课件经导管动脉内灌注术

经导管动脉内灌注术 Transcatheter Intraarterial Infusion, TAI 施 海 彬 始于始于19211921年：年：BeichroderBeichroder试行将药物直接注入动脉来试行将药物直接注入动脉来 治疗产妇的脓毒血症治疗产妇的脓毒血症 5050年代：年代：BiermanBierman和和KloppKlopp等用于恶性肿瘤的治疗等用于恶性肿瘤的治疗 19531953年年：SeldingerSeldinger首创经皮股动脉穿刺插管方法首创经皮股动脉穿刺插管方法 历史回顾历史回顾 6060年代：年代：BaumBaum与与NusbaumNusbaum经导管灌注血管加压素经导管灌注血管加压素 治疗消化道出血，治疗消化道出血，BrittBritt和和BeleyBeley等使用血管扩张剂等使用血管扩张剂 动脉内灌注治疗肠道与四肢缺血性病变动脉内灌注治疗肠道与四肢缺血性病变 7070年代：随着导管的改进和插管技术的提高，兴年代：随着导管的改进和插管技术的提高，兴 起了经皮插管动脉内灌注化疗药物治疗肝、骨和肺起了经皮插管动脉内灌注化疗药物治疗肝、骨和肺 等部位的恶性肿瘤和灌注溶栓药物治疗动脉血栓闭等部位的恶性肿瘤和灌注溶栓药物治疗动脉血栓闭 塞性病变，从而使动脉内药物灌注术的临床应用日塞性病变，从而使动脉内药物灌注术的临床应用日 趋广泛成熟，成为介入放射学的一个重要范畴趋广泛成熟，成为介入放射学的一个重要范畴 历史回顾历史回顾 药物的疗效药物的疗效 药理作用药理作用 病变对药物的敏感性病变对药物的敏感性 局部药物浓度局部药物浓度 具有一定浓度的药物与病变的接触时间具有一定浓度的药物与病变的接触时间 基本原理基本原理 静脉给药静脉给药 血流循环血流循环 药物被血液大量稀释药物被血液大量稀释 并有相当数量与血浆蛋白结合并有相当数量与血浆蛋白结合 靶器官的药物浓度下降靶器官的药物浓度下降 副作用随着外周血药浓度的升高而增加副作用随着外周血药浓度的升高而增加 基本原理基本原理 动脉给药动脉给药 动脉内插管直接至靶动脉动脉内插管直接至靶动脉 以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注以等量或少于静脉给药的药物剂量进行动脉内灌注 能使靶器官药物浓度提高，延长药物与病变的接触能使靶器官药物浓度提高，延长药物与病变的接触 时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提时间，而外周血药浓度并不明显增加，从而达到提 高疗效和减少副作用的目的高疗效和减少副作用的目的 基本原理基本原理 靶器官药物分布量靶器官药物分布量 药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要药物经静脉注入后早期药物在各器官的分布量主要 取决于其血流量，器官血流量大，则药物自血浆向取决于其血流量，器官血流量大，则药物自血浆向 血管外间质分布快，即在局部药物分布量就多血管外间质分布快，即在局部药物分布量就多 经供血动脉直接给药，药物首先进入靶器官，使靶经供血动脉直接给药，药物首先进入靶器官，使靶 器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药 物分布量最大之处物分布量最大之处 基本原理基本原理 首过效应首过效应 指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象指药物第一次循环通过靶器官后被代谢和摄取的现象 大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝的大多数药物在肝脏进行代谢，首过效应在肝的IAIA时表现十分时表现十分 明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接明显，即药物可几乎完全被肝脏摄取和代谢，而肝以外器官接 受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身受的药量大大减少，可明显地提高肝脏病变的疗效，减轻全身 毒性反应毒性反应 药物直接经靶血管注入，到达靶器官时的药物与血浆蛋白结合药物直接经靶血管注入，到达靶器官时的药物与血浆蛋白结合 率较静脉给药时要低得多，从而使具有生物活性的游离药物量率较静脉给药时要低得多，从而使具有生物活性的游离药物量 大大增加大大增加 基本原理基本原理 常规器械：穿刺针、导丝、导管常规器械：穿刺针、导丝、导管 微导管：同轴微导管：同轴 灌注导管：多侧孔灌注导管：多侧孔 器器 械械 导管结构 微导管 特殊器械 埋入式药盒埋入式药盒 注射泵注射泵 动脉途径静脉方案 插管插管 造影造影 选择性插管选择性插管 灌注灌注 方方 法法 一次性冲击法一次性冲击法 较短时间内将大剂量药物注入靶动脉较短时间内将大剂量药物注入靶动脉 适用于恶性肿瘤的化疗、溶栓治疗适用于恶性肿瘤的化疗、溶栓治疗 优点为操作迅速、简单、并发症少而易护理优点为操作迅速、简单、并发症少而易护理 接触时间较短，不能重复给药，疗效可受影响接触时间较短，不能重复给药，疗效可受影响 方方 法法 长期药物灌注法长期药物灌注法 将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周将导管长时间留置在靶动脉内进行持续性或周 期性药物灌注期性药物灌注 可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高可延长病变区的有效药物浓度持续时间，提高 