糖尿病视网膜病变_递法明幻灯医生版课件

早期治疗糖尿病眼底病变非常必要,但没有得到 足够的重视，因为大家认为除了控制血糖外没 有什么其他公认的好办法 准确定位于糖尿病眼底病变的药物非常少，疗 效也不确切 大量的糖尿病眼底病变已到了晚期（增殖期） 治疗效果较差 糖尿病视网膜病变的临床实践 中常见的问题 糖尿病眼底病变的治疗迫切需 要得到的帮助 重视早期治疗，在病程 能控制的阶段实现良好 的控制 机理和临床实践上定位 准确的口服药物，改善 、至少是延缓疾病进程 ，保证病人的生活质量 质量可靠，不良反应轻 微，医学经济学合理 了解糖尿病视网膜病变 定义 流行病学 发病原因及病理改 变 临床表现及临床分 级 治疗方案 什么是糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy- DR）是一种主要的致盲眼病，也是糖尿病 患者最常见的眼部并发症之一。DR通过导 致黄斑水肿、视网膜新生血管、视网膜剥 离、玻璃体出血及黄斑变性等病变，成为 视力下降和致盲的主要原因 极高的发病率1 2 经20年病程后，所有的1型糖尿病和超过60%的2型糖尿病 病人会患此病 北京协和医院对662例糖尿病患者进行眼部检查：糖尿病 视网膜病变的患病率为51.3%；增殖性糖尿病视网膜病变 占6.19% 糖尿病眼底病变是20-74岁成人最常见的致盲原因，糖尿 病患者的失明发生率是非糖尿病的25倍 多数糖尿病患者有时视力正常却已发生眼底并发症。在 体检中查眼底而发现糖尿病眼底视网膜病变诊断出糖尿 病的患者高达21% 1 Amercian Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998: Diabetic Retinopathy Diabetes Care Vol. 21 suppl 1 1998 2 史轶蘩等 协和内分泌和代谢学 科学出版社 1999年8月：1343 发病原因1 机理尚未完全阐明。一般认为本病是 由于视网膜血管，尤其是微血管系统 的损伤，导致视网膜一系列的病理改 变 1 史轶蘩等 协和内分泌和代谢学 科学出版社 1999年8月：1343-4 发病原因 糖代谢机制紊乱 血液动力学的改变 血液粘稠度的改变 生长激素分泌异常 与“血管增殖因子”有关 SOD（超氧化物歧化酶）活性下降 微量元素的改变 血栓素的水平 病理改变 糖尿病视网膜病变主要是视网膜微血管的损害 引起视网膜一系列的病理改变 其基本病理过程表现为：微动脉瘤形成（毛细 血管壁外膨）；视网膜毛细血管和小动脉闭锁 ；新生血管和纤维组织增生；玻璃体内纤维血 管组织收缩所致视网膜脱离 临床表现 微血管瘤 出血 渗出物 l硬性渗出 l软性渗出 静脉纡曲扩张 新生血管 视网膜水肿 视乳头的改变 l视乳头水肿 l缺血性视乳头病变或 糖尿病性视神经病变 黄斑部病变 增殖性视网膜病变 临床分级 1985年标准，史轶蘩等 协和内分泌和代谢学 科学出版社 1999年8月：1344 同上，并发视网膜脱离III型 眼底有新生血管和纤维增殖II殖 眼底有新生血管并有玻璃体出血I增 有白色“软性渗出”并有出血斑III型 有黄白色“硬性渗出”并有出血斑II纯 有微动脉瘤并有小出血点I单 视网膜病变别期 治疗方案 控制糖尿病：长期糖尿病患者血糖控制好坏对糖尿病 视网膜病变有影响。糖尿病控制良好者，视网膜病变 发生率低，即使发生病变也轻 改善视网膜微循环，防止血栓形成：服用直接作用于 视网膜微血管药物，增强毛细血管抗性，改善视网膜 微循环，防止异常血液凝固，延缓及改善糖尿病视网 膜病变进程 其他辅助药物 激光治疗：晚期 玻璃体切割术 最新观念 早期治疗糖尿病血管并发症非常重要和必要 UKPDS （英国糖尿病前瞻性研究） 糖尿病的治疗已不仅仅只是血糖的控制，医生和患者共 同追求的是多种危险因素的控制 王恒（北京协和医 院内分泌科教授） 眼科医生应和内分泌医生联合起来，尽早（单纯型早期 ）治疗糖尿病眼底病变 王光路（北京同仁医院眼科 教授） 凡能使糖尿病眼底病变趋于稳定或延缓其发展并无副作 用的药物应视为有效药物 递法明 天然药物，最好的 毛细血管保护剂 递法明 产品简介 成份组成 药代和药理 适应证 临床疗效 安全性 与其它药物的比较 其他应用 成份组成 有效成分 欧洲越桔花青苷（anthocyanosides） （黄酮类） 0.1g -胡萝卜素 0.005g 药代动力学1 递法明 不会被胃消化而在肠内吸收。从分布 特点来看，摄入1小时后，皮肤及肾脏组织内 浓度最高，而肝内较低。