视网膜病人的护理课件

视网膜病人的护理 概述-视网膜解剖生理 n眼球壁最内层、由神经组织 构成的光敏感精细透明膜结 构 n形成视功能的基础 n由视网膜神经感觉层和视网 膜色素上皮（RPE）组成 概述-视网膜解剖生理 n内屏障：由视网膜毛细血管内皮细胞及其 间的紧密连接构成 n外屏障：由视网膜色素上皮（RPE）细胞 极其连接复合体构成 nRPE-玻璃膜-脉络膜 毛细血管复合体 概述正常眼底 概述眼底病变特征 n血液循环障碍与视网膜缺血疾病 ： 1、视网膜水肿： &细胞性：视网膜动脉阻塞，供应区 缺血，引起双极细胞、神经节细胞及神 经纤维层水肿 &细胞外：毛细血管内皮细胞受损， 血液成分外漏 n黄斑囊样水肿（CME）：液体聚积于放 射状排列的Henle纤维间，呈花瓣状外观 黄斑囊样水肿（CME） nFFA：黄斑区呈花瓣状 外观，荧光素积存 nOCT：黄斑 中心凹隆起 ，神经上皮 层增厚，其 间数个囊样 暗区 概述 概述眼底病变特征 2、视网膜渗出或微梗塞 n硬性渗出：网膜水肿 渗出吸收后遗留的 脂质沉着 n棉绒斑：局部缺血 神经纤维微小梗死， 细胞器聚集 干性AMD 概述眼底病变特征 3、视网膜出血 n深层出血：小圆点状出血、暗红色 n浅层出血：线状及火焰状出血、鲜红色 n视网膜前出血：半月形 n玻璃体积血 概述眼底病变特征 4、视网膜新生血管： n血液循环障碍代偿性改变 n多见于缺血性视网膜静脉阻塞、糖尿病视 网膜病变 概述眼底病变特征 n视网膜血管异常改变 1、管径改变：正常动静脉比 2：3，动脉狭 窄时1：2 2、动脉改变：银丝状、白线状 3、静脉改变：串珠样 概述眼底病变特征 视网膜血管异常改变 1、管径改变：正常动静脉比 2：3，动脉狭 窄时1：2 2、动脉改变：银丝状、白线状 3、静脉改变：串珠样 概述眼底病变特征 n视网膜色素上皮病变 1、色素改变：脱失、沉着 2、脉络膜新生血管(CNV) 3、RPE增生：细胞脱失 增生，形成 PVR CN V 概述检查方法 n眼底镜：直接和间接眼底镜 nFFA、ICGA、视网膜及脉络膜循环状态 nOCT：非接触、无损伤，后极部黄斑病诊断 n视网膜电图、眼电图 FAOCT ICGA 第二节 视网膜动脉阻塞病人的护理 概念 视网膜动脉阻塞是指视网膜中央动脉或其分 支堵塞，使该血管供应视网膜营养中断，血 流淤滞。 病因与发病机制 多发生于糖尿病、高血压、心脏病，颈动脉 粥样硬化的老年人由于血管痉挛，动脉硬化 ，动脉栓子阻塞以及血管外部的压迫所致。 发病率 人群发病率为1/5000 老年人60岁 多单眼发病，双眼仅占1-2% 男性女性（2:1） 好发人群 高血压、糖尿病、心脏病、劲动脉粥 样硬化的老年人 青年患者少见 发病者常有偏头痛（1/3），血液粘 稠度异常、血液病、口服避孕药以及 外伤等诱因 健康史；病因 1.血管痉挛 2.血管壁改变 3.血管外部压迫 临床表现 特征有三： 1.视力突然丧失 2.后极部视网膜乳白色混浊 3.黄斑区樱桃红点 n 护理评估 n （ 一）症状与体征 1.视网膜中央动脉主干阻塞, 无痛性完全失明，外眼检查瞳 孔直接光反射消失。 视网 膜分支动脉主干阻塞，视野某 一区域突然发生遮挡。3. 眼 底检查:视网膜动脉纤细,视网 膜成急性贫血状态.黄斑区成 樱桃红点 视网膜中央动脉阻塞CRAO CRAO临床表现 n临床特征：突发性单眼无痛性完全失明 n先兆症状：一过性黑朦 n瞳孔散大，直接光反射消失或迟钝、间接 光反射存在 n视网膜白色水肿： 樱桃红斑 CRAO临床表现 n视网膜中央动脉 及分支变细、少见出血 n数周后视乳头苍白、 血管白线状 并发症 视网膜出血： 少见多位于视乳头附近 出血多考虑伴有静脉阻塞 继发性青光眼： 少见发病约15%-20%，常合并有颈内动 脉狭窄，长期动脉低灌注缺血，诱发新生血 管性青光眼 (二）心理-社会状况 1.