小儿癫痫的诊断和治疗课件

小儿癫痫的诊断 和治疗 第四军医大学西京医院儿科 曹玉红 癫痫的基本特点 癫痫是大脑神经元过量放电引起的皮层 功能紊乱，可表现为运动、感觉、意识 、精神或植物神经等多方面异常。临床 呈现多种发作类型，但以运动性发作最 常见。 任何类型的癫痫发作都具有长期性(慢 性)、发作性和重复性等基本特点。 癫痫发病率和患病率 多数国家的癫痫年发病率在20-50/10万 (0.2-0.5)间。我国六大城市调查为 35/10万（0.35)， 小儿为46/10万(川东地区)。大多数 国家的平均患病率3.5-4.8，我国为 4.6。 一 癫痫的分类 (一) 按发作类型分类 (二) 参照国际抗癫痫联盟(1989)提出的癫 痫及癫痫综合征分类 (三) 按可能的病因学分类 (一) 按发作类型分类: 根据国际分类法，1983年10月我国首届小 儿神经病学术会提出以下简化发作类型分 类方法： 1、部分性发作 2全身性发发作 3其他 ：包括分类类不明的各种发发作 1、部分性发作 （1）简单部分性发作 限局性运动性发作：包括单 纯限局性运动发作、杰克森(Jackson) 发作等。 限局性感觉性发作：包括躯 体感觉性发作或特殊感觉性(如视、听 、嗅、味、眩晕等)发作。 限局性植物神经性发作 。 限局性精神症状性发作 ：包括失语、记忆或认识障碍、 错觉及其它高级脑功能紊乱。 (2) 复杂部分性发作 精神行为症状伴随有不同 程度意识障碍，包括自动症。 2.全身性(广泛性、弥漫性) 发作 (1) 强直-阵挛性发作(即大发作) ； (2)强直性发作； (3) 阵挛性发作； (4)失神发作； (5)肌阵挛发作，包括婴儿痉挛 ； (6)失张力发作 3.其他 包括分类不明的各种发作 (二) 参照国际抗癫痫联盟(1989)提出的 癫痫及癫痫综合征分类 此种分类同时考虑其临床多种特征，包 括其发作类型、年龄、病因和转归等。 有利于制定防治措施和预后估计。 (三) 按可能的病因学分类 1特发性： 遗传性； 隐原性脑内结构异常(如轻度的 发生学异常、神经元缺失和胶质细胞 异常增生等)。 2症状性(继发性) 二、小儿癫痫的诊断与鉴别诊断 完整的诊断内容 癫痫：应同时指明发作类型或其综合 症、病因、伴随的其他神经系统异常。 如： 癫痫 大发作 继发性 伴有智力低下 癫痫 中央颞区棘波灶 小儿良性癫 痫 小儿癫痫诊断的主要步骤 可靠而详细的病史：发作情况；病后抗 癫痫药物治疗情况；癫痫和惊厥家族史 （产伤窒息史、生后颅内感染、外伤、 高热惊厥和其它惊厥疾病史）。 体格检查：头围、智力和运动发育 评价、定位体征。 实验室检查： 脑电图(EEG)： 癫痫样波；背景活 动异常。 发作间期EEG阳性率:始终有20-25% 的癫痫患者检查阴性。长时程或电视监 测脑电图 使阳性率提高到90-95% 。电 视监测中，若见到“癫痫样临床发作”但 缺少发作期图形或脑电图变化，则癫痫 发作可能性很小。 脑电地形图 不能确认癫痫样图形，故对 癫痫诊断无直接帮助。 其他：主要用于继发性癫痫的病因诊断 。主要包括影像学（如CT、MRI等）腰 穿或血液生化检查。 鉴别诊断 与其他非癫痫发作性疾病鉴别 高热惊厥： 单纯性 复杂性 （15分 钟发作、局限性发作、丛集式发作） 偏头痛：常有阳性家族史，伴随的植 物神经症状。婴幼儿时期的复发性呕吐 偏头痛等位症。 屏气发作：哭闹时发作，意识丧失、 呼吸暂停伴青紫，EEG正常。 婴儿习惯性擦腿：无意识障碍、面潮 红，可人为中断、EEG正常。 睡眠障碍：夜惊、梦魇、梦游等。 EEG正常。 癔 病：明显的精神色彩和夸张。 EEG正常，暗示治疗有效。 秽语抽动症：挤眉弄眼、耸肩等肌 群快速抽搐，EEG。 慢性复发性腹痛：幽门螺旋杆菌感染 。 三、癫痫的治疗 (一) 抗癫痫药物治疗 是当前对癫痫治疗的主要手段。 1用药原则 (1) 尽早治疗：越早开始规则治疗，其 成功率越高。但对首次发作者，若非严 重发作，且不存在中枢神经发育异常， 可等待第二次发作后再用药。 (2) 根据发作类型选药。 (3) 除部分顽固病例或混合发作者(约占 25%)外，尽量只用一种抗癫痫药物 (AED)控制发作。 (4) 从小剂量开始，依据治疗效果、病人 适应性和药物血浓度逐渐增加或调整剂 量、达最大疗效或最大血浓度时为止。 常用抗癫痫药物： （一）常规抗癫痫药 （二） 新一代抗癫痫药物 (5) 坚持长期规则服药。 以保证稳定血浓度。一般应 在服药后完全不发作2-4年， 又经1/2-1年逐渐减量过程 才能停药。 不同发作类型的疗程也不相同: 失神发作:停止发作2年，EEG转正常即可 减量停药。 复杂性部分发作、LGS:停止发作后4年。 脑外伤、脑炎脑膜炎后癫痫:发作停止1-2年 即可逐渐减量停药。 青春期来临易致癫痫复发与加重，应避免 减量和停药。 (6)换药要慎重。 若要否定一种药物疗效，必须确认该药 已达有效血浓度，并排除联合用药中药 物相互作用的影响。 换药时，应待新药达稳态血浓度(约5个 半衰期)后再停旧药。 癫痫持续状态及抢救 1癫痫持续状态定义：一次癫痫发作 持续时间超过30分钟，或连续两次发作 ，其间歇期意识障碍无恢复、总时间超 过30分钟者。 2抢救：首先以安定(DZP)和羟安定 (LZP)。前者每次0.25-0.5mg/kg，必要时 15-30分钟可重复一次。后者疗效与起效 时间与安定相当，但体内药效维持时间 (15-24小时)远较DZP(15-30分钟)长。发 作控制后肌注苯巴比妥(15-20mg/kg/d)2-3 天。 用药中注意DZP、LZP的体质性呼吸抑 制和大剂量PB可能引起的呼吸抑制和低血 压。 对持续状态患儿同时还应给氧、减轻脑水 肿等。 癫痫的外科治疗 1病例选择： (1)药物难以控制的癫痫，平均每周仍有一 次以上发作者； (2)局限性癫痫，其病灶可以切除又不致产 生严重神经功能障碍者，如肿瘤或其他病 变： (3)患者年龄，一般认为12-30岁最好，但 近年有日益增多的年幼儿手术成功的报道 。 2手术禁忌症： (1)术后会导致更严重的脑功能障碍 者； (2)智低(IQ70，或活动性精神病) ； (3)大脑慢性进行性疾病。 3手术方式： (1) 癫痫病灶切除术： 颞前叶切除术：是治疗颞叶癫痫 的一种经典手术。术后90%以上发 作减轻，55%发作控制； 选择性杏仁核海马切除术：大多 数颞叶癫痫的放电灶在杏仁核、海 马区，术后87%发作减轻，62%消 失； 颞叶以外皮层切除术：是治疗其 他脑区局灶性癫痫的基本方法，平 均有效率71%，发作消失43.2%； 大脑半球切除术：婴儿偏瘫伴顽 固性癫痫、Sturge-Weber综合征、 一侧半球严重病变，且药物治疗无 效者。术后癫痫控制者77.3%，减 轻者18.2%； (2) 不切除癫痫灶的替代手术 胼胝体切断术：此种方法已得世 界公认，其理论依据是胼胝体是癫 痫放电从一侧半球扩散至另一侧半 球的主要通路，适合于严重癫痫脑 病，多灶性癫痫等。有效率50%左 右； 软脑膜下皮层横切术：原理是癫 痫放电需要大量的并排的皮质神经 元间水平联系，而皮质神经元的正 常功能则主要依赖于垂直传递。术 后控制率55%左右。 