射性白内障：发生率4-37 危险因素为肿瘤较大和肿瘤位置靠前部 玻璃体出血 ：5年发生率为27 巩膜坏死 ：后部巩膜放射剂量近1000Gy时发生 眼球泪膜紊乱和干眼症 外部离子束放射治疗 适应症（有争论）： 发展快，瘤体基底直径10mm 多个瘤体 与视盘或黄斑相邻 有玻璃体种植 瘤体超过眼内容积一半的大块肿瘤或玻璃 体内的播散灶对放疗的反应很差 外部离子束放射治疗 治疗6周后瘤体退变模式： （乳酪型）瘤体表面可见凸凹不平的钙 化块 肿瘤和血管减小，灰度增加 + 完全消失，遗留光秃巩膜 外部离子束放射治疗 并发症： 放射性慢性干眼症 放射性视网膜病变（血管闭锁、视网膜NV） 放射性视神经病变 颞窝萎缩、眼容下陷、眼眶畸形 90% 白内障 90% 继发性恶性肿瘤 30岁前发生率35% 骨肉瘤、软组织肉瘤、脑肿瘤、恶性黑色素瘤 等 白血病、淋巴细胞榴 化学疗法 过去认为化学疗法治疗眼内RB疗效低 并有全身并发症，较多用于治疗眼外期 RB 近年来，采用并发展了新的化疗方案治 疗眼内RB，增强了化疗的疗效，再结 合其他局部治疗方法以巩固已取得的化 疗疗效为眼内RB的治疗开辟了新的途 径 化学疗法 RB对化疗反应低下的原因： RB细胞表达的P粘蛋白通过向细胞外转 运化疗药物而促进化疗药物从耐药的肿 瘤细胞中外流 大剂量的CsA是P粘蛋白的抑制剂，可 逆转多种化疗药物的耐药反应，并增强 肿瘤细胞对卡铂的反应 化学疗法 新近一些关于眼内RB化疗方案的初步报告一 致认为联合应用以下药物对于控制眼内RB是 成功的 ： 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（etoposide，VP16） 鬼臼噻吩甙（teniposide） 卡铂（carboplatin） 环磷酰胺（cyclophosphamide ,CPM） 化学疗法 适应症： 肿瘤占位大于1/2视网膜的大肿瘤 多灶性的RB 有玻璃体种植的RB 累及锯齿缘而单纯冷冻无法治疗的RB 接近黄斑、视神经局部治疗易损伤视功能的RB 曾经放疗或化疗失败的眼内RB 化学疗法 化学减容法是一种有效的最初处理，不 应当作为一项治愈性治疗，化疗只能破 坏大部分而非全部肿瘤细胞，它必须通 过局部治疗的补充以获得完全的肿瘤治 愈 化学疗法 具体方案各有不同 ： Murphree ：3个疗程化疗，每个疗程4 周 ，3个疗程后，每2至3周进行1次局 部治疗，可采用冷冻、激光或局部敷贴 治疗 。第1天静点卡铂18mg/kg，第 24天静点etoposide3.3mg/kg，第1、 8、15天静点VCR0.05mg/kg 。 化学疗法 具体方案各有不同： Chan ：每3周一疗程，持续到肿瘤静止 后3个月。化疗期间每6周进行1次局部 治疗，每次均在化疗前1天 。第1天静 点卡铂18mg/kg，第2天静点 VCR0.05mg/kg及teniposide7.7mg/kg。 在第1、2天化疗前1小时及化疗后2小时 静点CsA33mg/kg/日。 化学疗法 具体方案各有不同： Shields :VCR-VP16-卡铂联合治疗6个疗 程 第1天静点卡铂18mg/kg（560mg/m2）， VCR0.05mg/kg（ 1.5mg/m2）， VP16 5mg/kg（ 150mg/m2） 第2天静点VP16 5mg/kg 化学疗法 Shields 报告：46%肿瘤发生完全反应， 54%发生部分反应，89%显出钙化征象 。肿瘤基底平均缩小35%，厚度减低 49%，肿瘤平均钙化程度60%，肿瘤距 视盘和黄斑中心凹的距离平均增加1mm 。平均50%玻璃体种植和78%视网膜下 种植发生钙化 。 化学疗法 存在问题： 可能出现一定程度的全身毒性反应，如一过性 的腹痛，恶心，呕吐，便秘，脱发，暂时性的 骨髓抑制 未发现明显的耳、肾毒性等近期并发症 目前尚无VCR和卡铂导致第二肿瘤的证据 有报道认为连续长达5天使用CsA可引起高胆 红素血症，或增加神经、肾脏、及脊髓的毒性 作用 眼球摘除 适应症： 肿瘤较大且在发展中，无希望保存现有 视力 侵及视神经、脉络膜 继发青光眼 虹膜、睫状体平坦部或前房种植 双侧中瘤体较大、发展较快者 眶内容剜除 适应症： CT示视神经增粗，眼球突出侵及眼眶者 化疗、放疗或眼球摘除后复发者 术后须联合放疗、化疗 其他治疗 光化学疗法 单克隆抗体介导的导向治疗 RB基因介导的治疗 随访 激光、冷冻后3-4周 放疗终止时 高危儿小于1岁每3个月复查一次，1-2 岁每4个月复查一次，3-5岁每6个月复 查一次，6-8岁每年复查一次 预后 Reese-Ellsworth分类法 Kopelman Rmelean影响预后的危险因素 ： 最佳预后： 局限在网膜内的肿瘤 高分化肿瘤 相对良好： 侵及视盘未至筛板 很少侵犯脉络膜 预后 未分化瘤细胞为主 扁平部浸润型肿瘤 相对不良： 达手术断端 广泛侵及脉络膜 虹膜、前房、角膜种植 充满眼球 继发青光眼 全部为未分化型瘤细胞 预后 最差： 远处转移（脑、耳前淋巴结、颈淋巴结等） 侵及眼眶 合并颅内异位RB（三侧性RB） 预后 病死率： 侵犯视盘表浅 病死率10% 侵犯筛板 29% 侵犯筛板后 42% 侵犯手术切端 78% 预后 De Sutter-Hopping挽救眼球分类系统 ： 肿瘤数目1个1.7 多个1.4 充满7.3 预后 肿瘤大小10PD2.9 一半6.7 预后 网脱全部6.4 局限4.2 无1.9 预后 玻璃体种植 弥散7.5 局限2.5 无1.5 预后 1 侵及或临近视盘;2 侵及黄斑;3 侵及锯齿缘;4 其他;5 不定位 位置1或1+2、42.3 2