小儿支气管哮喘课件

讲述内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 【流行病学】 全球各地发病率113不等，呈上升趋势 年龄：半数在12岁前发病，儿童成人 家族史：40 季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少 目前全球范围内，哮喘患病率情况 1, Global Burden of Asthma, 2004. 2, 中华儿科杂志2003；41(2):123 3, Halterman JS et al. Ambulatory Paed 2003; 3: 102 105. Peru New Zealand Australia Uruguay Kuwait Canada USA Kenya Chile Japan Paraguay Hong Kong Singapore Philippines Malta France Pakistan Spain Morocco Argentina Thailand South Africa Portugal Malaysia Austria Sweden Germany Italy Finland Lebanon South Korea Poland Iran India China Estonia Taiwan Indonesia Uzbekistan Latvia Russia Albania 051015202530 Prevalence of asthma symptoms (%) Country 中国2.1% (2004年发表) 中国0-15岁哮喘 儿童1.97% (2000年调查) 在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 在全球，中国的哮喘病死率最高 Braman SS et al. Chest2006;130:4s 由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞 、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气 道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和 细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性 ，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发 生广泛多变的可逆性气流受限。 引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷 等症状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数 患儿可经治疗缓解或自行缓解。 【定义】 【哮喘的炎症学说】 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 【哮喘的本质】-此“炎”非彼“ 炎” Inflammation 非特异性变应性炎症 嗜酸性粒细胞浸润 为主 吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 Infection 特异性炎症：红，肿， 痛，热中性粒细胞 浸润为主 抗生素为主的抗感染 治疗 InflammationInfection 遗传因素 约30-40%有家族哮喘疾病史，约50-60%有家 族过敏疾病史。 对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE 和特异性IgE水平增高。 【病因】 环境因素 接触过敏原 吸入：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑 饮食：如鱼、虾、蛋、牛奶等 药物：阿司匹林、青霉素等 职业：如接触刺激性气体、化学物等 感染：病毒、细菌、原虫、寄生虫等 气候改变、运动、精神因素等 【病因】 免疫因素 神经因素 受体功能低下，肾上腺能神经反应性强， NANC功能紊乱（VIP、NO；P物质） 精神因素 内分泌因素:高达30-50%青春期儿童哮喘会消失, 但常会在成年后重新出现。 遗传学背景 诱发因素：呼吸道感染、变应原 【发病机制】 变应原 树突细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞 T淋巴细胞 CD4+，Th2 嗜酸性细胞 IgE桥联 B淋巴细胞 气道炎症,气道高反应性,气道痉挛 支气管收缩,气道壁水肿,粘液栓形成 咳嗽, 胸闷, 喘息, 呼吸困难 IL-4 LAR 肥大细胞 运动、气候变化 有害气体 ECF 组胺,LT,PG,PAF PAF,LT,MBP,ECP IL-5 EAR 气道重塑 免疫炎症反应 粘液分泌过多 嗜酸性细胞 肥大细胞 抗原 Th2 细胞 血管扩张 新血管形成 血浆渗出 水肿形成 中性粒细胞 粘 液 栓 巨噬细胞/ 树突状细胞 平滑肌收缩肥大 / 增生 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 哮喘的发病机制和病理改变 AgAg Cells Cells Cellular Cellular elements elements Reaction Reaction airway chronic inflammation / airway airway chronic inflammation / airway hyperresponsivehyperresponsive /airflow obstruction /airflow obstruction 晚期炎症（迟发相变态反应） 气道重塑 早期炎症（速发相变态反应） 时间 气道慢性炎症的不同阶段 早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收 缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄 气道慢性炎症的不同阶段 【病理】 主要为3个S： S:Swelling (水肿肿) S:Spasum (痉挛痉挛) S:Secretion (分泌) 支气管平 滑肌痉挛 粘膜水肿粘液分 泌增加 【病理】 哮喘正常 气道上皮的变化 【临床表现】 u 症状 先兆症状： 鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼 痒、干咳 典型症状： -反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 -常在夜间和(或)清晨发作、加剧 -可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 -咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 【临床表现】 u 体征 一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等 肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象 其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现 4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重， 以干咳为主。 