此分布对纠治微循环 障碍是有利的 递法明 在体内被清除速率要比皮肤等组织快 得多，因而长时间、高浓度的组织分布有利于 药物对微循环及淋巴系统的灌注作用，对微血 管特别是对视网膜的微血管有好处 可通过血脑屏障血脑屏障(BBB)(BBB)，经胆汁和尿液排泄 1 A Robert et al. Front . Matrix Biol pp.336-349 (Karger. Basel 1979) 药理作用1 2 维护毛细血管的正常通透性 利用血脑屏障实验模型，发现实验大鼠在使用递法明 后能预防胶原酶对毛细血管通透性的破坏。用药组大 鼠抗胶原酶能力远比对照组强 抑制醛糖还原酶 醛糖还原酶是第二个糖代谢通路的催化剂，可由血糖 过高而激活。递法明 对醛糖还原酶有抑制作用，还 可减少山梨糖醇与果糖的产生，改善细胞外渗透压增 高与水肿。递法明 也能减少视网膜渗出物的形成 1 Robert A et al. Action of anthocyanosides on the permeability of the BBB. Front. Matrix Biol., 1979 Vol 7:336-349 2 Niebes P et al. Effect of drugs on collagen fibrillation and degradation in vitro. Eur. J. of Rhum. and Infl. 1979,2(2):226-9 作用机理 对毛细血管的作用 抑制胶原酶对胶原的降解作用 稳定基底膜的胶原纤维网 使毛细血管通透性恢复正常 增强毛细血管的抗性 消除自由基，对抗过氧化1 大量实验研究证明欧洲越橘的清除自由基的能力明显优于传 统抗氧化剂，此外递法明 中的-胡萝卜素也是具有抗氧化能 力的维生素 1 Hertog M et al. Dietary anti-oxidant flavonoids and risk of coronary heart diseases. The Lancet;1993,342:1007-1011 适应证 微循环障碍 -糖尿病及高血压引起的视网膜病变 -毛细血管脆性增加 -下肢静脉灌注不足 暗适应障碍 -夜视觉减退 -眼疲劳 临床应用(1) （Boniface,1997) 共367名DR患者接受 常规糖尿病治疗 266例用递法明 101例未用例用递法 明 观察时间：12个月 复查（荧光血管造影 ）：第0、3、6、9、 12个月 临床应用(2) (Perossini: Ann.Ottalmol.113,1173,1987) 35名DR患者 17例用递法明 18例不用递法明 1个 月，后改用递法明 观察时间：2个月 复查（荧光血管造影 ）：第0、1、2个月 临床应用(3) (Boniface: 1985) 53例DR患者例用递 法明 8-33个月 53例接受镜检 33例有动脉瘤 11例接受荧光血管造 影检查 临床应用(4) (Scharrer: Klin.Mbl.Augenheilk.178,1981,386-389) 31名患者用递法明治疗1个月 l20名患糖尿病视网膜病变 l5名患高血压视网膜病变 l4人患视网膜病变伴视网膜出血 l2人因使用抗凝剂而出现视网膜出血 20名糖尿病视网膜病变治疗结果 5名高血压视网膜病变治疗结果 4人患视网膜病变伴视网膜出 血的治疗结果 2人因使用抗凝剂而出现视网 膜出血的治疗结果 临床应用（5） 1997年同仁医院与北京医科大学第三附院眼科对递法 明治疗糖尿病视网膜病变进行了50例（98只眼）临床 观察（服药3-6个月，跟踪观察3-11个月）：无不良反 应 眼底改变 视力 安全性 天然成分，安全保障 极少发生不良反应，有些病人可能会有 胃肠道不适症状 尚未有其他不良反应报告 与羟苯磺酸钙比较 内容递递法明 羟羟苯磺酸钙钙意义义 成分天然植物提取物 化学合成安全性 药药理 作用 毛细细血管壁：增 强抗性 血小板：血液动动 力学改变变 疗疗效及安全 性 临临床 疗疗效 肯定性报报道怀怀疑性报报道疗疗效的权权威 性 不良 反应应 很少较较多安全性和顺顺 应应性 用法20天/月30天/月经济经济 性 羟苯磺酸钙的临床怀疑性报道 2个总计90例（54例和36例）1年独立双 盲对照试验，证明羟苯磺酸钙对非增生性 糖尿病视网膜病变没有疗效1 3年随访经1年羟苯磺酸钙治疗的糖尿病视 网膜病变者，未发现对眼底出血有治疗效 果2 1 Robert L et al The effect of Calcium Dobesilate on nonproliferative diabetic retinopathy: A Controlled Study. A.A.O.O Vol.85, 1978: 594-606 2 Francois, J. et al Ann. dOculist. No.6 1977:515-516 银杏提取物 成分：双黄酮，与递法明 不同 药理作用：扩张血管，降血脂，解除平 滑肌痉挛，松弛支气管 临床应用：高血压，冠心病，