视力急剧下降,焦虑、紧张心理严重 多单眼发病,无痛性,不被重视 3.评估病人的年龄、性别、文化程度 CRAO治疗 n目的：尽快恢复视网膜血循环及功能 n 缺氧90min光感受器死亡不可逆-紧急抢救 n血管扩张剂：扩张血管、解除痉挛-硝酸甘油 含化、妥拉苏林球后注射 n吸氧 n降低眼压 n纤溶剂 n去除病因 应争分夺秒积极挽救恢复视网膜血循环和功 能。 1 吸氧 2 降眼压 3 药物治疗：a 血管扩张剂 b 纤溶制剂 4 对因治疗 治疗要点 护理诊断 护理目标 1 感知紊乱 2 恐惧 3 知识缺乏 1 视力恢复 2 情绪稳定 3 了解本病的防知识 (二）心理-社会状况 1.视力急剧下降,焦虑、紧张心理严重 多单眼发病,无痛性,不被重视 3.评估病人的年龄、性别、文化程度 护理措施 1 配合医生紧急抢救 2 指导并协助病人眼球按摩的正确方法 3 心理护理 4 健康指导 护理措施 1.一般护理 (1)按眼科一般护理常规； (2)配合医生做好抢救工作； (3)防摔倒、坠床。 护理措施 3.治疗与用药护理 (1)吸氧 (2)眼球按摩 (3)血管扩张剂 护理措施 4.遵医嘱合理用药，密切观察用药后反 应，由于应用大量血管扩张剂（面色潮 红，头痛，眩晕及体位性低血压），静 脉注射甘露醇降眼压时，患者需去枕平 卧，输液2小时内勿饮水，保证降眼压 效果。 护理措施 (5)饮食护理 心血管病-低脂、低胆固醇饮食； 高血压-低盐饮食、戒烟酒； 糖尿病-糖尿病饮食。 健康指导 1.疾病相关知识、自我急救相关知识宣 教。 2.积极控制原发病（高血压、动脉硬化 、高血脂、糖尿病等疾病）。 3.清淡饮食，保持大便通畅。 4.保持情绪稳定，避免激动、生气。 5.避免用凉水洗头。 第三节 视网膜静脉阻塞病人的护理 n 视网膜静脉阻塞 是由于视网膜中央静 脉主干或分支因种种原因发生堵塞。即分为 视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞 。本病的特点：静脉扩张迂曲、视网膜出血 、水肿和 渗出。 病因与发病机制 病因复杂，与高血压、动脉硬化、血粘 度高等引起血流淤滞、血管内壁的损害 及血管外的压迫有关。 护理评估 （一） 健康史 （二） 辅助检查 （三） 心理-社会状况 CRVO临床表现 n视力明显下降 n视野中心或旁中心暗点 n各象限视网膜静脉迂曲 扩张、 出血、渗出； 视网膜内出血、水肿； 视盘水肿 CRVO （四）症状与体征 中央静脉阻塞：主要表现为 患眼视网膜静脉粗大，迂曲 ，呈黯红色。检眼镜下见大 量的火焰状，出血遍布眼底 。 2.视网膜分支静脉阻塞：较总 干阻塞者更为常见，阻塞点 远端视网膜静脉血管扩张， 迂曲，该区视网膜水肿，并 有火焰状出血。 CRVO-临床分型 n临床分型：病程和预后-FFA眼底功能指标 n非缺血型：无RAPD，视力下降不显著（ 0.05）；迂曲较轻、出血、轻度视盘和黄 斑水肿；FFA循环时间稍延长、毛细血管渗 漏、少有无灌注区 n缺血型：有明显的RAPD，视力明显减退（ 0.05）；迂曲明显、视盘及黄斑高度水肿 ；广泛无灌注区；新生血管形成 右眼颞上分支静脉栓塞出血，合 并黄斑部出血（视力预后不佳） 治疗要点 1.积极治疗原发病 2.溶栓抗凝治疗 3.血液稀释疗法 4.激光全视网膜光凝 5.玻璃体出血者可考虑玻璃体切割。 