2、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。 3、抗哮喘药物诊断性治疗有效。 4、排除其他原因引起的慢性咳嗽。 5、支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续 监测12周）20%。 6、个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测 阳性。 以上14项为诊断基本条件 【哮喘的分期】 定义 急性加重期 (exacerbation) 急性发作期 (acute exacerbation) 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急 剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征， 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 维持期 (maintenance) 慢性持续期 (chronic persistent) 指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同 程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 临床缓解期 (clinical remission) 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持3个月以上 【哮喘的分级】 病情严重程度分级 初诊和初始治疗方案定级依据 哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应 急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗 治疗前临床特征 夜间症状夜间症状 FEVFEV1 1 or PEF or PEF 第四级第四级 严重持续严重持续 第三级第三级 中度持续中度持续 第二级第二级 轻度持续轻度持续 第一级第一级 间歇发作间歇发作 症状持续，体症状持续，体 力活动受限力活动受限 每日有症状，用每日有症状，用2 激动剂，影响活动影响活动 每周每周1 1次，次， 但每天但每天1 1次次 每周每周1 1次发次发 作间期无症状作间期无症状 PEFPEF正常正常 频繁发作频繁发作 每周每周1 1次次 每月每月2 2次次 2次/月 无症状 预计值60% 变异率30% 60 - 80%60 - 80%预防值预防值 变异率变异率 30% 30% 预计值80% 变异率2030% 预计值80% PEF正常，变异 率20% 一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中 表1 正规治疗前哮喘严重度分级 白天症状 全球哮喘防治创议(GINA 2003年) 表2 哮喘的控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对对5岁岁及5岁岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. 临床特征控制 （包括以下各项） 控制 （包括以下各项 ） 部分控制 （任1周内有以下任何1 项） 未控制 日间间症状无或者2次/周2次/周任何1周内 3项项的部分控 制 活动动受限无任何 有夜间间症状/觉觉醒无任何 缓缓解药药/急救治疗疗的需 求 2次/周2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常80 正常 95 稍事活动 喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥 有 增加 可有 响亮、弥漫 100120次 可有 6080 60mmHg 45mmHg 91一95 休息时 端坐呼吸 单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常30次min 常有 响亮、弥漫 120次min 常有， 45mmHg 90 不能讲话 嗜睡或意识模糊 胸腹矛盾运动 减弱、乃到无 脉率变慢不规则 无，提示呼吸肌 疲劳 降低 【鉴别诊断】 l 毛细支气管炎 l 气道异物 l 先天性喉喘鸣 l 支气管淋巴结结核 l 血管畸形 l 胃食道反流 【治疗】 全球哮喘防治创议（全球哮喘防治创议（GINAGINA）明确指出）明确指出 哮喘治疗的目标是哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临达到并维持哮喘临 床控制床控制 【治疗】 治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制 评估哮喘控制水平 以哮喘控制为核心的哮喘管理模式 GINA2009：哮喘的治疗目标 哮喘的治疗目标是： 大多数患者通过药物治疗可以达到并维持哮喘临床控制 哮喘临床控制包括： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 GINA 2009. 哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物 控制药物 需要长期每天使用，主要通过抗炎作 用使哮喘处于临床控制的药物 缓解药物 按需使用，以快速逆转支气管收缩状 态，并缓解哮喘症状的药物 哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物 控制药物 吸入性糖皮质激素(首选) 长效吸入2受体激动剂/吸入性糖皮质 激素联合制剂（如舒利迭） 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸类 抗IgE 其他 哮喘的治疗药物哮喘的治疗药物 缓解药物 速效吸入2受体激动剂(万托林) 吸入抗胆碱能类药物 速效茶碱 速效口服2受体激动剂 控制性药物 无 控制性药物 吸入激素QD 控制性药物 长效2受 体激动剂QD 控制性药物 长效2受体 激动剂QD 外加（如需） 缓释茶碱 抗白三烯 口服激素 症状控制后 降级 监测 持续哮喘的阶梯式治疗方案 控制哮喘最少症状 1级 间歇2级 轻度持续 3级 中度持续 4级 重度持续降级 控制性药物缓解性药物 间歇性哮喘 控制性药物缓解性药物 轻度持续性哮喘 控制性药物缓解性药物 中度持续性哮喘 控制性药物缓解性药物 重度持续性哮喘 婴幼儿阶梯式治疗方案 第4级 严重持续 控制药物 每日用药： 吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日1mg，或 雾化吸入色甘酸钠20mg，每日四次 或雾化吸入丁去炎松或BDP1mg，每日两次 如果需要，加用口服激素，以最可能小的剂量， 隔日一次，清晨服用。 缓解药物：吸入2激动剂 第3级 中度持续 控制药物 每日用药： 吸入皮质激素 用辅以储雾器和面罩的MDI每日400-800mg，或 雾化吸入色甘