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体 格检查、实验室和其他检查获得的资料 经过归纳、分析、整理，按照规定的格 式而写成的；是关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记 录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的 基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 ； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价 医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、 病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名的 症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名 ： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时 间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的 疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2 天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年， 气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的 全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的 经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点） ：包括症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二 指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、 刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数 小时 阑尾炎：右下腹持续性疼 痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼 痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期 有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有 轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧 、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持 续时间长， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状 ，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不 洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特 别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的 可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上 没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现 的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症 状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过 何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途 径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小 便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝 炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦 炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好， 毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或 绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次 、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（ 女 性遗传，男性患病）、哮喘 、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血 、 皮疹、结节 等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发 。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、 巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基 征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性 检查结果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查 等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族 史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性 结果） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料 手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查 要求：真实性 系统性 完整性 诊 断 步 骤 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特 点 治疗经过 结合：已学的理论知识 已往的临床经验 初步诊断 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查 的针对性） 诊断性治疗 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析 综合、判断推理等过程中的一系列思维 活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出 决策的一种方法。 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊 、体检和诊疗操作，发现问题、解决问 题的方法。 科学思维：对实践获得的资料整理加工 、分析综合的过程。 临床思维步骤 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制 的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状 体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则 简化思维程序原则 “一元化”原则 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原 则 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则 临床误诊原因 病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检 查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多 种可能疾病，通过检查分析，不难发现 不符合之处，予以排除。 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集 新的资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关 闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状 或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查 （诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊 等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可 能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排 除。 