治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道治疗效果，适用于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道 出血、急性胰腺炎和溶栓治疗出血、急性胰腺炎和溶栓治疗 方方 法法 普通导管留置法普通导管留置法 常规插管定位后将导管固定，再实施灌注治疗常规插管定位后将导管固定，再实施灌注治疗 每次灌注结束后需将肝素水或生理盐水注入导每次灌注结束后需将肝素水或生理盐水注入导 管，并关闭导管，以防血液倒流或导管阻塞管，并关闭导管，以防血液倒流或导管阻塞 主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注主要用于溶栓、急性胰腺炎灌注 方方 法法 经皮导管药盒系统植入术经皮导管药盒系统植入术 经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动经锁骨下动脉或股动脉穿刺将普通导管超选择性插入靶动 脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管脉后，通过交换导丝撤出导管，沿导丝送入留置导管 在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮在上胸部、下腹部或股内侧局部后，作一相应切口深达皮 下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道，下组织后将药盒植入，在穿刺点至药盒处作一皮下隧道， 将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤将留置管与药盒连接，最后固定药盒并缝合皮肤 此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间此系统可长期留置，通过局部皮肤穿刺入药盒可持续或间 断注射物断注射物 创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗创伤小且操作简单，适用于恶性肿瘤的长期化疗 方方 法法 经导管药物灌注术-器械与方法 器械 全植入式导管药盒系统安放 药物灌注结合栓塞治疗药物灌注结合栓塞治疗 化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球化疗性栓塞术：带化疗药物的微囊或微球 已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或已泛指化疗灌注时与各种栓塞剂同时应用或 先后注入先后注入 主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤主要用于肝癌、肺癌、胃癌、盆腔恶性肿瘤 血流重分布：更多地用于栓塞术血流重分布：更多地用于栓塞术 方方 法法 化疗药物化疗药物 CCNSACCNSA：对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依对癌细胞的杀伤作用较强烈，为剂量依 存性药物，宜一次性冲击存性药物，宜一次性冲击IAIA，短时间内大剂量药物短时间内大剂量药物 局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、局部灌注能显著提高疗效，主要有烷化剂、铂类、 抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素 CCSACCSA：对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为对癌细胞的杀伤作用相对较弱且缓慢，为 时间依存性药物，适宜于持续性时间依存性药物，适宜于持续性IAIA，常用者有氟脲常用者有氟脲 嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物嘧啶、长春新碱、氨甲喋啶与亚硝脲类等药物 常用药物常用药物 化疗药物化疗药物 几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤几种化疗药物联合使用，可提高疗效和降低肿瘤 的耐药性的耐药性 在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药在联合用药时应以癌细胞的增殖动力学、抗癌药 作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来作用机理、药物抗癌谱和药物的毒性四个方面来 考虑选择考虑选择 通常采用通常采用2 24 4种药物同时给药或交替使用。联合种药物同时给药或交替使用。联合 用药时应较单独用药时的剂量减少用药时应较单独用药时的剂量减少1/31/31/2 1/2 常用药物常用药物 阿霉素（阿霉素（AdriamycinAdriamycin, ADR, ADR） 为蒽环类抗肿瘤抗生素，对为蒽环类抗肿瘤抗生素，对G G 1 1 和和S S期细胞最为敏感，对期细胞最为敏感，对 G G2 2 期也有抑制作用期也有抑制作用 由肝脏代谢，主要由胆道排泄由肝脏代谢，主要由胆道排泄 可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易可较好地溶于注射用水和非离子型造影剂内，与碘油易 成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗成混悬剂与乳剂，特别适用于化疗性栓塞治疗 抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性抗瘤谱广，抗癌活性高，一次性IAIA剂量为剂量为20208080mgmg 不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应、心脏毒性、脱发等 表阿霉素与吡柔比星表阿霉素与吡柔比星 常用药物常用药物 丝裂霉素（丝裂霉素（MitomycinMitomycin-C, MMC-C, MMC） 是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素是从链球菌中提取的抗肿瘤抗生素 对细胞周期的对细胞周期的G G 1 1 晚期和晚期和S S期最敏感期最敏感 注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低注射后由于在肝内代谢，血浆浓度迅速降低 对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤有对各种实体瘤有效，特别是对消化道恶性肿瘤有 较好的疗效较好的疗效 主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，主要毒性为骨髓抑制和消化道反应，IAIA后可造后可造 成靶动脉狭窄或闭塞成靶动脉狭窄或闭塞 常用药物常用药物 顺氨氯铂（顺氨氯铂（CisplatinCisplatin, CDDP, CDDP或或DDPDDP）顺铂顺铂 是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物是金属铂的氯胺铬合物，为目前常用的铂类铬合药物 对对G G 1 1 最敏感最敏感 主要通过肾脏排出主要通过肾脏排出 抗癌谱较广，适用于多种实体瘤抗癌谱较广，适用于多种实体瘤 常与其它药物联用，常与其它药物联用，IAIA剂量为剂量为2020100100mgmg，碘油混悬剂碘油混悬剂 主要毒性包括主要毒性包括肾功能损害肾功能损害、骨髓抑制等。肾功能损害与、骨髓抑制等。肾功能损害与 剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对剂量有关，呈累积性，同时静注硫代硫酸钠可减轻其对 肾脏的毒性，水化亦有用肾脏的毒性，水化亦有用 卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物卡铂：为第二代铂类抗肿瘤药物 常用药物常用药物 氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（FluoroucacilFluoroucacil,5-Fu,5-Fu） 为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的为抗代谢类抗肿瘤药物，是目前抗癌药物中使用最广的 一种，也是联合用药的主要药物之一一种，也是联合用药的主要药物之一 为为S S期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用，期特异性药物，但对增殖细胞各期均有杀伤作用， 静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定静脉灌注或动脉灌注血浓度较稳定 抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤，抗瘤谱较广，适用于消化道、盆腔及头颈部恶性肿瘤， 常与丝裂霉素、阿霉素等合用常与丝裂霉素、阿霉素等合用 药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细药物毒性出现较晚，主要为食欲减退、恶心呕吐与白细 胞减少，常在首次给药后胞减少，常在首次给药后9 91414天最为严重，长期动脉灌天最为严重，长期动脉灌 注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞注可引起靶动脉狭窄甚至闭塞 常用药物常用药物 氨甲喋啶（氨甲喋啶（MethotrexateMethotrexate,MTX,MTX） 是抗叶酸制剂，为是抗叶酸制剂，为S S期特异性药物期特异性药物 静脉注入时约有静脉注入时约有505070%70%与血浆蛋白结合，大部与血浆蛋白结合，大部 分由肾脏排出分由肾脏排出 对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治对绒毛膜上皮癌疗效显著，对骨肉瘤与脑肿瘤治 疗有效，疗有效， 主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害主要不良反应有：骨髓抑制明显、肝肾功能损害 与脱发与脱发 常用药物常用药物 溶栓药物溶栓药物 血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解血栓溶解主要是血栓内纤维蛋白的溶解 纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原激活剂的激活下转纤维蛋白溶解酶原在纤溶酶原激活剂的激活下转 变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原变为纤溶酶，后者能降解纤维蛋白和纤维蛋白原 ，溶解血栓，溶解血栓 纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋纤溶酶原激活剂是对纤溶酶原有特异性的活性蛋 白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激白酶，包括链激酶、尿激酶与组织型纤溶酶原激 活剂（活剂（t-PAt-PA）等等 常用药物常用药物 溶栓药物溶栓药物 血浆活化素原 链激酶 尿激酶 t-PA 纤维蛋白（原） 血浆活化素 纤溶酶原 纤溶酶 FDP (纤维蛋白降解产物) 常用药物常用药物 溶栓药物溶栓药物 链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中链激酶：不直接激活纤溶酶原，而是通过激活血浆中 的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成的活化素原为活化素，后者进一步激活纤溶酶原变成 纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓纤溶酶，从而分解形成血凝块的纤维蛋白，产生溶栓 作用。