角膜炎课件

1 角 膜 炎 2 角 膜 透 明 3 角 膜 病 变 l 常见症状：眼痛、畏光、流泪、 分泌物、视力下降、眼睑痉挛等 4 常见体征 l 角膜浸润 病变的性质、部位、形态、大小、边界、分泌物 以及是否伴有卫星病灶或伪足等 l 角膜溃疡 l角膜云翳 5 l角膜斑翳l角膜白斑 6 l角膜水肿 l角膜新生血管 l角膜虹膜粘连 l角膜后Kp 7 l前房积脓、房水混浊 CASE 1 患者，女，65岁，农民，因“右眼红痛，伴视力 下降3天”就诊。 患者3天前在回家路上一阵大风迎面吹来，自觉 有东西吹入右眼，自己用手擦过后，当时觉轻微眼痛 ，视力稍矇，回家滴过氯霉素眼药水，仍有异物感， 次晨红痛加剧，看不清东西，分泌物多略带黄绿色。 既往史无特殊。否认药物过敏史。 VOD：FC/20cm, VOS: 1.2 眼压： OD: Tn OS(NCT): 15mmHg 查体 9 结膜混合性充血 水肿 角膜颞下方可见一56mm白色溃 疡病灶，上皮缺损，边界不清 前房积脓约2mm 略呈黄绿色 角膜上方可见灰白色 混浊浸润灶 OD 鼻侧3个白 色小溃疡灶 裂 隙 灯 检 查 角膜轻度 水肿 病例特点 发病诱因：角膜异物、角膜擦伤 角膜伤后12天发病，起病急，刺激症状重 眼部体征：结膜混合充血，角膜浸润和溃疡灶， 前房积脓 角膜化脓灶发展迅猛，数天内波及全角膜、甚至 角膜穿孔 初 步 诊 断？ 感染性角膜炎 真菌？细菌？病毒？棘阿米巴？其它 感染性 角膜炎 非感染性 角膜炎 OR 13 细菌性病毒性真菌性 起病急骤慢，反复缓慢 诱因外伤，异物， 戴接触镜史 感冒，抵抗力差植物性外伤 症状特点疼痛，睑痉挛 ，充血水肿剧 烈 中等刺激，可睁眼睁眼自如，病灶重 溃疡性态圆形，表面污 秽，边缘模糊 树枝或地图状 基质浸润水肿 不规则，表面粗糙 ，牙膏状，边缘略 清 前房积脓多为黄绿色稀，少，灰白色粘稠， 中间高两边低 病原体检查刮片见细菌分离可检测病毒刮片可见菌丝 病原体检查刮片可见细菌分离可检测病毒刮片可见真菌 进一步诊断 革兰氏阳性菌？ 细菌性角膜溃疡 OD 革兰氏阴性菌？ 革兰氏阳性球菌(葡萄球菌) 革兰氏阴性细菌(绿脓杆菌) 危险因素 已受损角膜(大泡性角膜病 变,单疱病毒性角膜炎) 角膜异物剔除术,戴接触镜 引起感染 发病速度急骤迅猛 病灶特点 圆形或椭圆形局灶性脓肿, 伴边界明显的基质浸润 迅速扩展的浸润和粘液性 坏死，分泌物及浸润灶略 带黄绿色 前房积脓常有严重 角膜穿孔可有常有 革兰氏阳性菌所致角膜溃疡角膜中央偏下圆形局 限性溃疡病灶,大小 3*3mm，边界清楚， 周围基质浸润 球结膜混合充血, 水肿 前房积脓 革兰氏阴性菌所致角膜溃疡迅速发展的角膜 液化性坏死，边 界不清 大量前房积脓 大量脓性分泌物 进一步诊断 革兰氏阴性菌角膜溃疡 OD 进一步检查 角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏 真菌培养与药敏 微生物检查结果 微生物检查结果绿脓杆菌 最终诊断 绿脓杆菌性绿脓杆菌性角膜角膜炎炎 OD OD 治疗 1）药物抗菌治疗 初期广谱抗生素滴眼液频点眼（最有效途径） 氨基糖苷类+喹喏酮类（妥布+氧氟/环丙沙星） 根据药物敏感试验选择敏感药物 滴眼液、眼膏、结膜下注射、全身给药 2）并发症治疗 （局部使用胶原酶抑制剂） 3）手术治疗 敏感抗生素控制感染无效，濒于穿孔或已穿孔， 行治疗性穿透性角膜移植；化脓性眼内炎手术治疗 CASE 2 患者, 男, 25岁，因“右眼反复红、痛5年，加重4 天”就诊。 患者于5年前始在感冒后反复出现右眼红、痛，伴 视力下降；4天前患感冒后, 自觉右眼眼红, 痛, 流泪。 用过“氧氟沙星滴眼液”,自觉症状无好转, 遂来我院 就诊。