RVO治疗 n病因治疗和防治血栓形成 n血管炎症：使用激素改善黄斑水肿 n无灌注区和新生血管：激光光凝 -减少网膜 水肿、视力无提高 n玻璃体积血、网脱：玻璃体手术 护理措施 1.按医嘱用药，并观察药物的副作用。 2.心理护理 3.健康指导 第五节 糖尿病性视网膜病变的护理 n是指在糖尿病的病程中引起的视网膜循 环障碍，造成一些毛细血管无灌注区的 局限性视网膜缺氧症，是糖尿病引起失 明的主要并发症。 糖尿病性视网膜病变 糖尿病视网膜病变临床表现 分型：NPDR和PDR nNPDR主要表现：微 血管瘤、出血斑、硬 性渗出、视网膜血管 病变、黄斑病变 nPDR：重要标志新 生血管形成 单纯型糖尿病视网膜病变 增殖性糖尿病视网膜病变 PDR4 PDR5 PDR6 微血管瘤 周细胞减少 FFA：微血管瘤 出血斑 棉绒斑 出血 出血、硬性渗出 FFA：新生血管 视乳头新生血管 FFA：新生血管 出血新生血管 新生血管形成 牵拉性网膜脱离 玻璃体出血无灌注 黄斑水肿 视乳头水肿渗出 出血纤维条索增殖膜 糖尿病性视网膜病变治疗 单纯型增殖型 控制原发病 定期随访 激光光凝 手术治疗 分型 单纯型增殖型 以后极部为中 心出现微血管瘤和 小出血点 眼底出现新 生血管或有玻璃 体出血 出现黄白色硬 性渗出及出血斑 眼底出现新 生血管和纤维增 殖膜 出现白色棉绒 斑和出血斑增殖型 上述基础上 并发牵拉性视网 膜脱离 护理评估 （一）健康史 （二）症状与体征 1 多数病人有糖尿病的全身症状 2 主要表现为不同程度的的视力障碍 3 眼底检查可见视网膜微动脉瘤、出血、 新生血管 治疗要点 v严格控制血糖 v眼部主要采取药物治疗 v严重的病例可行玻璃体切割或视网膜光凝 治疗 n目的-挽救有用视力 n严格控制血糖 n4期：及时进行广泛的视网膜光凝术 n玻璃体切割+眼内光凝 病例 膜切除及残留 1 感知改变 2 有外伤的危险 3 潜在的并发症 1 视力不再下降 2 避免外伤的发生 3 了解并发症的早期 表现 ，及时治疗 护理诊断 护理目标 护理措施 v原发病相关知识的健康指导 v告知病人若出现并发症的表现及时来院就诊 v指导病人及其家属注意安全，防止意外 用药指导 n术前口服降糖药的应用 n n 术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短术前三天停用中、长效胰岛素及口服药物改用短 效胰岛素、避免低血糖效胰岛素、避免低血糖 n服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前 再给 n服用长效口服药：停药一天，次日再服 n服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒 n术前胰岛素的应用 n胰岛素用量可根据病情、手术时间长短及最后一 次胰岛素剂量调整 指标监控 血糖控制血糖控制 血压控制血压控制 术中护理 血糖的监控 术中配合 必要时心电监护 术后护理 常规护理 体位护理 皮肤护理 心理饮食护理病情观察 康复指导 第六节 高血压性视网膜病变的护理 定义：是指由于高血压导致视网膜血 管内壁损害的总称； 病因及发病机制： 视网膜动脉硬化； 管径狭窄； 血管壁血浆渗漏； 共同导致视网膜水肿、渗出 高血压性视网膜病变 护理评估 （一） 健康史 （二） 身体状况 （三） 心理社会状况 Keith-wagener氏的四级分类法 级：视网膜动脉呈功能性缩窄，主要发生在第二 分支小动脉。 级：小动脉硬化显著，管径狭窄不均。并有动脉 、静脉交叉压迫现象。