其半衰期为作用。其半衰期为16161818分钟，存在过敏反应分钟，存在过敏反应 尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其尿激酶：直接激活纤溶酶原，使之转变成纤溶酶。其 半衰期为半衰期为1414分钟，几乎无过敏性分钟，几乎无过敏性 链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出链激酶和尿激酶均为非选择性纤溶酶原激活剂，有出 血并发症的可能血并发症的可能 常用药物常用药物 溶栓药物溶栓药物 组织型纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂：组织型纤溶酶原激活剂（ Tissue Tissue plasminogerplasminoger activator, activator, t-PAt-PA），属第二代溶栓药，属第二代溶栓药 物。物。t-PAt-PA有选择性地与血栓表面纤维蛋白结合的能力有选择性地与血栓表面纤维蛋白结合的能力 ，结合后复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部，结合后复合物对纤溶酶原有很高的亲和力，在局部 有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶。若有效地使纤溶酶原转化为纤溶酶。若t-PAt-PA用量适当，用量适当， 则血浆中的纤溶酶抑制剂不会被耗竭，不致产生全身则血浆中的纤溶酶抑制剂不会被耗竭，不致产生全身 纤溶状态纤溶状态 常用药物常用药物 血管扩张药物血管扩张药物 罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑罂粟碱：为一种生物碱鸦片，属非特异性平滑 肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的肌松驰剂，能解除内源性或外源性物质引起的 平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血平滑肌痉挛。发生作用时间慢，主要用于脑血 管痉挛和非闭塞性小肠缺血管痉挛和非闭塞性小肠缺血 妥拉苏林：为妥拉苏林：为 受体阻滞药，直接作用于平滑受体阻滞药，直接作用于平滑 肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用肌引起短时、强度中等的小动脉扩张，最常用 于缓和诱导性痉挛于缓和诱导性痉挛 适应证适应证 恶性肿瘤恶性肿瘤 血栓形成血栓形成 动脉痉挛动脉痉挛 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 消化道出血消化道出血 临床应用临床应用 恶性肿瘤恶性肿瘤 支气管肺癌支气管肺癌 膀胱癌膀胱癌 胰腺癌胰腺癌 与栓塞的结合与栓塞的结合 支气管肺癌支气管肺癌 基本治疗方法是手术、放疗和化疗基本治疗方法是手术、放疗和化疗 适合外科治疗者应尽早手术，有望治愈适合外科治疗者应尽早手术，有望治愈 临床发现的病例约有临床发现的病例约有2/32/3失去手术根治机会失去手术根治机会 放射治疗和全身化疗已取得一定经验，并有较好疗效放射治疗和全身化疗已取得一定经验，并有较好疗效 存在问题主要为毒副反应大，或疗效不显著存在问题主要为毒副反应大，或疗效不显著 支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，有一定效果，副支气管动脉灌注抗癌药物治疗肺癌，有一定效果，副 作用小作用小 综合治疗综合治疗 支气管肺癌支气管肺癌 适应证适应证 晚期不能手术的肺癌晚期不能手术的肺癌 肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿肺癌虽能手术切除，但有手术禁忌证或不愿 手术者手术者 肺癌手术切除前的局部化疗肺癌手术切除前的局部化疗 手术切除后胸内复发或转移者手术切除后胸内复发或转移者 手术切除后预防性局部化疗手术切除后预防性局部化疗 支气管肺癌支气管肺癌 禁忌证禁忌证 恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者 有高热、感染迹象及白细胞计数低于有高热、感染迹象及白细胞计数低于3 3 1010 9 9 / /L L者者 发生严重脑及全身转移者发生严重脑及全身转移者 严重出血倾向者严重出血倾向者 支气管肺癌支气管肺癌 方法方法 插管技术：插管技术：T T5-6 5-6水平，寻找支气管动脉开口，插右支 水平，寻找支气管动脉开口，插右支 气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前气管动脉自右后壁至右前壁，插左支气管动脉自左前 壁