病历书写 中南大学湘雅医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体 格检查、实验室和其他检查获得的资料 经过归纳、分析、整理，按照规定的格 式而写成的；是关于病人发病情况，病 情发展变化，转归和诊疗情况的系统记 录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的 基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据 ； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价 医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、 病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 内容要真实： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医 学术语，通用的外文缩写和无正式译名的 症状、体征、诊断可使用外文。 填写内容要全面、及时： 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖原来的字迹。 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结 果） 摘要 初步诊断: 1 2 医师签名 ： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时 间（起病 到就诊的时间）。 内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的 疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2 天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 主 诉 （三） 特殊情况： （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音， 近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年， 气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的 全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的 经过。 现 病 史（二） 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点） ：包括症状的部位、性质、持续时间、 程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二 指肠、 胰腺疾病 右下腹痛 阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、 刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数 小时 阑尾炎：右下腹持续性疼 痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼 痛缓解 现 病 史（四） 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期 有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有 轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧 、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持 续时间长， 要考虑心梗的可能。 现 病 史（五） 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状 ，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不 洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重 可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特 别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的 可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上 没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现 的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症 状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过 何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途 径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小 便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述 既 往 史 1既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝 炎、结核、伤寒、痢疾等。 3预防接种史 4外伤手术史 5. 输血史 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦 炎 7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态 个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好， 毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或 绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次 、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（ 女 性遗传，男性患病）、哮喘 、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血 、 皮疹、结节 等 淋巴结: 头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发 。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、 巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 体 格 检 查 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基 征 专科情况： 实验室检查结果 三大常规等 重要的阳性及阴性 检查结果 特殊检查 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查 等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄 主诉 主要的现病史、既往史、个人史、家族 史 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性 结果） 初步诊断 临床思维与诊断步骤 诊 断 步