动脉反光增强，呈铜丝状 或银丝状。 级：除级外，视网膜出现水肿，棉絮状渗出和 出血。 级 ：除级外，还有不同程度的视乳头水肿。 （四）症状与体征 治疗要点 1、积极治疗原发病 2、 眼部对症治疗 护理诊断 1、 感知紊乱 2、 自理缺陷 3、 焦虑 护理目标 1、掌握疾病的自我保健知识 2、自理能力提高 3、焦虑心理减轻 护理措施 1、健康指导 2、生活护理 3、心理护理 第六节 视网膜脱离病人护理 视网膜脱离是指视网膜的神经上皮层 与色素上皮层之间的分离。可分为孔源 性（原发性）、牵拉性及渗出性（又称 继发性）三类。 视网膜脱离 病因与发病机制 1.裂孔性网脱，由于视网膜变性玻璃 体牵拉致视网膜神经上皮层发生裂孔。 液化的玻璃体由此孔进入，视网膜神经 和色素上皮之间积存，导致网脱。 2.非裂孔性网脱，是由于脉络膜渗出 所致浆液性视网膜脱离。 3.牵引性网脱，是因增生性玻璃体视 网膜病变的增生条带牵拉而引起的。 视网膜脱离 Retinal Detachment RD 视网膜脱离 RD n视网膜色素上皮和神经感觉层间积聚液体 而发生分离 n分型： 孔源性RD 牵拉性RD 渗出性RD 眼底照片（photo of fundus ） Normal RD 牵拉性视网膜脱离 traction retinal detachment n增殖膜或机化组织收缩牵拉引起 nPDR、CRVO、Eales 可继发裂 孔 渗出性视网膜脱离 (exudative retinal detachment) n全身病、眼局部循环障碍、眼内炎症、 肿瘤等引起 n特征： &网脱随体位改变 &脱离网膜表面光 滑，无牵拉皱褶 &无网膜裂孔 &有原发病 孔源性视网膜脱离（RRD） Rhegmatogenous Retinal Detachment n裂孔形成，液化的玻璃体进入视网 膜下引起网脱 n多见于老年人、高度近 视、眼外伤、家族史 护理评估 （一）健康史 （二）辅助检查 （三）心理-社会状况 （四）症状与体征 1 初发时有“飞蚊症”或眼前闪光感和黑影飘动 2 视力减退 3 视野缺损 4 多有眼压偏低 5 眼底改变 临床表现 Clinical Findings n 主诉 n先兆：飞蚊症、闪光感 nRD区相对应的视野缺损 n视力明显下降、视物变形 临床表现 Clinical Findings n眼底检查：充分散瞳 n视网膜灰白色波浪状隆起 n查到红色裂孔 、多位于颞上象限 n眼压 ：与脱离范围及时间有关 、大多低， 伴脉脱更低 n裂隙灯：玻璃体后脱离及液化、烟尘样棕 色颗粒 治疗要点 原则是手术封闭裂孔 1 常用闭合裂孔的手术方式为激光光凝、途巩膜光 凝、电凝或冷凝 2 再在裂孔对应的巩膜处作顶压术、巩膜环扎术 3 复杂的网脱选择玻璃气体或硅油充添术 治 疗 Treatment n 孔源性：手术封闭裂孔及视网膜复位 n牵拉性：观察、累及黄斑视力下降可采 用玻璃体视网膜手术 n渗出性：寻找病因针原发病治疗 封闭裂 孔 n冷凝： 液氮、巩膜外手术中广泛应用 n光凝：分为眼内和眼外透巩膜光凝 术中用材料及器械 巩膜外扣带术 Episcleral Buckling 环扎术 Encircling 玻璃体切割术 Vitrectomy 孔源性视网膜脱离预后 n90%可治愈，功能取决于脱离时间长短 n10%可发生增殖性改变，行玻璃体手术 n复发率高，双眼定期随访 护理诊断 护理目标 1 感知紊乱 2 焦虑 3 知识缺乏 1 视力不再下降 2 焦虑心理减轻 3 获取本病的预防和护理知识 护理措施 （一）术前护理 1、眼部术前护理常规 2、心理护理 3、术眼