每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史。 VOD：0.7 VOS：1.0 眼压 ： TOD 16mmHg TOS 14mmHg 查体 25 裂 隙 灯 检 查 OD 结膜睫状充血 荧光素染色后角膜中央见树枝状溃疡， 边缘呈羽毛状，末端膨大，周围见散在 斑片状云翳 初 步 诊 断？ 病毒性角膜溃疡 OD 诊断依据： 1. 感冒后发病，反复发作病史 2. 刺激症状较轻 3. 溃疡特征：树枝状溃疡，可新老病灶 并存，溃疡面较洁净，无脓性分泌物 进一步检查 组化染色：病毒抗原 技术：病毒 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 OD OD 最 终 诊 断 28 治疗 1）抗病毒药物治疗：局部或全身使用 阿昔洛韦、更昔洛韦 环胞苷、干扰素 2）辅助治疗： 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须联 合抗病毒 树枝状或地图状角膜炎禁用激素 3）手术治疗：角膜移植 单纯疱疹病毒性角膜炎 (HSK) 原发单纯疱疹病毒（HSV）感染病史 易复发，免疫力降低，感冒发热 长期应用皮质类固醇、免疫抑制剂 根据HSV损伤部位分为：上皮型、基质型和内皮型 上皮型 上皮缺损，荧光素染色阳性 斑点状、线状、树枝状、地图状 病灶区角膜知觉减退 基质型(免疫性) v盘状角膜炎 v角膜中央基质浸润水肿 v可伴角膜后沉积物（KP） v反复发作可致新生血管形成、角膜瘢痕变薄或 脂质沉积 基质型(坏死性) v角膜组织自溶坏死 v角膜基质瘢痕及炎性浸润，新生血管长入， 角膜上皮下有类脂质样物质沉着 v角膜进行性变薄、穿孔 内皮型 盘状、弥漫状 基质水肿、失去透明性呈毛玻 璃样外观 内皮面可伴KP 可伴有虹膜炎 严重者可导致角膜内皮失代偿 患者，男，45岁，果农，因“左眼视力逐渐下 降10余天”就诊。 患者十余天前采收水果时被树枝划伤左眼，头2 天有些眼痛及流泪，过后自觉已愈，但约过十天后 左眼再次出现红痛，视力逐渐下降，当地医生诊断 为“角膜炎”，经长期用庆大霉素、疱疹净等多种 抗菌素眼药水滴眼，已治疗个多月无效，故来诊。 既往史无特殊。否认药物过敏史。 CASE 3 VOD：1.2, VOS: HM/30cm 眼压： OD(NCT): 12mmHg OS: Tn 查体 36 37 裂 隙 灯 下 结膜混合充血 水肿 OS免疫环 前房积脓2mm 角膜中央偏下方有65mm灰白色致 密的斑块状隆起病灶，表面欠光泽 如牙膏状，周边云翳，余角膜水肿 需要做什么检查 诊断及诊断依据 拟行治疗方案 CASE 3 角膜刮片,涂片 细菌培养+药敏实验 真菌培养+药敏实验 共焦显微镜 进一步检查 镜检见真菌菌丝镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝 CASE 3 最终诊断 真菌性真菌性角膜溃疡角膜溃疡 OSOS 植物性眼外伤史（树枝） 起病较缓（10天），刺激症状轻 体征：左眼视力HM/30cm ，结膜混合充 血，角膜中央偏下方有65mm灰白色致密的 斑块状隆起病灶，表面欠光泽如牙膏状，前 房积脓2mm，呈粘稠状。 抗菌素治疗无效。 诊断依据 42 病原学检查：在抗真菌治疗前 药物治疗: 局部抗真菌滴眼液频繁点眼，全身 口服或静脉滴注抗真菌药物。 两性霉素B,那他霉素,氟康唑, 氟胞嘧啶（常联 合应用抗细菌药） 并发虹睫炎:散瞳 手术治疗:清创术,结膜瓣遮盖,角膜移植 隔离治疗 禁用糖皮质激素 治疗方案 44 细菌性病毒性真菌性 起病急骤慢，反复缓慢 诱因外伤，异物， 戴接触镜史 感冒，抵抗力差植物性外伤 症状特点疼痛，睑痉挛 ，充血水肿剧 烈 中等